LISTE DES TABLEAUX
3. Appareil vésico-sphinctérien et plancher pelvien (11,12) :
Les structures de soutien des viscères pelviens comprennent le plancher pelvien proprement dit avec le muscle élévateur de l’anus et ses deux faisceaux pubo et ilio-coccygien et le muscle coccygien solidaire du ligament sacro-épineux.
Le périnée inclue les structures musculo-aponévrotiques sous-jacentes au muscle élévateur de l’anus : antérieur avec le sphincter strié de l’urètre et les muscles ischio- et bulbocaverneux, postérieur avec les fosses ischio-anales.
Les fascias pelviens doublent ces muscles : fascia pelvien et ses renforcements par les ligaments utérosacrés et cardinaux, en outre, les arcs tendineux du fascia pelvien (ATFP) et du muscle élévateur de l’anus (ATLA).
La statique pelvienne repose sur l’action conjuguée de toutes ces structures qui assurent un support antérieur (le « hamac » périnéal), moyen (les ligaments cardinaux et utérosacrés) et postérieur (fascia recto-vaginal et centre tendineux du périnée).
L’orientation des viscères pelviens contribue à la statique pelvienne avec les angulations des réservoirs pelviens urinaire, génital, digestif avec leur conduit d’évacuation.
a- Le plancher pelvien(13,14,3,4) :
Le plancher pelvien est défini comme l’ensemble des structures anatomiques musculo-aponévrotiques qui ferment vers le bas (caudalement) le petit bassin. C’est la partie la plus profonde du périnée (Figure N°4).
Le cadre osseux (os du bassin, courbures vertébrales lombosacrées) sur lequel prennent insertion ces structures pourrait jouer un rôle dans les processus pathologiques de troubles de la statique pelvienne, mais celui-ci est encore discuté.
Nous décrirons successivement les muscles du plancher pelvien et du périnée de la femme, les fascias du pelvis puis leur rôle fonctionnel dans la statique pelvienne et l’orientation des viscères pelviens.
Plan profond : Il comprend :
Le muscle releveur de l’anus : qui comporte un faisceau pubo-coccygien et un faisceau ilio-coccygien
Le muscle pubo-rectal Le muscle coccygien L’aponévrose pelvienne
Le muscle releveur de l’anus :
C’est le muscle principal du plancher pelvien. C’est un muscle pair et symétrique qui constitue la partie principale du diaphragme pelvien. Il forme une véritable cloison musculo-aponévrotique qui divise le petit bassin en deux parties : un étage supérieur pelvien et un étage inférieur périnéal.
Il forme une lame musculaire large et mince qui part des parois antérieures et latérales du pelvis pour se terminer sur le ligament ano-coccygien.
Le ligament ano-coccygien est formé par l’entrecroisement des fibres des muscles releveurs de l’anus. Il est tendu sagitalement de la pointe du coccyx à la face postérieure du canal anal.
Ce faisceau pubo-coccygien délimite ainsi le hiatus lévatorien ou urogénital qui livre passage à l’urètre, au vagin et à la jonction anorectale.
Les fibres musculaires du pubo-coccygien sont globalement orientées vers le haut et l’avant en direction du pubis (16). Des faisceaux de fibres se détacheraient de sa partie médiale pour se terminer sur l’urètre, le vagin, l’anus et le rectum formant, respectivement, les faisceaux pubo-uretral, pubo-vaginal, pubo-anal et pubo-rectal :
L’ensemble de ces faisceaux forme la partie viscérale du pubo-coccygien.
Les fibres se terminant au voisinage de l’urètre participent à la constitution de la musculature péri-urétrale.
Les faisceaux pubo-vaginaux et pubo-anaux se terminent sur les faces latérales du vagin, le centre tendineux du périnée et le sphincter strié de l’anus.
Les fibres du faisceau pubo-rectal circonscrivent la jonction ano-rectale en arrière et se poursuivent avec les fibres controlatérales.
La contraction du muscle pubo-rectal élève le rectum, le vagin, l’urètre en accentuant les angulations (caps) ano-rectales, urétro-vésicales et vaginal.
Le faisceau iliococcygien est la partie latérale, moins épaisse du muscle élévateur de l’anus. Il s’insère latéralement sur l’arc tendineux de l’élévateur de l’anus et l’épine ischiatique et en arrière sur le coccyx. Les fibres se terminent sur un raphé médian ou ligament ano-coccygien constituant le plateau lévatorien sur lequel les organes pelviens s’appuient lors des efforts de poussées. Le plateau lévatorien est normalement horizontal et
L’affaiblissement du muscle élévateur de l’anus entraîne une verticalisation du plateau lévatorien, élargit la fente urogénitale et favorise, ainsi, la survenue d’un prolapsus pelvien (17).
Enfin le muscle releveur de l’anus, est un muscle constitué essentiellement de fibres de type I, qui sont des fibres à contraction lente qui fonctionnent sur un mode oxydatif et qui peuvent développer des contractions toniques prolongées, par opposition aux fibres de type II. C’est un muscle de posture.
Le muscle pubo-rectal :
Les deux faisceaux, droit et gauche, s’insèrent en avant sur la face dorsale du pubis, confondus avec les insertions pubiennes des faisceaux pubo-coccygien des muscles releveurs de l’anus. Ils se dirigent presque verticaux et sagittaux, obliques en bas et en arrière, vers le centre tendineux du périnée et dans les parois latérales du rectum, formantun fer à cheval à concavité antérieure.
Certaines fibres hautes s’attachent à la couche longitudinale externe de la musculeuse rectale, d’autres très basses rejoignent le sphincter interne de l’anus, la paroi anale ou la peau de la marge anale à travers les faisceaux du sphincter externe.
Le muscle coccygien :
Il s’étend de l’épine ischiatique au bord latéral du sacrum et du coccyx, appliqué sur le ligament sacro-épineux. Il forme ainsi une lame musculaire qui complète en arrière le diaphragme pelvien formé par le muscle élévateur de l’anus.
Les fascias du pelvis :
Les supports conjonctifs du bassin incluent les condensations organisées de collagène dense, classiquement appelées ligaments ou tendons, par analogie aux structures conjonctives squelettiques.
S’il s’agit de structures bien particulières, comportant des fibres collagènes, des muscles lisses, de l’élastine et des gaines vasculaires, on les nomme fascia pelvien.
Le fascia pelvien ou aponévrose pelvienne :
C’est une lame de tissu conjonctif qui recouvre latéralement les muscles pariétaux, élévateurs de l’anus et obturateurs internes. Elle se poursuit médialement avec la gaine fibreuse des viscères pelviens.
Ce tissu conjonctif, qui fournit le support des viscères pelviens, est unique ; il est moins bien organisé que le tissu conjonctif des tendons et des ligaments du système squelettique.
Ainsi, le soutien conjonctif de la vessie, de l’urètre et du vagin est fourni par l’aponévrose pelvienne, qui se présente sous la forme d’un feutrage variable de collagène, d’élastine et de fibroblaste, ainsi que de cellules musculaires lisses et de la gaine des pédicules vasculonerveux.
Lorsque ce fascia s’attache à l’utérus, il est appelé « paramètre », lorsqu’il s’attache au vagin, il est appelé « paravagin ou paracolpos ».
Deux replis plus saillants du paramètre et du paracolpos ont été isolés en fonction de leur direction :
Longitudinalement vers le sacrum, les ligaments utérosacrés qui correspondent aux nerfs hypogastriques supérieurs ;
Les arcs tendineux (5) :
Il existe deux structures remarquables de tissu conjonctif pelvien en rapport avec le muscle élévateur de l’anus et les parois antérolatérales du vagin : ce sont l’arc tendineux du fascia pelvien (ATFP) et l’arc tendineux du muscle élévateur de l’anus (ATLA).
Il s’agit de deux condensations de tissu conjonctif, essentiellement collagène, qui donnent le support latéral passif au niveau du bassin. Ces deux arcs tendineux sont des condensations des fascias, d’une part, sur le muscle obturateur interne, d’autre part, sur le muscle élévateur de l’anus.
Ils ont été identifiés sur le plan histologique à des structures tendineuses et ligamentaires comparables à celles du système musculo-squelettique, car ils sont composés de plis de tissu collagène plus organisés que le fascia pelvien ou viscéral.
- L’arc tendineux du muscle élévateur de l’anus
Il s’insère en avant sur la face postérieure du pubis, et en arrière à la partie postérieure, près de l’épine ischiatique. Entre les deux, il s’insère sur l’aponévrose de l’obturateur interne qu’il recouvre.
L’ATFP donne insertion à la paroi antérieure du vagin et indirectement par elle à l’urètre.
L’arc tendineux de l’élévateur de l’anus est une structure originale car il constitue une ligne d’insertion d’un muscle (élévateur de l’anus) sur l’aponévrose d’un autre muscle (obturateur interne).
Ce type d’insertion musculaire est unique dans l’organisme puisque les muscles striés s’insèrent généralement sur l’os par l’intermédiaire d’un tendon ou directement par les fibres charnues. Cela explique que l’arc tendineux constitue une zone de fragilité.
Les désinsertions unies ou bilatérales de l’élévateur de l’anus sur l’arc tendineux sont à l’origine d’un déséquilibre de la statique pelvienne pouvant entraîner une cystocèle et/ou incontinence urinaire à l’effort.
Plan moyen (4) : Il comprend :
- L’aponévrose périnéale moyenne
- Le muscle transverse profond du périnée - Le sphincter strié de l’urètre
L’aponévrose périnéale moyenne :
Elle recouvre le sphincter strié et les muscles transverses profonds du périnée. Elle comprend un feuillet superficiel mince et un feuillet inférieur épais. Elle s’insère latéralement sur les branches ischio-pubiennes à la face interne de
Les deux feuillets s’unissent pour former le ligament transverse du perinée. Entre ces deux feuillets se trouvent les muscles du plan moyen.
Le muscle transverse profond du périnée :
Muscle pair et symétrique, il s’étend du noyau central fibreux du périnée à la face médiale de l’ischion et de la branche ischio-pubienne homolatérale. Des descriptions plus récentes l’assimileraient plutôt au muscle compresseur de l’urètre qui est le prolongement caudal du sphincter strié de l’urètre et qui s’insère sur le faisceau pubo-rectal du releveur de l’anus.
Le sphincter strié de l’urètre : détaillé dans la partie urètre et son sphincter.
Plan superficiel (4) : La peau
Du tissu adipeux
Le sphincter externe de l’anus : C’est un muscle strié constitué de trois faisceaux, dont les fibres s’entrecroisent en avant et en arrière du canal anal. Le sphincter externe profond est en contact avec le sphincter interne (lisse), il est relié par le muscle pubo-rectal à la face postérieure de la symphyse pubienne, ce muscle renforce le travail du sphincter. En superficie du sphincter interne se trouve le sphincter moyen, il est relié au raphé ano-coccygien donc au coccyx. Vient ensuite sous ces deux sphincters un muscle peaucier, le sphincter externe superficiel qui est lui relié au noyau fibreux central du périnée. Il est plus grêle que les deux autres et ne permet pas la continence.
Le muscle constricteur de la vulve : Muscle pair et symétrique, il s’insère en arrière sur le centre tendineux du périnée, entourant les parois latérales du vagin sur la face médiale du bulbe.
Il se termine sur la cloison urétro-vaginale en avant
Le muscle transverse superficiel : C’est un très faible faisceau musculaire triangulaire qui se fixe en dehors à la face interne de la partie
Le muscle bulbocaverneux : Muscle pair. Il naît du centre tendineux en arrière, recouvre le bulbe de chaque côté, et se termine en avant sur la face dorsale du clitoris. Son faisceau profond constitue le muscle compresseur de l’urètre, qui s’insère latéralement sur les branches ischio-pubiennes, croise la face antérieure du méat pour se terminer en avant de l’urètre.
Le périnée (5) :
Le périnée est l’ensemble des parties molles fermant caudalement l’excavation pelvienne. Il s’agit donc d’un ensemble musculo-aponévrotique situé en dessous des muscles élévateurs de l’anus.
Il comprend classiquement un périnée superficiel et profond séparés en un triangle antérieur (urogénital) et un triangle postérieur (anal) par la ligne allant d’une tubérosité ischiatique à l’autre et passant par le centre tendineux du périnée.
Le périnée superficiel est constitué par la peau, du tissu adipeux et les muscles sphincter externe de l’anus, transverse superficiel, ischio-caverneux, et bulbocaverneux recouverts par le fascia périnéal superficiel.
L’espace profond du périnée contient le muscle sphincter strié de l’urètre et les muscles transverses profond du périnée recouvert par l’aponévrose moyenne du périnée.
La terminaison du muscle transverse profond reste controversée. Classiquement, ses fibres s’insèrent sur la face médiale des branches ischio-pubienne, cependant, les descriptions plus récentes assimilent plutôt le muscle transverse profond au muscle compresseur de l’urètre qui est le prolongement caudal du sphincter strié urétral et dont les insertions se font sur le faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus.
Le périnée postérieur est constitué dans les deux sexes par les fosses ischio-anales, loges graisseuses qui entourent le canal anal.
Centre tendineux du périnée :
Le centre tendineux du périnée est un noyau fibreux robuste sur lequel s’insèrent les muscles élévateurs de l’anus et ceux du périnée superficiel et profond. Il s’agit d’une structure médiane à la limite entre le périnée urogénital et le périnée anal.
- Chez l’homme, il est en avant de la ligne joignant les deux ischions ; - Chez la femme, il se trouve au milieu de cette ligne.
Le centre tendineux du périnée est une zone d’insertion du rectum, des faisceaux du muscle pubo-coccygien et des muscles du périnée.
Il est composé de fibres d’élastine, de cellules musculaires lisses et de tissu conjonctif dense. Il joue un rôle important dans la statique pelvienne car il représente un point de support pour le vagin et l’utérus.
Innervation du plancher pelvien (5) :
L’innervation du plancher pelvien provient des racines ventrales ou antérieures des deuxième, troisième et quatrième racine sacrée, directement ou par l’intermédiaire du nerf pudendal.
C’est ainsi que le muscle élévateur de l’anus reçoit sur sa face supérieure des fibres issues directement des racines antérieures des troisième et quatrième nerfs sacrés.
Le nerf pudendal se divise en plusieurs branches :
-
Les branches périnéales pour l’ensemble des muscles striés urogénitaux superficiels.Il semble que le faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus ait anatomiquement la même innervation que le sphincter externe de l’anus, par le nerf pudendal et sur sa face périnéale. Ce fait est en contradiction avec l’électromyographie in vivo qui suggère que le muscle puborectal serait innervé directement par les racines S2–S3, sur la face supérieure de ce muscle (18).
L’étude de l’innervation des muscles pelvipérinéaux est importante car la plupart des études électro-physiologiques ont mis en évidence des signes de dénervation chronique dans les muscles périnéaux de femmes atteints de troubles de la statique pelvienne.
b- Les voies excrétrices :
L’appareil vésico-sphinctérien est fait de fibres musculaires et conjonctives dont l’orientation a une finalité fonctionnelle certaine, formant des composantes différentes pourtant très solidaires. Cet ensemble a une double fonction : contenir l'urine entre les mictions et l'expulser sans effort lors de la miction. Cet équilibre met en cause des éléments complexes au niveau de l'appareil vésico-sphinctérien.
Vessie (19) :
C’est un réservoir musculaire :
Recevant l’urine apportée par les uretères La contenant entre les mictions
L’expulsant vers l’urètre lors de la miction
Elle est située dans la loge vésicale, dans la partie ventrale du petit bassin, en arrière de la symphyse pubienne.
Sa forme dépend de son état de réplétion :
Vide, elle mesure 6 cm de longueur et 5 cm de largeur, et on lui reconnaît :
-
Une face crâniale, triangulaire et concave-
Une face ventro-caudale, convexe-
Une face dorso-caudale ou bas-fond, ces 2 dernières se rejoignent au niveau du col vésical-
3 angles, 2 postérieurs et 1 antérieur, répondant à l’ouraque, résidu allantoïdien. Pleine, elle double ses dimensions et devient globuleuse, essentiellement aux dépens de sa face supérieure que l’on appelle fréquemment calotte ou dôme vésical.
En moyenne, elle contient 300 cm3, chez l’adulte mais peut contenir jusqu’à 2 ou 3 litres. Ses parois sont constituées d'un muscle lisse épais, appelé détrusor, est subdivisé en deux sous unités d'induction embryologique et
Corps ou calotte ou vessie mobile :
C’est la partie située au-dessus des orifices urétéraux. Les fibres musculaires lisses qui la composent sont disposées en trois plans à peu près individualisés :
Plan interne : forme un réseau plexiforme dont les fascicules entrecroisés sont à orientation surtout longitudinale qui convergent vers le col vésical. Ces faisceaux s'éloignent ou se rapprochent, fusionnent parfois en laissant apparaître entre eux le plan circulaire moyen.
Plan moyen : très développé, il est constitué par des faisceaux à orientation circulaire régulièrement répartis, formant des anneaux superposés de la base au sommet de la vessie.
Plan externe : ce plan musculaire externe est formé de fibres longitudinales siégeant surtout sur les faces antérieure et postérieure de la vessie, ce plan est mince latéralement.
La base vésicale et le trigone :
C’est la partie plate de la vessie ou vessie fixe, située sous les méats urétéraux, elle constitue l'élément majeur de la continence. On lui distingue deux couches :
Trigone profond : c’est la portion du détrusor constituée par les fibres densifiées du plan moyen de la vessie, ce plan est formé de disques asymétriques élargis latéralement puis concentriques jusqu'à l'orifice cervical.
Entre ces deux plans superficiel et profond, se situe une couche celluleuse et lymphatique qui continue jusqu'au hiatus urétéral l'espace de Waldeyer. Cette structure réalise un plan de séparation entre les fibres de l'uretère et la paroi vésicale. C'est un espace traversé par les expansions musculaires que l'uretère envoie vers la vessie.
Col vésical (13) :
Le muscle lisse dans cette région est histologiquement distinct du reste du détrusor. Ses caractéristiques en font une unité fonctionnelle spécifique dont la structure chez la femme est différente de celle chez l’homme.
Chez la femme, la majorité des faisceaux musculaires, qui sont ici de petit diamètre, s’étendent obliquement et longitudinalement dans la paroi de l’urètre.
Mais son innervation témoigne des possibilités qui rendent cette région apte à jouer le rôle qu’on lui connaît dans la continence (20).
L’urètre chez la femme (21) :
L'urètre est un canal allant de la vessie jusqu'au méat urinaire qui s'ouvre au niveau de la fente de la vulve ; son rôle chez la femme est excrétoire, permettant d’acheminer les urines de la vessie vers l'extérieure au moment de la miction.
Anatomiquement l'urètre sur un plan sagittal médiane du pelvis, se trouve entre la face postérieure de la symphyse pubienne en avant, et la paroi antérieure du vagin en arrière.
Sa portion proximale se connecte au col de la vessie par un orifice appelé l'ostium ou l'orifice urétral interne qui se trouve en arrière de la symphyse
Cet orifice externe de l'urètre est appelé aussi le méat urinaire ou le méat urétral ; il prend des formes variables d'une femme à une autre : fente longitudinale, ouverture arrondie ou étoilée. De chaque côté du méat urinaire s'ouvrent les canaux excrétoires des glandes para-urétrales (glandes de Skéne). L'urètre en arrière est séparé de la paroi vaginale antérieure par le septum urétro-vaginal ; il s'agit d'une cloison fibro-musculo-conjonctive dense rendant les deux tiers inférieurs de l'urètre inséparables du vagin. L'urètre en avant est maintenu à la face postérieure de la symphyse pubienne et l'os du pubis par les ligaments pubo-urétraux. L'urètre chez la femme est divisé en trois segments :
L'urètre supra-diaphragmatique, L'urètre diaphragmatique, et enfin L'urètre infra-diaphragmatique.
Ces trois segments sont déterminés anatomiquement par rapport au