Com a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil, tem-se configurado uma nova estratégia para a mudança do modelo de cuidado à saúde. Nessa perspectiva, trabalha-se com a desafiante tarefa de romper com o paradigma cartesiano, biomédico e tradicional para compor um serviço de saúde que prime por um modelo de cuidado pautado nos referenciais sociais, humanistas e educacionais (BRUM et al, 2009).
O avanço tecnológico vivido com repercussões, quase vertiginosas, nos dias atuais, pode expressar-se também na crescente parcela da população, tanto crianças quanto idosos, com necessidades especiais, e nas pessoas com doenças crônicas tecnologicamente dependentes.
Essa evolução, quando somada ao crescimento demográfico e à queda do índice de mortalidade infantil, em geral, tem se tornado um desafio, novo a cada dia, para a atenção à saúde da população mundial. Associa-se à problemática o próprio envelhecimento da população, que tem resultado em um significativo aumento de cuidados familiares e extra-hospitalares, além daqueles dispensados no início do ciclo vital.
O estilo de vida, na maioria dos países capitalistas, numa cultura que tende ao individualismo, as necessidades de inserção no mercado de trabalho e o ritmo de vida agitado, principalmente nas grandes metrópoles, pode representar uma carga pessoal e social para os cuidadores familiares informais dessa e de outras parcelas da população que necessitam de cuidado.
Nesse sentido, situa-se a atenção domiciliar à saúde e nela se insere a Internação Domiciliar, como modalidade de atenção à saúde, que presume responsabilização, integração, equipe, compartilhamento e convívio.
O atendimento domiciliar representa uma estratégia de atenção à saúde, que engloba mais do que o fornecimento de um tratamento padrão. É uma estratégia aplicada ao cliente, com o objetivo de enfatizar sua autonomia e realçar suas habilidades em seu próprio ambiente – o domicílio (DUARTE; DIOGO, 2000).
continuada, com oferta de tecnologia e de recursos humanos, equipamentos, materiais e medicamentos, para pacientes que demandam assistência semelhante à oferecida em ambiente hospitalar (RIBEIRO, 2004).
Para Lacerda (2000), a internação domiciliar é a realização de cuidados sistematizados e organizados, de forma integral e contínua no domicílio, contando com a supervisão e a ação de uma equipe de saúde específica que atue no cuidado, personalizada, centrada na realidade do cliente, devendo envolver a família no contexto de atenção á saúde, no qual pode ou não utilizar-se de equipamentos materiais para sua conduta.
Muitos são os estudos que tratam do tema, ainda que sejam experiências emergentes no Brasil. Em geral, a maioria das publicações, acerca da internação domiciliar enfoca questões de avaliação em seus mais variados aspectos, dentre eles: avaliação de políticas de atenção domiciliar (LOLLI; ROGNONI, 2000), de programas (PAZ; SANTOS, 2003); (SILVA et al, 2005) e protocolos de atendimento domiciliares (WILKINS et al, 2009), compara e avalia serviços públicos e privados (PEREIRA et al, 2005), formais e informais, agências de prestação de serviços domiciliares, subsídios financeiros, formas de financiamento, custeio, reembolso e redução de custos (ANDERSON et al, 2003), bem como produtividade (WILSON et al, 2005), respostas e adesão aos tratamentos, práticas cuidadoras (POWERS, 2006), uso de tecnologias de e para o cuidar (MAGLAVERA et al, 2006); (CASPER et al, 2009). O cuidado e o planejamento em nível domiciliar, tanto têm enfoque na redução de custos para algumas publicações, como de possibilidade de maior êxito no tratamento e satisfação para os usuários em outras (SENA et al, 2000).
Há um grande número de pesquisas em relação à situação do cuidador, suas práticas, sua capacidade, sobrecarga, estresse, satisfação, qualidade de vida, suas necessidades, sua formação (SKOTT, 2009).
Em geral, os estudos são realizados com foco na patologia, como diversos tipos de câncer que são estudados na tentativa de avaliação do impacto multidimensional e psicossocial, que acarreta para pacientes e cuidadores familiares, demonstrando preocupação, desde o controle da dor, até as necessidades espirituais dos mesmos. Nessa direção há uma grande ênfase para pacientes terminais, para cuidados paliativos, para o local onde morrer e algumas pesquisas, acerca da vivência do luto (CHENOWET et al, 2007); (RIDNER et al, 2008); (SKIBICKA et al, 2010); (MCGOLDRIC, 2010).
clientela mais frequente em serviços de ID. Neste sentido, alguns estudos apontam o aumento da população de idosos com o aumento da atenção domiciliar, as necessidades, as características e as limitações físicas e emocionais, bem como avaliações e adequações do ambiente físico doméstico (TOIVIAINEN, 2005; MACLEAN, 2006; CIRMINIELLO, 2009).
Outros estudos buscam conhecer as representações para os idosos quanto às situações de dependência ou de recebimento de cuidados familiares e/ou profissionais, evidenciando e defendendo a importância da saúde ocupacional, do lazer e das atividades físicas para a qualidade de vida dessa população (HELLSTROM et al, 2004).
Observa-se que grande parte da produção sobre a temática concentra-se nos Estados Unidos, Inglaterra e no Japão. No Brasil, as publicações relacionadas à internação domiciliar passam a ter um incremento em decorrência da implementação da Estratégia de Saúde da Família (ESF), em 1994, a qual abre espaço para as ações em nível domiciliar, no país, como instrumento de intervenção e como proposta de atenção à família, já amplamente apregoada pelo Sistema Único de Saúde (KERBER, KIRCHHOF; CEZAR-VAZ, 2008) e pela Portaria n°. 2529, de 19 de outubro de 2006.
A ID é um modelo de atenção à saúde que requer o envolvimento de diferentes profissionais, como apregoa a Política Nacional de ID no Brasil. Todavia, o que se observa é que grande parte dos estudos são realizados na área da Enfermagem (RODRIGUES et al, 2005; (PUSCHEL et al, 2005; EGBERT et al, 2008; KERBER, KIRCHHOF, CEZAR-VAZ, 2008; MCGOLDRIC, 2010), alguns na área da medicina e poucos são multiprofissionais. Alguns estudos, ainda, envolvem outras profissões da área da saúde, tais como farmácia, psicologia, nutrição e serviço social. Isso demonstra que ainda há grande dificuldade de superar o modelo disciplinar e mostra um desafio de romper com tais limites, para dar conta de uma prática interdisciplinar em saúde, como se requer na internação domiciliar.
A forte influência do modelo biomédico em saúde, também nos estudos relativos à ID, pode ser percebida pela natureza dos estudos publicados. Há forte predominância de estudos clínico-epidemiológicos, alguns estudos de natureza política e socioculturais. Os estudos de natureza clínico-epidemiológicos contemplam casos clínicos, estado clínico, evolução clínica, sintomas (TALOMEO; BAZZY-ASSAD, 2010).
Duarte e Diogo (2000) apontam a transição demográfica demonstrada por meio do envelhecimento populacional, cada vez mais
acentuado; a modificação do perfil epidemiológico da população, com o aumento acentuado das doenças crônico-não transmissíveis, e, ainda, o aumento da procura por cuidados de saúde pautados na melhoria clínica do sujeito. Alertam que esse contexto, onde também se insere a internação domiciliar, possa contribuir, para que a mesma venha a ser recrutada como uma estratégia para a manutenção da doença, desconsiderando o processo saúde/doença que faz parte da política de internação domiciliar do país.
Estudos em que a internação domiciliar está atrelada ao modelo biomédico centrado na doença e que apresentam, na maioria, abordagens centradas no indivíduo doente, necessitado de cuidados clínicos, paliativos e/ou de reabilitação, reforçam a crítica de que a internação domiciliar possa ser tomada apenas como uma estratégia de redução dos custos de atenção à saúde, se comparados à internação hospitalar (JONES et al, 1999).
Isso, porque a internação domiciliar, em grande parte dos estudos, está vinculada apenas a um cuidado substitutivo ao realizado no ambiente hospitalar. Apresenta preocupações relacionadas aos custos- benefícios do hospitalar, como o de redução do tempo de permanência, de possibilidade de alta precoce, de redução nas readmissões hospitalares, de alternativa à internação hospitalar e de uma tentativa de promover a continuidade do cuidado.
Já, os estudos de natureza política, aspectos de planejamento, implantação, implementação e avaliação das ações relacionadas à internação domiciliar (PEREIRA et al, 2005) ganham destaque. Tais estudos alinham-se à Política Nacional de ID do Ministério da Saúde (MS) do Brasil, que preconiza a internação domiciliar como uma diretriz para a equipe básica de saúde, destacando que a mesma não substitui a internação hospitalar, e que deve ser sempre utilizada, no intuito de humanizar e garantir maior conforto à população. Para tanto, deve ser realizada, quando as condições clínicas do usuário e a situação da família o permitir (BRASIL, 1997).
Também nessa linha, encontramos Lacerda et al (2006), que afirmam que a internação domiciliar deve envolver a prática de políticas econômicas, sociais e de saúde, para reduzir a vulnerabilidade dos sujeitos em relação às doenças; à fiscalização e ao planejamento dos programas de saúde, bem como à execução das atividades assistenciais de forma preventiva e educativa.
Por sua vez, os estudos de natureza sociocultural discutem as questões referentes aos sentimentos, preocupações e expectativas dos familiares dos pacientes internados em domicílio. Descrevem as
preocupações relacionadas ao apoio social, às legislações de proteção e apoio; quanto à percepção dos cuidadores e familiares em relação aos cuidados realizados em domicílio (PASKULIN et al, 2002).
Esse cenário mostra o desafio que os profissionais e gestores de saúde precisam enfrentar. Faz-se necessário ampliar a discussão sobre o modelo assistencial na ID, que requer a superação do modelo hegemônico centrado na doença. Só, assim, será possível construir um pensar e um fazer sustentado na produção social do processo saúde- doença, bem como atender a novas formulações de políticas centradas nas necessidades de saúde dos sujeitos (SILVA et al, 2005).
Os estudos acerca da ID apontam para uma forte preocupação com os aspectos relativos ao cuidado direto, ressaltando as rotinas de atendimento realizado aos sujeitos dependentes dos cuidados em domicílio (MEURET; KIRCHNER, 2000). Os estudos discutem, ainda, questões relacionadas à internação hospitalar e domiciliar, complicações dos diagnósticos, terapia, tratamento, reorganização do serviço e comparação entre as instituições (LIU, 2001).
Também, a utilização da tecnologia fica evidente nos estudos e é abordada, desde a utilização de equipamentos portáteis, como monitores, bombas de infusão, respiradores, dentre outros, bem como o impacto na qualidade do atendimento ofertado. Entretanto, alguns estudos questionam seu uso, identificando-os como fonte de estresse familiar; e, em outros, o uso de equipamentos é percebido como recurso para apoio social e mental (O’BRIEN; WEGNER, 2002). Há programas de computador para medir a capacidade familiar para o cuidado, para padronizar procedimentos, atendimentos e seguir planos médicos e de enfermagem, e softwares para otimizar a gestão de agências de atenção domiciliar. A rede de informações on-line (web) é usada para a transmissão de dados, como níveis sanguíneos de saturação e eletrocardiogramas, assim como forma de comunicação entre usuários e profissionais. Somam-se a esses recursos, telefone, computadores portáteis e o uso da telemedicina e televisitas, como alternativas de contato entre os envolvidos (INADA et al, 1998).
Aspectos relativos à prevenção também são tratados em alguns estudos, mas destacam a identificação dos fatores de risco para as patologias, como o câncer e as infecções relacionadas aos equipamentos utilizados no domicílio (MCGOLDRICK, 2010). Já, em outros, aparece a preocupação com o tema da vigilância epidemiológica, especialmente, nos sistemas de informação de saúde referentes à internação domiciliar, bem como em seus serviços de sistemas de notificações relacionados ao próprio serviço de internação domiciliar e às patologias recorrentes nos
domicílios (BUCKLEY et al, 2004).
Poucos estudos discutem questões relacionadas à proteção pautada na bioética, na ética e em situações legais, principalmente, no que se refere ao cuidado dos pacientes idosos para quem tais questões assumem papel fundamental (TOIVIAINEN, 2005).
A análise das tendências temáticas dos estudos, acerca da ID, demonstra que as ações assistenciais sobrepõem-se às preventivas. A maioria dos estudos discute os aspectos clínicos das patologias, claramente orientados para uma visão biologicista, negligenciando os aspectos educativos da prestação dos cuidados domiciliares em saúde e da promoção da saúde no contexto coletivo, ou seja, familiar. São também raros os estudos que dão voz aos sujeitos cuidados e seus familiares, que permitam aos profissionais compreender esse contexto de atenção, as necessidades, daí decorrentes, e as ações requeridas para atendê-las.
Acredito que o cuidado domiciliar precisa estar pautado pela integralidade na atenção à saúde, expandindo a assistência realizada para além da patologia, sobretudo, para que o sujeito receba os cuidados dos quais necessita, no convívio com seus familiares e que tenha a supervisão de uma equipe multiprofissional qualificada na área da saúde (KLOCK et al, 2005). Essa modalidade de atenção em saúde, tanto pode garantir a perpetuação do que está posto na lógica de assistir – centrada no profissional e na doença – como pode possibilitar, através de análise crítica e criteriosa, a construção coletiva de um novo atuar-viver saúde.
A Internação Domiciliar somente será concretizada no respeito às culturas e na atuação dos profissionais em saúde, que indique ampliação de olhares e horizontes, possibilidade de melhor contextualização científica e oportunidade de recursos, mas também otimize escolhas, autonomia e tomadas de decisão, para além de um exercício de gestão, um renovar de concepções.