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A transferência de embriões é a etapa final e mais importante dos procedimentos de RHA, estando o seu sucesso depende de diversos fatores, tais como a qualidade e a fase de desenvolvimento embrionário, o estado fisiológico da paciente e o método de transferência (Bungum e Bungum, 2009).

A transferência dos embriões pode ser realizada ao 2º/3º dia de cultura, com embriões em fase de clivagem, ou estender-se até ao 5º/6º dia de cultura, para transferência de embriões em fase de blastocisto. A transferência de embriões em fase de blastocisto tem a vantagem de se poder distinguir os embriões com capacidade de diferenciação e desenvolvimento, após a ativação do genoma embrionário, que ocorre a partir do terceiro dia. Para além disso, permite evitar a seleção de embriões com aneuploidias e possibilita a sincronização com o desenvolvimento endometrial, para um ambiente intrauterino favorável à implantação do embrião a transferir (Gardner e Lane, 2012; Gianaroli et al., 2012; Hardarson et al., 2012). A possibilidade de uma melhor avaliação da qualidade dos embriões permitiu também evoluir no sentido da transferência de menor número de embriões, evitando assim o risco associado de gravidez múltipla (Elder e Dale, 2011).

Um dos principais benefícios da cultura prolongada aplica-se a casos em que é necessário realizar DGPI, uma vez que, após a biópsia, os embriões podem continuar em cultura até obtenção do resultado das análises genéticas, ou a biópsia pode até mesmo ser realizada nas células da trofoectoderme dos blastocistos (Gianaroli et al., 2012).

Todavia, alguns aspetos negativos têm sido associados à cultura prolongada de embriões, nomeadamente, o risco aumentado de cancelamento da transferência, por inexistência de embriões com capacidade de desenvolvimento até à fase de blastocisto, menor número de embriões disponíveis para criopreservação e risco aumentado de desenvolvimento de anomalias epigenéticas (Gianaroli et al., 2012).

A seleção de embriões para transferência, assim como o próprio dia de transferência, vão depender da avaliação da qualidade embrionária, do número total de embriões em desenvolvimento e da resposta da paciente. A legislação portuguesa, embora não imponha um número limite de embriões a transferir, aconselha a transferência de apenas 1 ou 2 embriões, e em casos excecionais, 3 embriões.

A preparação da paciente para a transferência deve ser iniciada na noite após punção folicular, pela administração de progesterona, que irá ser responsável por induzir a proliferação do endométrio e suas secreções, tal como acontece no ciclo natural, em que esta hormona é responsável por iniciar a fase secretora do ciclo uterino (Alper, 2012; Toner, 2009). No dia da transferência, os embriões selecionados devem ser colocados em meio de transferência pré-equilibrado, o qual funciona como meio de adesão, que irá facilitar o processo de implantação (Bontekoe et al., 2010). Após pelo menos 15 minutos de incubação a 37ºC, 6% de CO2 e 5% de O2, os embriões são aspirados com auxílio de um cateter de transferência, acoplado a uma seringa, previamente lavado com meio de cultura. O cateter de transferência é constituído por uma parte externa, mais rígida, o que facilita a penetração via vaginal, e uma parte interna maleável, que transporta os embriões. A parte interna do cateter é maleável para uma transferência suave, prevenindo assim a lesão do endométrio e a consequente indução de contrações intrauterinas, desfavoráveis ao processo de implantação (Bungum e Bungum, 2009). Para o carregamento do cateter interno, inicialmente, é aspirado um pequeno volume de meio de transferência, intercalado com uma coluna de ar, seguida de um pequeno volume de meio de transferência, contendo os embriões a transferir, terminado novamente com uma coluna de ar, seguida de meio de transferência (Figura 46).

Figura 46| Esquema de carregamento de cateter de transferência. Colunas de meio de transferência (cinzento) intercalado por colunas de ar (branco), evidenciando ao centro a coluna de meio contendo os embriões a transferir (azul).

Imediatamente após carregamento do cateter de transferência, é realizada a transferência dos embriões, ecoguiada com sonda abdominal. O cateter externo é inserindo, via vaginal, através do orifício cervical, e, posteriormente, o cateter interno irá penetrar até ao centro da cavidade uterina, onde os embriões são depositados. Após a transferência, deve ser confirmada a ausência de embriões retidos no cateter, realizando para tal uma nova lavagem com meio de cultura. O sucesso da implantação é confirmado 15 dias após a transferência, através da análise dos níveis de hCG.

Se existirem embriões excedentários de boa qualidade, estes devem ser criopreservados. No caso de embriões excedentários em fase de clivagem, estes podem também ser deixados em cultura prolongada e caso se desenvolvam em bons blastocistos devem igualmente ser criopreservados (Elder e Dale, 2011).

7.1.

Eclosão assistida

A eclosão é um processo natural do desenvolvimento dos embriões, que ocorre após a formação e completa expansão do blastocisto, de modo a facilitar a sua implantação no endométrio. Este processo consiste na saída do embrião do interior da zona pelúcida que o envolve e protege, desde a fase de ovócito, sendo para tal necessária a ocorrência de uma pequena abertura nesta camada (Veiga e Belil, 2012). Com o avançar da idade, assim como após a fertilização dos ovócitos ou a criopreservação embrionária, a zona pelúcida tende a tornar-se mais espeça e inflexível, dificultando o processo de eclosão (Elder e Dale, 2011; Veiga e Belil, 2012). A incapacidade do embrião eclodir naturalmente parece ser uma das razões que leva à falha de implantação após técnicas de RHA, pelo que a indução da eclosão artificialmente poderá constituir uma importante opção (Alper, 2012).

A eclosão assistida é o procedimento pelo qual a zona pelúcida de embriões em cultura é fragilizada, antes da transferência para a cavidade uterina, utilizando para tal métodos mecânicos, químicos ou laser. O primeiro relato da utilização de eclosão assistida em embriões humanos foi publicado por Cohen et al. em 1990 e a partir desse momento vários métodos têm sido desenvolvidos e melhorados (Veiga e Belil, 2012). (Cohen et al., 1990)

Atualmente, encontram-se disponíveis diversos métodos de eclosão assistida, incluindo a dissecação parcial da zona pelúcida (PZD), a perfuração da zona pelúcida (ZD) com solução ácida de Tyrode ou a eclosão assistida por laser. O método de laser é considerado o método mais simples, seguro e eficaz, através do qual é possível criar uma pequena abertura na zona pelúcida, irradiando-a com um laser de diâmetro pré- definido (Hammadeh et al., 2011).

A eclosão assistida não deve ser aplicada como um procedimento padrão(ASRM e SART, 2014), sendo, todavia, particularmente aconselhada em casos de idade avançada da paciente e historial de falhas de implantação, embriões com zona pelúcida visivelmente espessada e em ciclos de transferência de embriões criopreservados (Elder e Dale, 2011; Hammadeh et al., 2011; Veiga e Belil, 2012).