Phase IV : L’examen final
V. Discussion des résultats :
3. Le degré d’adéquation de la formation théorique à la pratique
3.1. Les situations cliniques relatives au module de pédiatrie :
3.1.1. Pathologie respiratoire (Graphique 5 et 6)
Notre travail montre une forte rencontre des problématiques médicales pédiatriques liées à la pathologie pulmonaire. Cette prédominance est en corrélation avec une forte mémorisation et une bonne qualité de prise en charge, mis à part pour la coqueluche, la tuberculose et la sinusite aiguë.
L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant, son enseignement est bien assimilé avec une bonne prise en charge par les étudiants, pour 2 raisons : Le cours est enseigné de façon interactive, et son enseignement est repris au cours de séminaires interactifs en 6ème année.
Les laryngites sont bien moins maîtrisées car hospitalisées seulement au service de pédiatrie infectieuse et pneumo-allergologie et au service de pédiatrie de l’hôpital militaire, seuls les étudiants étant passés dans ces services la maîtrisent.
La sinusite touche rarement les enfants, pouvant expliquer le fait qu’elle est peu rencontrée et encore moins maitrisée par les étudiants, vu leur manque d’expérience, étant donné que c’est une pathologie ambulatoire vue aux urgences et en consultation ORL.
L’urgence du tableau clinique de la coqueluche fait d’elle une pathologie peu rencontrée en médecine générale, c’est plutôt une pathologie des services d’urgences et des services hospitaliers, car elle touche des nourrissons en bas âge non encore ou insuffisamment vaccinés et qui méritent une prise en charge urgente et un isolement. La fréquence de la coqueluche a beaucoup involué grâce à la vaccination.
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La tuberculose est un problème de santé publique majeur au Maroc, aussi bien pour l’adulte que pour l’enfant, nous sommes étonnés qu’elle n’ait été rencontrée que dans moins de 50% des cas, serait-ce en relation avec une orientation directe des enfants diagnostiqués vers les structures dédiées à la lutte antituberculeuse ? Notons aussi que les formes extra-pulmonaires sont plus fréquentes chez l’enfant de nos jours et constituent 83% des cas de tuberculose chez l'enfant marocain(32). 70% des étudiants disent ne pas savoir la traiter, ce qui est alarmant surtout dans notre contexte marocain.
Aussi la Tuberculose chez l’enfant et la coqueluche, sont moins bien maîtrisées par ce qu’elle ne sont vues qu’au service de pédiatrie infectieuse et pneumo-allergologie.
Parmi les pathologies ambulatoires seule l’angine a le meilleur taux de réponse, suivi de la rhinopharyngite et les oreillons. Signalons que le cours sur « les oreillons » ne fait plus partie des cours enseignés en pédiatrie depuis 2 ans.
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3.1.2. Pathologie infectieuse (Graphique 7 et 8)
Des différents types d’éruptions fébriles «la varicelle» est le seul item qui présente une concordance entre sa mémorisation (100%), sa rencontre en pratique (96%) et sa bonne gestion (66,3%), alors que même si tous les autres items ont été enseignés et bien mémorisés (>69%), leur rencontre en pratique et leur maitrise n’ont pas dépassé les 35%, le « mégalérythème épidémique » représente bien ce problème, alors qu’il s’agit d’une éruption émergente de plus en plus fréquente.
Mis à part le syndrome de Kawasaki, toutes les éruptions fébriles de l’enfant sont rencontrées en contexte ambulatoire au service des urgences pédiatriques.
3.1.3. Endocrinologie, neurologie et hématologie (Graphique 9 et 10)
Anémie et convulsion sont moyennement maîtrisées. Les pathologies hématologiques sont moins bien connues parce qu’elles font partie des pathologies spécialisées, et ne sont observées que par les étudiants en stage d’hémato-oncologie.
3.1.4. Gastro-entérologie hépatologie et nutrition (Graphique 11et12)
Concernant la gastro-entérologie seuls les items diarrhée aiguë, DHA, vomissement et RGO sont les mieux maîtrisés.
Le rachitisme et la carence en micronutriments sont peu rencontrés par conséquent très pauvrement maîtrisés.
3.1.5. Cardiologie, néphrologie et rhumatologie (Graphique 13 et 14)
On relève une bonne maîtrise de la prise en charge de l’infection urinaire, suivi du RAA.
La prise en charge du syndrome néphrotique par contre n’est pas maîtrisée par les étudiants, c’est une pathologie qui relève de l’unité de néphro-dialyse,
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est-il nécessaire de l’enseigner au futur médecin généraliste alors que c’est une hyper-spécialité néphrologique pédiatrique, le rôle du MG ne devrait-il pas s’arrêter à son diagnostic face à un « syndrome œdémato-ascétique » ? Ne serait-il pas plus judicieux d’aborder cette question sous cet angle de vue ?
La même constatation est faite pour le cours des AJI, alors qu’il serait peut-être plus pertinent d’enseigner les CAT devant des arthralgies, qui ont été rencontrées par 53% des étudiants (Graphique 25).
L’insuffisance cardiaque est une pathologie peu rencontrée et très peu maîtrisée, elle se présente souvent dans un tableau de détresse respiratoire ou d’état de choc cardiogénique, à l’inverse le souffle cardiaque chez l’enfant est une situation clinique très fréquente, non enseignée et dont la prise en charge est non maîtrisée.
De plus il y a des pathologies rarement rencontrées chez l’enfant auxquelles est donnée une importance démesurée, exemple : AJI, Chorée de Sydenham…
3.1.6. Néonatologie (Graphique 15 et 16)
Mise à part l’infection et l’ictère chez le nouveau-né qui sont majoritairement rencontrés et moyennement maîtrisés dans leur prise en charge, les autres situations pathologiques bien que mémorisées ne sont pas maîtrisées. Ces pathologies sont du ressort de la spécialité néonatale et sont observées en service de néonatologie, même au niveau de l’orientation, ces nouveau-nés bénéficient d’un transfert inter ou intra-hospitalier, et transitent peu par le médecin généraliste.
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Tableau : Exemples de mémorisation, rencontre et maîtrise de certaines pathologies pédiatriques.
Au total toutes les pathologies sont bien mémorisées, mais variablement maîtrisées, ce qui montre bien que l’apprentissage est axé sur le savoir et non le savoir-faire et encore moins le savoir-être.
Les cours intégrés du fait de leur problème organisationnel au sein des services de pédiatrie ont amputé pendant un certain nombre d’année la plage horaire des stages de pédiatrie.
Nous constatons que les bonnes compétences sont davantage le fait d’une plus grande fréquence de la rencontre de la pathologie en pratique clinique, comme le montre le tableau ci-dessous, la compétence semble corrélée à une meilleure expérience pratique. C'est-à-dire que plus l’étudiant a la chance de vivre et de visualiser une situation clinique plus il est apte à mieux la maîtriser. L’apprentissage en médecine est meilleur par la pratique et la contextualisation des connaissances.
Items Mémorisation Rencontre Seuil d’éloquence
Anémie 100% 90% 53,8% Leucémie aiguë 98% 31% 10% RGO 100% 86% 52,3% Malnutrition 98% 44% 13,8% Infection urinaire 100% 100% 80% AJI 96% 25% 16,3%