Signes physiques :

a. Examen général :

Il a pour but d’évaluer :

 Les constantes générales

 Les constantes hémodynamiques

 Un ictère qui témoigne d’une compression des voies biliaires

 Un œdème des membres inférieurs lié à la compression de la veine cave.

L’état général reste généralement floride jusqu’à un stade tardif de l’évolution.

62

b. Examen abdominal :

 Inspection :

- Distension abdominale

- Circulation collatérale veineuse témoignant de l’existence d’un épanchement intrapéritonéal.

- Déplissement de l’ombilic, parfois une hernie ombilicale.  Palpation :

- Présence de l’épanchement intrapéritonéal

- Le signe de flot «transmission transabdominale liquidienne d'une pression controlatérale» est en général positif.

- Parfois, l’abdomen oppose une résistance hétérogène en raison de la présence d’une ou de plusieurs masses fluctuantes pseudo tumorale (19,21,34,48). Ces masses sont dures, de taille parfois considérable pouvant entrainer un blindage pelvien. Elles sont généralement flottantes donnant le signe de glaçon (6,67) 13 et s’engagent au niveau de la région épigastrique ou des fosses iliaques.

- La recherche d’hépatomégalie ou de splénomégalie est difficile du fait de l’abondance de l’ascite, leur présence signifie une compression de la veine porte, ce qui pose un problème de diagnostic différentiel avec une hypertension portale sur cirrhose hépatique.

63

 Percussion :

Elle trouve un épanchement peu mobile lors des changements de position, avec des limites de matité souvent irrégulières : aspect en damier (8,68).

c. Touchers pelviens :

 Ils sont généralement gênés par l’ascite.

 Ils retrouvent une tension du cul de sac de Douglas en rapport avec l’ascite.

 Ils ont surtout un intérêt étiologique, et renseignent sur l’état de l’appareil génital de la femme qui peut être le siège d’une tumeur annexienne.

Pour conclure, et compte tenue de la rareté du PMP, sa présentation clinique reste peu définie. La plus grande série provient de Esquivel et Sugarbaker (10) avec 217 patients. Les présentations cliniques décrites ont été de 27% d’appendicite suspectée, 23% de distension abdominale progressive et 14% de hernie révélatrice, pour la plupart inguinale. Chez la femme, 39% des patientes se présentaient pour évaluation d’une masse ovarienne.

64

III. PARACLINIQUE :

1- Imagerie :

Malheureusement, la découverte du PMP est le plus souvent fortuite et faite au décours d’une laparotomie pour une suspicion d’appendicite ou de cancer ovarien. Le geste chirurgical commis est alors le plus souvent insuffisant et rend la seconde intervention plus difficile. (10)

Néanmoins, une imagerie avant toute chirurgie est hautement souhaitable pour permettre un diagnostic préopératoire et planifier le traitement chirurgical adéquat (10).

a. Cliché de l’abdomen sans préparation : ASP

Présence d’opacités denses et homogènes, emplissant la cavité péritonéale, associées à des calcifications linéaires qui siègent à la périphérie de ces masses. (21,34)

L’aspect de grisaille diffuse est en rapport avec l’ascite, associé à une fixation des anses grêles. (Figure 17)

b. Radiographie pulmonaire :

Elle est le plus souvent normale, elle peut montrer une surélévation des coupoles diaphragmatiques, témoin de l’importance de l’épanchement abdominale. (Figure 18)

Elle peut montrer un aspect de multiples masses nodulaires pleurales correspondant à des métastases pleurales du PMP. (69,70)

65

c. Echographie abdominale : (2) (Figure 19, 20)

L’échographie permet de définir les différents éléments constitutifs du PMP:

 Le “gâteau épiploïque” ou “omental cake” se présentant sous la forme de plages hypoéchogènes, hétérogènes, localisées au niveau du péritoine pariétal et de l’épiploon, déplaçant les intestins en position centrale dans la cavité abdominale

 Des masses peu échogènes, transsoniques contenant des septas irréguliers entourés d’une capsule échogène, d’épaisseur variable.  L’ascite gélatineuse souvent massive, cloisonnée, lobulaire, déformant

les intestins. Elle peut avoir l’aspect d’une ascite solide.

 Des images d’empreintes hépatiques et spléniques, ainsi qu’une indentation des intestins par des masses semi-solides.

 La présence d’un épanchement dans la bourse omentale (arrière cavité des épiploons)

L’échographie permet parfois de retrouver la tumeur initiale et permet aussi de guider des ponctions biopsies des masses gélatineuses.

d. Tomodensitométrie abdominale : (Figure 21,22)

Elle permet une meilleure approche diagnostique par deux critères :  Des signes évocateurs du PMP

 Une meilleure sensibilité pour détecter les faibles épanchements et les tumeurs de petite taille (71)

66

Les signes scanographiques du PMP sont pathognomoniques : (72,73)  En cas d’adénomucinose péritonéale disséminée (AMPD), on retrouve

une épargne de l’intestin grêle et de son mésentère avec « compartimentalisation » du grêle vers le centre de la cavité abdominale. Le grêle se voit alors entouré par le « gâteau épiploïque » et la mucine. La lumière intestinale est de calibre normal sans signes

obstructifs. Un autre signe radiologique caractéristique est le chevauchement

par la couche tumorale de la surface diaphragmatique du foie. (10)  A un stade plus évolué, la tumeur gélatineuse peut envahir le grêle et

son mésentère, voire le foie et la rate réalisant un aspect en carapace caractéristique appelé « scalloping ».

Ce signe est de grande valeur pour distinguer une ascite mucineuse et une ascite de nature fluide. Dans certains cas de PMP agressifs, cette carapace comprime le foie et en déforme ses contours. (73)

RIEUX a classé les signes TDM en trois stades évolutifs : (34)

- Stade I : Epanchement intrapéritonéal libre (stade non spécifique) où il est impossible d’évoquer le diagnostic sauf si l’on voit La lésion initiale (ovaire et appendice surtout).

- Stade II : Apparition de septa cloisonnant l’épanchement. - Stade III : Scalloping hépatique ou calcifications péritonéales.

67

JACQUET et al. (72) ont proposé deux signes radiologiques suggérant une incurabilité de la maladie:

- Une obstruction segmentaire du grêle

- Des masses tumorales de plus de 5 cm sur le grêle et son mésentère au niveau du jéjunum et de l’iléon proximal.

e. Imagerie par résonnance magnétique :

Dès 1989, BUY, et AL ont montré dans une série de trois cas que les lésions classiques visibles au scanner à savoir l’ascite, le « scalloping » du foie et les implants péritonéaux étaient visibles également en IRM. (62,74)

L’intérêt de l’IRM réside dans son excellente résolution en contraste qui permet de mieux définir les limites du PMP par rapport aux tissus sains. (37,62,75)

Les séquences pondérées T2 montre le caractère plutôt liquidien de la lésion, en hypersignal, toute fois moins intense que le contenu vésical, contrairement à l’ascite « standard ». (37,62)

L’aspect lobulé apparaît bien sur cette séquence. Les septas sont rehaussés par le gadolinium (37,75).

En raison de sa rapidité d’exécution et de sa résolution spatiale, la TDM reste la plus adéquate pour le diagnostic et le suivi des patients ayant un PMP. Cependant, l’aspect IRM de ces lésions peut apporter des renseignements supplémentaires par apport à la TDM comme les images microkystiques non précédemment décrites. De plus, l’IRM peut se substituer au scanner en cas de contre-indication à l’injection d’iode.

68