Este item propicia algumas reflexões que embasam a concretização da Política de Internação Domiciliar em direção da consolidação do SUS no processo de atenção à saúde dos sujeitos. A internação domiciliar é enfocada, mais do que uma concretude prática de aproximação entre a atenção básica e a assistência hospitalar, mas como possibilidade de inclusão dos usuários como sujeitos participativos no processo de resgate e manutenção de sua saúde em direção à efetivação do Sistema Único de Saúde.
Ao serem consideradas necessidades de saúde em geral, bem como os modos com que se enfrenta sua complexa problemática e as intervenções cuidadoras, se pode identificar o surgimento de propostas de Internação Domiciliar que diferem em termos da vinculação territorial, intensidade de cuidados, seleção de usuários, bem como critérios de inclusão e exclusão destes usuários. Embora não se possa encontrar uma política formal ampla de financiamento de práticas assistenciais que busquem processos de desospitalização, um número significativo de instituições de saúde busca a construção e a operacionalização de práticas voltadas à atenção em saúde com intensidades variáveis de cuidados, mas tendo em comum a intervenção terapêutica no interior do domicílio do usuário.
Na própria Portaria N° 2.529, em texto anexo (Anexo A), intitulado a Internação Domiciliar no âmbito do SUS, são citados quatro objetivos não distintos de eleição da Internação Domiciliar, a saber: desospitalização, quando a situação das condições de saúde do usuários comportarem a alternativa de tratamento satisfatório domiciliar; processos de alta precoce, associados à garantia de cuidados e disponibilização de recursos com custos mínimos de hotelaria buscando economicidade; redução de intercorrências hospitalares principalmente para pacientes crônicos sujeitos a reinternações recorrentes; busca por processo terapêutico humanizado com redução de sofrimento, sobretudo nos cuidados paliativos cuja redução da dor aponte na garantia de morte
tranquila como objeto da terapêutica (BRASIL, 2006b).
O que se quer defender é o reconhecimento das reais necessidades de saúde dos usuários atrelado às respostas satisfatórias que possibilitem acesso e utilização das tecnologias adequadas à sua condição de saúde como conquista concreta de sua condição de sujeito, ao seu direito de opção e decisão acerca de suas condições de vida e, portanto saúde. Usuários considerados em sua individualidade e singularidade, com necessidade de vínculo, referência e responsabilização, mas que desfrutem de autonomia nessa interação a ser construída lado a lado. Uma interação interventiva e uma intervenção interativa. A Internação Domiciliar como modalidade de atenção em saúde que possa incluir efetivamente novas formas de pensar/agir/refletir/intervir em saúde e que não reproduza ou repita o modelo assistencial posto. É preciso que o modelo adotado possa ser novo e não “de novo”, acarretando na repetição do mesmo modelo que vem sendo empregado.
A Política de Internação Domiciliar aponta marcos conceituais, que podem contribuir para a sua formulação e organização tais como: vinculação territorial, intensidade de cuidados, critérios de inclusão, inserção na rede e integração com o sistema de saúde, busca da autonomia, espaço de diálogo entre saberes, singularidades, equipes e capacidade.
Vinculação territorial que vem sendo utilizada mais como critério de inclusão nos serviços do que propriamente em referência a articulação com a rede de serviços de saúde. A intensidade de cuidados é abordada quando são consideradas diversas formas de produção de cuidados variando desde o acompanhamento prolongado aos clientes crônicos com possibilidade de diminuição das reinternações hospitalares, até mesmo aqueles cuidados domiciliares intensos acompanhados de diferenciado aparato médico-hospitalar, mas que não necessitem de internação hospitalar propriamente dita. Em relação aos critérios de inclusão, estes vêm ocorrendo à margem do que define uma política pública da saúde e seguem de acordo com as lógicas internas de cada local. Há uma diversidade de critérios a tal ponto que o que pode ser critério de inclusão em um serviço, pode ser de exclusão em outro (BRASIL, 2006b).
No que diz respeito à inserção na rede e integração com o sistema de saúde, é defendida a inserção formal das equipes de Internação Domiciliar na rede do SUS a partir do estabelecimento explícito de mecanismos de co-responsabilização pelos cuidados prestados. Este dialogar deve se concretizar desde a solicitação pelas unidades de
atenção básica de referência, pelas unidades de atenção a urgências ou pelas equipes de assistência hospitalar para a inclusão no programa de Internação Domiciliar, que é de responsabilidade da equipe de ID, até quando os usuários estiverem em condições de alta do programa, momentos em que a responsabilidade será transferida novamente à esfera pertinente, ou seja, à atenção básica. Quando os usuários apresentarem agravamento de suas necessidades, precisando de intervenção terapêutica mais complexa e maior intensidade de cuidados, serão transferidos para unidade hospitalar. Deve-se ressaltar a importância do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU, tendo em vista que qualquer pessoa incluída em um programa de internação domiciliar deve poder contar com uma retaguarda absolutamente precisa, para o atendimento às situações de urgência e emergência, eventos esperados nesta parcela da população sob esta cobertura assistencial, especialmente quando os programas de ID não fazem parte de um serviço hospitalar. A inserção da ID nos sistemas locais de saúde do SUS, mesmo atuando no domicílio, precisa transcender a atuação local e sua equipe pode ser acionada pelo hospital de referência, pela rede básica, pela central de regulação e pelos serviços de urgência e emergência no processo de transferência e contra- transferência (BRASIL, 2006b).
A Internação Domiciliar como modalidade de atenção em saúde pode atuar como “costura” entre o nível hospitalar e a atenção básica, fortalecendo o sistema e, particularmente, a Estratégia Saúde da Família, onde couber, desde que cada um reconheça seus limites e suas competências. Esses limites são estabelecidos pela complexidade dos casos, pela capacitação dos trabalhadores de saúde, pela ação multiprofissional, pelo domínio de tecnologias e pelas características dos processos de gestão dos cuidados.
O dialogar entre os diferentes níveis de atenção à saúde, a co- responsabilização é que poderão encaminhar a busca pela integralidade no atendimento das necessidades de saúde da população e, especialmente, dos grupos particularmente vulneráveis de usuários em processos de adoecimento.
Mesmo nas ações de promoção, prevenção e reabilitação a ID compreendem cuidados nos níveis de atenção primário, secundário e terciário à usuários em seus domicílios que não possuem, muitas vezes, autonomia para se deslocar e que podem estar fora da rede hospitalar sem correrem riscos mas que buscam por autonomia sem deixarem de ser sujeitos de suas próprias vidas com poder de decisão. Talvez o que mais possa caracterizar a ID seja a possibilidade de buscar garantir essa
autonomia de seus usuários ao reconhecer seu poder de decisão enquanto sujeitos de e em seu território, enquanto cidadãos para além de qualquer dimensão cuidadora envolvida nessa modalidade de atenção em saúde. Reconhecer alguém enquanto sujeito implica reconhecer seu território, o lugar onde constrói e se constrói, seus afetos, sua familiaridade, enfim a expressão do seu direito à cidadania.
Mais do que o pedido de licença para entrar em suas casas, mais do que compartilhar de sua identidade, é preciso considerar cada usuário enquanto indivíduo de uma construção histórica e social que precisa ser reconhecido na construção conjunta dos cuidados a serem planejados e executados. A construção do cuidado integral passa pelo entendimento de que cuidar nem sempre é resolver, mas sempre é ouvir e acolher, se dirige aos sujeitos sem sujeição em busca pela construção coletiva de ação terapêutica em saúde.
É sabido que a relação entre diversas áreas do conhecimento passa por relações de poder e que o saber oportuniza implicação direta nestas relações de poder, muitas vezes conflituosas, estabelecidas entre as pessoas. Especificamente na ID há sempre uma equipe multiprofissional implicada, diversos usuários e também a necessidade de construção de um dialogar entre diferentes níveis de atenção à saúde. O espaço de diálogo entre saberes precisa superar imposições garantidas pela hierarquia vertical entre profissionais, entre profissionais e usuários e usuários entre si que configuram tensões, disputas e conflitos nem sempre salutares que dificultam ou inviabilizam uma construção de respeito, de inclusão e efetive a parceria e o coletivo (BRASIL, 2006b).
É preciso considerar ainda que, embora se busque magnitude na complexidade das relações, a vida acontece sempre na parcialidade e com inerentes singularidades e, por isso mesmo, não se pode pensar ID como modelo único ou ideal. Como modalidade de atenção em saúde a ID precisa considerar as condições locais tais como moradia, questões culturais, equipes, estrutura e funcionamento da rede básica, decisão do gestor e tecnologia disponível para realização de cuidados, além da pluralidade humana que carece de mediação do diálogo e da argumentação. Portanto sua adequação enquanto opção por esta modalidade de atenção em saúde deverá ser avaliada, por todos os envolvidos em cada situação de vida e saúde. Para além da avaliação dos usuários pressupõe-se também a construção de projetos locoregionais de ID que referenciem os espaços-território onde se darão tais práticas e que os mesmos preservem também diretrizes de caráter macro-regionais ou nacionais uma vez que estamos tratando de um Política de Internação Domiciliar com toda a intercessão que deve
defender.
Antecedendo a preocupação de ser garantida conformação mínima necessária da equipe que possa assegurar cuidados satisfatórios à saúde dos usuários em ID, é evidenciado o fundamental papel dos usuários-cuidadores nesta modalidade de atenção em saúde. Sob sua responsabilidade e sua disponibilidade se pauta a própria possibilidade de concretizar tal prática desta modalidade de atenção em saúde. Para além de articuladores e gerenciadores de cuidados, são eles mesmos os executores que concretizam, materializam o cuidado em saúde. Contudo é preciso reconhecê-los também enquanto usuários e, portanto também com necessidades de saúde, de apoio e atenção neste seu viver. Defende-se aqui a concepção que incorpora e reconhece usuários enquanto membros da equipe promotora de saúde no que se refere ao cuidar/cuidar-se.
Quanto à equipe técnica propriamente dita, mesmo sem haver consenso sobre a intensidade de sua participação, foram estabelecidos alguns saberes profissionais como núcleo mínimo indispensável para a efetivação dos cuidados domiciliares sendo eles: médicos, enfermeiros e técnicos ou auxiliares de enfermagem com vinculação exclusiva para o programa, embora esse desenho dependa das características dos programas locais. É garantida uma equipe matricial a ser compartilhada com outros programas de atenção em saúde de forma a assegurar o cuidado e o suporte profissional que contará com profissionais do serviço social, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e nutrição. Também são padronizados alguns equipamentos e insumos necessários para a implementação da ID que possibilitem o cumprimento das diretrizes assistenciais estabelecidas e a garantia dos protocolos terapêuticos firmados para a segurança operacional de tal prática em defesa de bem viver o processo de adoecimento em busca do equilíbrio e saúde.
Faz-se necessário ressaltar que o que possibilitará que a ID seja de fato uma modalidade de inclusão, de participação, de exercício de autonomia para os usuários em direção à efetiva resolução de suas necessidades de saúde e promoção de cuidado integral é o modelo de atenção empregado nas práticas pensadas e estabelecidas. Essa forma de ação/participação/integração/comunicação, que entendo também incluída como competência técnica, precisa ser fomentada pela educação permanente a fim de romper com o estabelecido e se materializar em ações revigoradas no modelo de atenção horizontalizado com espaço para oportunizar vez e voz à todos os sujeitos envolvidos.
equipe, com média de permanência em internação domiciliar de 30 dias, poderia ser estimado o atendimento médio de 360 pessoas por ano. A partir destes cálculos iniciais, projeta-se uma ocorrência de incapacidade funcional importante em 230 pessoas por 100.000 habitantes, o que corroboraria a proposição inicial de financiamento de uma equipe para esta base populacional. Vale salientar que essa capacidade pode ser potencializada com a inclusão de um maior número de profissionais de enfermagem, o que possibilita, dentro do plano terapêutico considerando a intensidade de cuidados e a intervenção exigida, para ampliar a inclusão de pessoas sob cuidado da equipe. Contudo, é importante considerar a própria diversidade da realidade brasileira, tanto geográfica como culturalmente além do objeto da intervenção definido loco- regionalmente e as condições de acesso (BRASIL, 2006b). No Brasil, se encontram diversidades como, por exemplo, as encontradas desde os rios amazônicos até os aglomerados urbanos com complexos habitacionais de grande densidade populacional que exercem grande influência nessa capacidade. As questões sócio-culturais, relativas à violência, à estrutura de comunicação e à densidade de serviços de saúde devem também ser consideradas necessitando que a capacidade também seja particularizada sendo impossível generalizar o modo como acontece a ID, quando se observam diferentes condições objetivas de circulação e acesso.
Nesse sentido, ao se pensar a ID no Sistema Único de Saúde, que não se restrinja ao modelo urbano e mais, metropolitano, na tentativa de atender aos princípios constitucionais de eqüidade e universalidade, esta precisa ser flexibilizada em seus conceitos de produtividade e economicidade (BRASIL, 2006b).
A ID precisa ser compreendida para além de modalidade de atenção em saúde que possibilita apenas a redução do número de internações hospitalares, mais do que oportunidade de ligação de relacionamentos em rede, mas como possibilidade real para desencadear/estabelecer novos olhares e entendimentos que apontem para a construção articulada que perceba e considere usuários em suas singularidades. A ID precisa ser construída como uma possibilidade concreta de construção compartilhada para um modelo includente de atenção em saúde que supere o atual modelo médico centrado, hegemônico e medicalizado vigente em saúde. Urge que profissionais em saúde, também usuários do sistema que são, compreendam a importância da participação de usuários enquanto sujeitos e, portanto co- responsáveis pelo planejamento do cuidado e parceiros no cuidar. Somente esse conceber em saúde pode encaminhar a integralidade da atenção em saúde no atendimento de necessidades individuais e
coletivas. É preciso oportunizar o encontro – onde de fato ocorre o cuidado.
3.3 INTERNAÇÃO DOMICILIAR - UM REPOSICIONAR NA