Dentre as características ósseas destaca-se as que envolvem a região do crânio, estrutura essa ligada aos estudos de cirurgiões dentistas por participar ativamente da oclusão, mastigação, fonação e estética odontológica. O crânio de portadores com SD apresenta-se em geral braquicefálico com redução do diâmetro anteroposterior e redução do ritmo de crescimento, ossos da abóboda delgados com díploe escassa ou ausente além de seios paranasais pouco pneumatizados com retardo no desenvolvimento e frequentemente ausentes, características destacadas na figura 1.
Pacientes com SD são considerados na odontologia, pacientes Portadores de Necessidades Especiais (PNE), pois, necessitam de atendimento diferenciado por possuírem diferenças anatômicas, de desenvolvimento e comportamento. Consideram- se pacientes com necessidades especiais todo indivíduo que apresente alteração ou condição de etiologia biológica, física, mental social e/ou comportamental, simples ou
complexa, momentânea ou permanente que necessite de abordagem multiprofissional, especial e de protocolo de atendimento específico (Campos, 2008).
A odontologia para pacientes portadores de necessidades especiais vem sendo desenvolvida historicamente por odontopediatras, isso se deve à oportunidade que esses profissionais têm, durante a especialização, de tratar crianças em desenvolvimento e muitas vezes com algumas limitações e incapacidades. Porém, Stiefel, Sheridan e Bigelow (1981) afirmam em seu trabalho que os pacientes portadores de necessidades especiais têm dificuldade de encontrar dentistas que estejam dispostos ao servir suas necessidades e que tenham serviços acessíveis a eles. A falta de experiência por parte dos profissionais gera um sentimento de medo o que os fazem encaminhá-los à outra profissional, a interrupção da rotina do consultório, a falta de assistentes capacitadas e equipamentos especiais podem constituir uma barreira ao atendimento. Além disso fatores como a relutância das famílias em mostrarem o PNE em público, a dificuldade de comunicação do paciente com o profissional e barreiras financeiras para o tratamento, tornam a situação ainda mais difícil aumentando a dificuldade das famílias do PNE em encontrarem profissionais dispostos a atendê-los constituindo um grave problema de saúde (Rosenbaun, 1984).
Desde meados da década de 50, educadores de faculdades de odontologia incorporam em suas grades curriculares, ensinamentos de triagem e condicionamento para melhor atendimento ao PNE, incluindo tratamentos mais seletivos e conservadores para tentar cada vez mais diminuir a idéia de extrações múltiplas. Mirinelli et.al (1991) declararam que a experiência clínica com PNE na educação produziu aos alunos maior conforto e segurança para o atendimento destes pacientes, bem como desenvolveu um sentimento de interesse e sensibilidade para com esta população.
É de interesse do cirurgião – dentista toda e qualquer estrutura presente na região de cabeça e pescoço, em especial a cavidade bucal e as estruturas que a ela pertencem. Os indivíduos portadores de SD, são para a odontologia PNE e possuem características bucais peculiares.
Como colocado anteriormente, estes indivíduos possuem má formação óssea craniana. Quintanilha (2002) e seus colaboradores usaram um grupo de 39 portadores da SD, 24 meninos e 15 meninas de 7 a 18 anos, e descreveram a morfologia craniofacial deste grupo através da análise da radiografia lateral do crânio com o uso da cefalometria de Rickets. Os resultados foram os seguintes: 38,4% dos pacientes apresentaram mordida cruzada anterior; 77% apresentaram ângulo interincisal diminuído; 84,6% dos pacientes tinham os incisivos inferiores protraídos, 77% dos casos apresentavam incisivos inferiores vestibularizados e os incisivos superiores foram protraídos em 77% dos casos. Os resultados apresentados por essa pesquisa, mostra que, em consequência da má formação craniana o portador da SD apresenta alguns problemas de oclusão.
A maloclusão é um achado clínico em paciente portadores de SD, de grande interesse odontológico. Mustachi e Rozone (1990) destacam a classe III de Angle, mordida cruzada posterior, pseudo prognatismo, mordida aberta anterior, hipofunção da mandíbula por hipotonia dos músculos faciais, além da existência de fatores extrínsecos como a pressão da língua, um processo vinculado à hipotonia do músculo orbicular dos lábios e hipoplasia da maxila. Rey e Birman (1991) assinalam que todas essas manifestações clínicas podem sofrer mudanças, mesmo que sutis com o passar dos anos, porém em relação à diferença entre sexo não foram encontrados dados significativos.
Pacientes portadores da SD, possuem ainda problemas relacionados à Articulação Têmporo-Mandibular (ATM). Em conseqüência da hipotonicidade
generalizada dos músculos faciais, estes pacientes possuem maior suscetibilidade ao comprometimento articular, sugere-se preconizar o aleitamento materno (sucção) como forma de prevenção de subluxações, manutenção anátomo-fisiológica local bem como o bom desenvolvimento da musculatura do sistema mandibular (Mustacchi, Rozone, 1990).
Algumas anomalias dentárias podem estar associadas aos pacientes com SD, sendo mais frequente a taurodontia (dentes muito grandes), microdontia (dentes muito pequenos), oligodontia (quantidade de dentes maior que o normal), hipodontia (quantidade de dentes menor que a normal) e fusão (junção de um elemento dental a outro). São comuns ainda as anomalias dentárias de desenvolvimento como as más formações coronárias e radiculares (Peretz et al., 1999). Dentes conóides, geminação, aumento da coroa dos molares e inclinação da face oclusal para lingual, o que pode dificultar o acesso aos procedimentos restauradores, também são encontrados com frequência. (Sabbagh-Haddad,Ciamponi,Guaré, 2003). Os canais radiculares dos dentes do portador da SD tendem a serem pequenos (atrésicos) e cônicos, é um fator significativo quando consideramos a movimentação ortodôntica dos dentes, bem como a perda prematura dos mesmos na presença de doença periodontal.
Outro problema relevante presente nos pacientes com SD é o atraso na erupção dentária, esse fato também gera consequências à oclusão dentária e às funções mastigatórias dos mesmos. Este atraso está presente tanto na dentição decídua quanto na permanente, e pode variar de 6 a 18 meses (Schwartzman et al., 1999). O atraso na erupção pode prolongá-la até os 2 ou 3 anos de idade, portanto a alimentação destes pacientes deve sofrer alterações em virtude da ausência de alguns dentes o que dificulta a mastigação de alimentos mais sólidos e fibrosos presentes na dieta adulta. Em 2004, em um estudo sobre a mineralização dos dentes de pacientes com SD, Santos avaliou
radiografias panorâmicas utilizando as etapas propostas por Nicodemo, Moraes e Medici Filho, e encontrou um atraso no desenvolvimento dos caninos e segundos molares principalmente.
A incidência de respiradores orais é alta, isso se deve ao tamanho diminuído das vias aéreas, o que dificulta a passagem de ar pelo nariz. Esse fato confere aos portadores de SD uma aparência de constante boca entreaberta e língua protuída (para fora da cavidade bucal) que pode parecer bem maior que de pacientes normais (macroglossia). Vale ressaltar que a verdadeira macroglossia é rara, o que vemos com frequência é uma pseudo – macroglossia, a língua parece ser maior, mas a maxila e mandíbula é que possuem tamanho menor que em pacientes não portadores de SD. Tanto o tamanho da cavidade bucal, quanto o espaço ocupado pela língua podem prejudicar em diversas maneiras a mastigação e a fonação do indivíduo, alguns patologistas defendem o tratamento para melhor posicionamento da língua e para a tonicidade da musculatura bucal, em casos extremos a cirurgia para redução do tamanho lingual pode ser indicada (Starmans & Bloem, 1991).
Com o passar dos anos, tanto a língua quanto a mucosa labial destes indivíduos apresentam fissuras em toda sua extensão, uma consequência ainda da respiração bucal, essas fissuras podem se tornar severas e contribuir para o desenvolvimento de halitoses. Ainda em consequência da respiração oral, o paciente portador de SD possui uma quantidade de saliva reduzida, a boca ressecada pode contribuir com a halitose bem como para o desenvolvimento da doença cárie. O paciente deve ser instruído à escovação da língua e mucosa bucal para reduzir os riscos de halitose e em alguns casos é necessário o uso de salivas artificiais para melhoria de odores, ardências e doenças bucais associadas à xerostomia (redução do fluxo salivar) (Pilsher, 1998). As amídalas e adenoide frequentemente se encontram aumentadas, o que pode trazer sérios problemas
de ventilação e deglutição. Uma característica quase que constante são as infecções respiratórias crônicas em consequência das vias aéreas obstruídas favorecendo mais uma vez a respiração bucal e todos os problemas relacionados a ela (Macho et al, 2008). A cárie dental é considerada uma doença infecciosa multifatorial, onde diversos e diferentes fatores podem influenciar amenizando ou potencializando sua ocorrência, sendo a presença do biofilme bacteriano, um fator imprescindível para sua existência (Thylstrup e Fejerskov, 2001).Quando comparadas à população em geral, as crianças com SD possuem menor incidência de cárie, o que pode ser atribuída a vários fatores; incluindo uma capacidade tampão da saliva, aumentada, e superfícies oclusais mais lisas devido à tendência desses pacientes ao bruxismo (Haddad, 2007).
Macho et. al. (2008), atribui essa característica aos outros fatores tais como: o fato dessas crianças possuírem diversos problemas de saúde faz com que os pais sejam alertados a visitarem o dentista precocemente, melhorando o controle da cárie através da prevenção e orientação. O atraso na erupção dentária diminui o tempo de exposição dos dentes à fatores etiológicos predisponentes à carie; a saliva mais alcalina, aumenta a capacidade tampão desses indivíduos; presença de superfícies oclusais planas em consequência do bruxismo, o que facilita a higienização e dificulta o acumulo de placa, e por último a presença de diastemas e dentes microdônticos, permitindo a detecção precoce de lesões de cárie sem a necessidade de exames radiográficos além de facilitar a higienização de todas as superfícies dentais.
Em relação à doença periodontal (DP), Ulseth et. al. (1991) observaram em seu estudo um aumento da frequência de periodontite e edentulismo em pacientes adultos institucionalizados portadores de SD. Muitos autores concordam com a existência de fatores predisponentes à doença periodontal (DP) nos pacientes portadores da SD, porém, a higiene oral precária, nutrição deficiente e fatores irritantes locais tais como a
presença da macroglossia, cálculo supragengival e subgengival, presença de placa bacteriana, impactação alimentar e maloclusão severa podem agravar esse problema, mas não devem ser consideradas como suas causas principais (Haddad, 2007). A predisposição à DP deve ser atribuída principalmente, à sua alta incidência e severidade em anomalias cromossômicas, características dos portadores da SD.
Outro aspecto importante a se considerar é que o retardo mental no paciente com SD, dificulta a conscientização da importância da saúde bucal. A inabilidade da criança com SD em manter uma higiene oral adequada, favorece a alta incidência de doença periodontal severa nesta população, entretanto, existem outras condições predisponentes que devem ser destacadas, incluindo a pobre relação oclusal, principalmente a mordida cruzada anterior e posterior, a inserção alta do freio labial mandibular anterior ligado à defeitos mucogengivais precoces na região de incisivos inferiores e a posição anterior da língua que produz forças anormais nos dentes anteriores inferiores (Haddad, 2007).
Reuland-Bosma (1988) confirmou em seu estudo a maior suscetibilidade da DP no portador da SD. Foi realizado um estudo experimental em crianças com SD em comparação com crianças normais e evidenciou-se a instalação precoce e maior severidade da gengivite, acompanhadas por alterações imunológicas que se mostram independentes da quantidade de placa bacteriana. É também característico do portador da SD, um sistema imunitário deficiente com número reduzido de células T, contribuindo para um índice mais elevado de infecções o que também justifica o alto índice de doença periodontal (Macho, 2008).
Hábitos bucais deletérios também merecem destaque nos problemas odontológicos relacionados à SD, sendo os de maior relevância os hábitos succionais e o bruxismo. Os portadores da trissomia do 21, normalmente apresentam ansiedade crônica, subdesenvolvimento do controle nervoso, má oclusões dentárias, disfunções da
ATM devido a hipotonicidade, hiperflexibilidade e laxidez dos ligamentos de suporte, favorecendo o aparecimento do bruxismo que como já descrito anteriormente, leva a um desgaste dos sulcos e fissuras da superfície oclusal dos dentes o que por um lado facilita a auto limpeza e a higiene oral mas ao longo do tempo pode levar a uma sobre carga dos tecidos de suporte e consequentemente a fratura dentária (Hennequin, 1999).
O tratamento odontológico do paciente portador da SD, exige do cirurgião – dentista, cuidados e atenção especial. O profissional deve estar atento às diferenças anatômicas bucais e todas as características e particularidades odontológicas descritas acima e é também, de suma importância, dar atenção às dificuldades motoras, características anatômicas e sistêmicas de maneira geral, que podem influenciar desde a posição da cabeça do paciente durante o atendimento até às prescrições medicamentosas que devem ser feitas de maneira preventiva e curativa.