blir le diagnostic, mais on peut y ajouter : la marche de la
maladie qui, lorsqu'il s'agit d'une gomme, est beaucoup plus lente; l'âge des patients : l'ulcère gommenx est fréquent au-dessus de trente ans; celui de l'amygdalite lacunaire est plus fréquent de dix-huit à vingt-cinqans.
Le début est aussi un bon signe de diagnostic; en effet, la
gomme,avant de s'ulcérer, a constitué une petite tumeurdans laquelle, au boutde quelque temps, il a été facile de percevoir
un certain degré de fluctuation. A mesure de son accroisse¬
ment, la muqueuse qui larecouvre s'est injectée et a pris une teinte rougeviolacée. Autant de signes qui n'existent pas dans l'amygdalite lacunaire.
Lorsqu'une ulcération suspecte persiste obstinément pendant quatre ou cinq semaines, malgré les remèdes internes et les applications locales, tels que nitrate d'argent, nitrate de mer¬
cure, etc., on peut affirmer avec certitude l'origine
spécifique
de la maladie (Morell-Mackenzie).
(i)Moure.
36
Ulcérations tuberculeuses.
Forme aigùe. — Les ulcérations aiguës sont très rares,
parce qu'en général elles n'ont pas le temps de se produire et
le malade est emportépar la tuberculisation générale.
Cependant, elles peuvent exister concurremment avec les
lésions pulmonaires. Ce sont alors des érosions qui d'abord superficielles s'élargissent et se creusent et viennent se mettre
en continuité avecdes ulcérations voisines. Il en résulte une
perte de substance irrégulière serpigineuse et son envahisse¬
ment progressif et rapide n'épargne pas les régions voisines
de l'amygdale. Cette extension se fait par fonte des follicules tuberculeux, du semis jaunâtre entourant les ulcérations pre¬
mières. Bientôt la muqueuse est en grande partie détruite et remplacée par une surface tomenteuse et pultacée; la luette,
les piliers sont déformés, les amygdales ravagées et détruites.
Douleurs degorge,dysphagie,salivation, engorgement et sup¬
puration des ganglions, tous ces symptômeslocaux atteignent
leur maximum, concurremmentavec les lésions pulmonaires, qui emportent le malade en moins de quatre mois. Inutile
d'insister sur lediagnosticavec les ulcérations simples.
Forme chronique. — Elle se traduit par des symptômes beaucoup moins manifestes. Elle s'annonce par une légère
douleur localisée en un point de l'ithme du gosier, sur une
amygdale. Là se montre une plaque chagrinée, légèrement saillante, dont la surface ne tarde pas à subir une érosion superficielle, premier stade de l'ulcération chronique. Bientôt
cette ulcérationse creuse ; sasurface, inégale et anfractueuse, présente un piqueté rouge et gris ; en certains points, elle peut
devenir végétante et se couvre d'excroissances papilliformes
\
analogues à de gros bourgeons charnus. Pendant un temps variable, plusieurs mois, les ulcérations font peu de progrès,
les phénomènes fonctionnels restent peu accusés. Puis sous l'influence d'une poussée granuleuse dans les poumons, les
lésions passent à l'état aigu. Elles se généralisent; des poussées de granulations disséminées se font à la périphérie
des ulcérations et l'aspect général rappelle alors celui de la
forme aigiie.
Ordinairement le pharynx et surtout le larynx sont atteints
concurremment ou bien leurs lésions devancent celles de
l'amygdale et masquent alors ces dernières.
La durée est de six à huit mois et même un an, et la mort
est due plutôt auxlésions pulmonaires et laryngées qu'à l'an¬
gine tuberculeuse.
Tels sont l'aspect et les symptômes du lupus amygdalien.
Nous voyons que le seul examen de l'ulcération peut suffire
pour poserle diagnostic. En effet :
«Outre que le lupus ne se cantonne pas à un point précis du tissu amygdalien, queles bords sont toujoursplus ou moins rouges et infiltrés,
les contours de laperte de substancesont moins nets, cette dernière est
recouverte de bourgeons rosésqui seperdent peuà peusur les bords. La
marcheestlente,insidieuse, etse fait parpoussées successives. Enfin, le lupus primitifetisolé de l'amygdaleest assezrare, sions'enrapporte aux
quelques faits publiés dans la science (1) ».
Nous sommes heureux d'en relaterun nouveau cas qui fait l'objet d'une denos observations. Nousyavons décrit l'ulcéra¬
tion avectous ses caractères et on peutse rendre compte, que, arrivée en pleine évolution, il est impossible, par le
seul
examen de la gorge, de la confondre avec d'autres lésions et
surtoutavec l'ulcération, lacunaire quiest circulaire, bien
déli¬
mitée, à évolution rapide. Nous trouvons d'autres éléments de
(i) Moure.
38
différenciation dans l'état général du sujet, et surtout dans l'intégrité des autres' organes, du pharynx et du larynx en particulier. Dans notre observation,
l'altération lupique avant
d'atteindre l'amygdale et de s'y localiser, s'était
antérieurement
manifestée surlamuqueuse pituitaireet dans l'oreille moyenne.
Néanmoins le diagnostic d'ulcérationlupique n'a été portéavec
assurance qu'après l'examen histologique d'un des bords de
l'ulcération et nous nous permettons de reproduire le résultat
de cet examen qui a été pratiqué au laboratoire d'anatomie pathologique, par M. Brindel :
« Aprèsfixation immédiate dans l'alcool sublimé, coloration en masse
anpicro-carmin et inclusion dans laparaffine, onconstataqu'on se trou¬
vait en présence d'un tissu inflammatoire, caractérisé par la disparition
des follicules de l'amygdale,par une infiltration assez considérable de
cellules rondes vivement colorées. L'épithélium est trèsépaissi dans les points nonulcérés; L'inflammation se traduit encore parune
dilatation
vasculaire desplusmanifestes,un épaississementde la paroi desvaisseaux laquellea subi uneinfiltration considérable decellules lymphatiques.
Onaperçoit aussi, enplusieurs points de la préparationun assez grand
nombre de cellulesgéantes dont les noyaux sonttrès vivement colorés et
entourés de cellules embryonnaires. Enfin, ilfaut noter la présencede petites masses caséeuses, reconnaissables à leur coloration roséeuni¬
forme et àl'absence de noyaux. Il s'agitévidemment de cellules dégé¬
nérées, caséifiées.
Sions'éloigne des bords de l'ulcération, le tissu amvgdalien reprend
peu àpeu ses caractères normaux, bien qu'il existe encore des cellules
géantes en quelques endroits ».
Ulcérations à fausses membranes.
Nous en arrivons maintenant à l'ulcération herpétique qui
est petite, arrondie, s'élargit par suite de
la confluence des
vésicules. Elle est accompagnée de tous les signes de l'angine herpétique (début brusque,
fièvre intense, symptômes d'angine
très accentués, etc.),céphalalgiepresque
aussi
intense quedans
— 39 —
laméningite (Lasègne), troubles gastro-intestinaux, engorge¬
ments ganglionnaires, etc.
En outre de l'ulcération, on constate, comme symptômes
locaux: unemuqueusepharyngienne enflammée,des amygdales
bosselées et tuméfiées (Dieulafoy), et l'existence à côté de l'ulcération ou sur les régions voisines de vésicules ayant la
dimension d'une tête d'épingle et non encore ulcérées. La mu¬
queuse enflammée peut aussi fournirdes exsudats semblables à ceux qui ont été fournis par la surface ulcérée (Trousseau).
Notons en plus que les récidives de l'angine herpétique sont fréquentes et que l'éruption de la gorge s'accompagne souvent d'éruption çle vésicules semblables aux narines,auxlèvres, à la vulve, auprépuce, voire même au larynx (croup herpétique).
Tel est l'ensemble des symptômes qui nous permet de diffé¬
rencier nettement l'ulcération herpétique, de l'ulcération lacu¬
naireaiguëetquinousautorise à rejeter l'hypothèse émise par M. Mendel, sur la nature de cette dernière lésion.
Il tendrait en effet volontiers à faire rentrer cettelésion dans le cadre de la diathèse herpétique : « je me suis demandé
si l'amygdalite en question ne représentait pas une forme particulière d'herpès dont la période vésiculeuse avait passe
inaperçue ». (1)
Mais les symptômes généraux et toutce complexus sympto-matique connu sous le nom de fièvre herpétique ne peuvent
pas, eux, passer inaperçus etnotre tableau clinique n'enaccuse
pas trace dans l'amygdalite lacunaire.
Assurément ces symptômes généraux sont légers dans l'herpès labial, facial ou préputial, mais ils ne revêtent jamais
cette bénignité dans l'herpès pharyngé et amygdalien. Et puis l'aspect seul de l'ulcération peut, à notre sens, permettre de
(i) Mendel. — eAmygdalite ulcéreuse c/iancriforme. —Communication à la Société Française d'Otologie et de Laryngologie (Mai 189^).
diagnostiquer la lésion. L'ulcération
herpétique n'est
pas,comme l'autre, vaste et à bords nettement
taillés à pic; c'est
unesimple dépression cupuliforme environnée d'une muqueuse turgescente, une érosion punctiforme que ce
boursouflement
de la muqueuse environnante pourrait en effet, au
premier
abord, faire prendre pour une ulcérationprofonde.
Parmi les autres ulcérations à fausses membranes, celles qui succèdent à la rupture des vésicules