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Dans le traitement des mycoses, le choix des antifongiques est guidé par plusieurs critères : l’agent causal pathogène et ses résistances éventuelles, la localisation du foyer infectieux et la nature du terrain sur lequel survient l’infection. Il dépend également de la pharmacocinétique de l’antifongique, de ses effets secondaires et interactions médicamenteuses
La stratégie thérapeutique
Les dermatophytoses : La prise en charge d’une atteinte dermatophytique doit comprendre tout d’abord l’identification du champignon en cause, surtout lorsqu’il s’agit d’instituer un traitement par voie générale et devant des récidives. La connaissance des espèces (anthropophiles, zoophiles et telluriques) permet la maîtrise des facteurs à l’origine de la contamination. Il est donc nécessaire de réaliser une enquête auprès des sujets contacts (famille et école) en cas de souche anthropophile et de contacts avec des animaux familiers (chat, chien), de rentes (bovins, ovins) ou de loisirs (cheval...) dans le cas où les souches sont zoophiles.
Les teignes : Dès que l’examen direct (observation de cheveux parasités ou du
parasitisme pilaire) a confirmé le diagnostic de teignes, le traitement peut être débuté .Un traitement systémique est primordial dans ce type d’atteinte car les topiques ne pénètrent pas assez correctement dans les cheveu pour éradiquer l’infection. Ils sont donc inefficaces seuls. La prise en charge des teignes consiste donc en l’association d’un traitement local et d’un traitement systémique.
La griséofulvine et la terbinafine sont deux molécules efficaces contre les atteintes dermatophytiques. Malheureusement, seule la griséofulvine peut être prescrite chez l’enfant à raison de 20 mg/kg/jour pendant 6 à 8 semaines; chez l’adulte, sa posologie s’élève à 1 g/jour. En cas d’intolérance, le kétoconazole est indiqué à la posologie de 4 à 7 mg/kg/jour chez l’enfant et de 200 à 400 mg/jour chez l’adulte. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à guérison mycologique.
Le rasage de la tête était préconisé il y a encore quelques années chez des patients présentant une teigne tondante à grande plaque, afin de permettre une meilleure guérison mycologique. À l’heure actuelle, il est peu recommandé car traumatisant (qu’il s’agisse d’un
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enfant ou d’un adulte). Un dégagement aux ciseaux, un centimètre autour de la lésion, est suffisant dans la majorité des cas de teignes (tondantes ou non).
décapage des lésions croûteuses (Kélual émulsion, Kératosane gel) ; il faut aussi couper les cheveux au voisinage des plaques d’alopécie .
Les épidermophyties : La dermatophytie circinée constitue la lésion primaire de la lésion dermatophytique.La prise en charge est variable en fonction de l’étendue de la pathologie. Un traitement local est suffisant la plupart du temps s’il s’agit d’une atteinte paucilésionnelle. Toutefois, une prise en charge orale peut parfois s’avérer nécessaire dans les rares cas de formes étendues. Les antifongiques topiques utilisés dans le traitement de la dermatophytie circinée sont très nombreux. Ils se distinguent par un nombre d’applications (1 à 2 fois par jour et une durée de traitement élevés (de 1 à 6 semaines).Pour une meilleure observance, il semble plus judicieux de prescrire et de délivrer des antifongiques ne nécessitant qu’une application par jour et dont la durée de traitement est relativement courte. La terbinafine apparaît alors plus intéressante (1 application par jour pendant 1 semaine).
En cas de lésions multiples, récidivantes ou très étendues, et après avoir réalisé un prélèvement à visée mycologique (dans ce cas, une fenêtre thérapeutique de 15 jours est préconisée), un traitement par voie systémique est conseillé : terbinafine à raison de 250 mg/jour pendant 2 à 3 semaines ou griséofulvine, 500 mg à 1 g/jour pendant 4 à 8 semaines. L’itraconazole, 100 mg/jour pendant 15 à 30 jours est, en revanche, peu utilisé. Le kétoconazole l’est en cas d’intolérance de la terbinafine. Cependant, ses nombreuses contre-indications et l’importance du suivi biologique nécessaire suite à la prise de cet azolé doivent en limiter son utilisation
Les intertrigos : La prise en charge d’un intertrigo des grands ou petits plis varie peu de celle de la dermatophytie circinée. Un traitement topique peut suffire en cas de lésion peu étendue. En revanche, face à des lésions plus importantes, et après vérification mycologique, un traitement oral peut s’avérer nécessaire (voir les molécules systémiques citées précédemment et leurs modalités de prise).
L’application locale d’un antifongique dans un intertrigo des plis varie de 1 à 2 applications jour pendant 1 à 4 semaines. Le choix de la forme galénique dépendra de
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l’aspect, suintant ou non, de la lésion. Dans le cas de formes macérées, les poudres seront conseillées alors que dans le cas de formes non macérées, une crème pourra être appliquée. Il faudra alors veiller à n’appliquer qu’une fine couche de produit pour éviter une macération. La terbinafine reste une molécule de choix dans la prise en charge des intertrigos dermatophytiques en raison de son application unique journalière et de sa durée de traitement limitée à une semaine.
Dermatophytoses ungéales : En l’absence d’atteinte matricielle, le traitement est local à base d’antifongiques en vernis comme l’amorolfine (une fois par semaine) pour une durée de 3 à 6 mois, poursuivi après la guérison clinique. Les soins de pédicure sont toujours nécessaires. Le traitement concomitant des intertrigos évite les réinfestations.
En cas d’atteinte matricielle avec confirmation mycologique de l’infection, le traitement local seul n’est pas suffisant et un traitement par voie générale est indiqué : le traitement de première intention est la terbinafine à la posologie d’un comprimé à 250 mg/j chez l’adulte pour une durée de 6 semaines à 3 mois pour les ongles des mains ; 3 à 6 mois pour les ongles des pieds.
Dermatophyties particulières
Dermatophyties chroniques : Survenant sur un terrain particulier, elles obligent à un traitement systémique. Bien souvent les récidives itératives autorisent à recourir aux médicaments n’ayant pas l’AMM dans ces indications, comme l’itraconazole, le fluconazole. Les durées de traitement sont prolongées au-delà des 6 à 8 semaines classiques pour la terbinafine et le kétoconazole.
Dermatophyties de l’immunodéprimé : Le statut d’immunodéprimé justifie le plus souvent le recours au traitement par voie générale. Outre le fait que l’infection fongique est volontiers plus disséminée, le traitement doit viser à une action fongicide, mieux obtenue par les molécules utilisables par voie systémique. Actuellement, la terbinafine présente le meilleur profil d ’efficacité/tolérance, chez ces patients volontiers polymédicamentés, comparativement aux dérivés azolés (kétoconazole, itraconazole, voire fluconazole) qui posent souvent des problèmes d’interactions médicamenteuses. On adopte une attitude thérapeutique similaire lors du traitement des atteintes cutanées modifiées par une
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corticothérapie, situation au cours de laquelle l’infection fongique n’est plus superficielle, ce qui oblige à l’emploi des traitements systémiques. Dans ces situations, la durée de traitement reste classique, en fonction des médicaments utilisés et des topographies atteintes[11]
Candidoses cutanées
Le traitement des candidoses cutanées fait appel aux antifongiques locaux (imidazolés, amphotéricine B, cyclopiroxolamine) pendant 2 à 4 semaines. La forme galénique est choisie en fonction des localisations, du caractère humide ou sec des lésions. Dans certains cas, sur des terrains fragilisés et devant des lésions étendues, un traitement systémique peut se justifier.
Les intertrigos : La prise en charge des intertrigos candidosiques est similaire à celle
des intertrigos dermatophytiques : le traitement doit être local en cas d’atteinte limitée, et associé à un traitement systémique en cas de lésions étendues ou récidivantes. Les azolés, la terbinafine et l’amphotéricine B en lotion peuvent être utilisés. La prise en charge varie de 1 semaine à 3 mois avec une application quotidienne ou biquotidienne suivant la molécule utilisée. La terbinafine, voire l’amphotéricine B per os sont les molécules de choix en cas d’instauration d’un traitement systémique.
Onyxis et périonyxis candidosique : En cas de périonyxis, les traitements locaux
peuvent suffire.
En cas d’atteinte proximale, un traitement systémique est nécessaire (fluconazole, terbinafine) pendant au moins 1 mois
Le pityriasis versicolor : Cette mycose bénigne, non contagieuse, superficielle, limitée à l’épiderme, pose un problème essentiellement d’ordre esthétique. La dépigmentation de la peau, même après un traitement efficace, persiste pendant quelques semaines ou mois avant de se repigmenter.
Le traitement du pityriasis versicolor est principalement local.
La prise en charge par un traitement par voie orale ne s’effectuera qu’en cas de récidive ou résistance thérapeutique.
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Le traitement local seul suffit pour la majorité des malades en cas de primo-infection. Il consiste en l’application d’un antifongique : les lotions, solutions ou gels moussants sont les formes galéniques les plus adaptées. L’application varie de 1 à 2 fois par jour pendant 1 à 3 semaines suivant les molécules utilisées. Le kétoconazole en dose unique a démontré une efficacité supérieure aux autres azolés et aux traitements les plus anciens comme Selsun®. Son utilisation permet, en effet, une meilleure compliance des patients.
Le traitement systémique n’est indiqué que chez les personnes présentant des atteintes extensives, très récidivantes, et chez les patients pour lesquels les traitements topiques seuls ne sont pas efficaces ou non tolérés. Le kétoconazole ou l’itraconazole sont indiqués à raison de 400 mg/jour pendant cinq jours pour le kétoconazole et de 200 mg/jour pendant cinq à dix jours pour l’itraconazole.
La fréquence élevée des récidives constitue un réel problème dans le pityriasis versicolor. Le statut commensal de cette levure sur la peau de la majorité des gens et la persistance des facteurs prédisposant explique cette récurrence. Il est impossible d’éradiquer Malassezia sp.
Le traitement ne peut que maîtriser la colonisation et la guérison clinique est souvent précaire. Par conséquent, un traitement prophylactique peut être, dans certains cas, proposé.
Pour traiter les récidives, certains préconisent un traitement d’entretien avec une ou deux applications par semaine pendant plusieurs mois, d’autres, un traitement préventif qui consiste à reprendre le traitement local avant ou au début de la période chaude. Il existe des pains ou des savons à base de zinc pyrithione, qui peuvent s’utiliser pour la toilette en adjuvant du traitement d’attaque ou en continu pour prévenir ces récidives. À une posologie de 400 mg 1 fois par mois ou 200 mg/jour pendant trois jours de suite 1 fois par mois, le kétoconazole démontre une activité préventive. L’itraconazole a présenté également des résultats satisfaisants à 400 mg 1 fois par mois durant 6 mois versus placebo.
Dermite séborrhéique : Malassezia furfur se trouve en grandes quantités sur le visage en cas de DS. Mais son rôle pathogène est controversé . Le traitement de cette affection fait appel à des antifongiques qui ont un rôle antiinflammatoire (interférence avec la production de leucotriènes), rôle plus important ici que l’action antifongique. À noter, pour cet
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antifongique, une action sur l’acide rétinoïque de la peau . Les corticoïdes sont efficaces dans la DS grâce à leur action antiinflammatoire. Le fluconazole local a permis de traiter des DS du visage . Le Kétoderm gel moussant est efficace sur les lésions du cuir chevelu et sur celles du visage. Sur le cuir chevelu, les lésions sont squameuses, fluorescentes en jaune verdâtre et doivent être distinguées des lésions de teigne microsporique. Les cheveux ne sont pas atteins dans la DS.
Lors du traitement des mycoses des plis la prévention des récidives se fait par – Lutte contre l’humidité.
– Désinfection des foyers de réensemencement (salle de bain, bords des piscines, salles de sport).
[5]
Diabète : Les diabétiques ont des défenses immunitaires altérées proportionnellement à l’élévation du taux de glycémie et ils font plus de mycoses cutanées que le reste de la population, surtout au niveau des pieds, où des levures sont souvent isolées ; mais, pour certains auteurs, on trouve la même fréquence d’infections fongiques que dans le reste de la population, avec un risque de résistance au traitement . Il faut instituer un traitement précoce chez ces patient afin d’éviter une augmentation des lésions et une surinfection bactérienne. Les sujets atteints de neuropathie périphérique diabétique négligent leurs pieds (pas de sensation de gêne liée à la surinfection).
Le traitement consiste à éliminer les germes dans un premier temps (l’érythrasma est traité par érythromycine locale ou per os, les germes à Gram positif sont traités avec la levure ou le dermatophyte par un antifongique local à large spectre). Il faut aussi guérir les ulcérations existantes, éviter les traumatismes, lutter contre l’humidité. Un traitement par voie générale est nécessaire en cas de lésions étendues, chroniques, récidivantes, ou en cas d’atteinte des ongles. La durée du traitement est longue du fait de la résistance des germes, de la mauvaise immunité des patients, de l’existence de récidives. Il faut faire attention aux interactions médicamenteuses entre les dérivés azotés (itraconazole, fluconazole) et les hypoglycémiants.
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Troubles héréditaires de la kératinisation : Les patients souffrent de dermatophyties, à Trichophyton rubrum surtout. Le polyparasitisme existant indique une vulnérabilité de ces sujets aux dermatophytes ; l’hyperorthokératose favoriserait la mycose, ainsi que le déficit de l’immunité cellulaire. La maladie dermatophytique est une maladie rare, chronique et qui résiste aux traitements. Elle survient surtout au Maghreb, chez des sujets issus de mariages consanguins. Au début, il existe une dermatophytie chronique et étendue qui réagit bien aux antifongiques par voie générale, mais récidive à l’arrêt du traitement. Puis, on peut voir un envahissement des tissus sous-cutanés et des ganglions, plus rarement des viscères, par le dermatophyte. Le pronostic est grave, car les patients sont souvent simplement améliorés par les différents antifongiques, que ce soit la
Griséofulvine, le kétoconazole, la terbinafine ou l’itraconazole. La mort survient à la suite d’un envahissement de différents organes par le champignon (cerveau).
En pédiatrie : Teignes sont frequent
Les dermatophyties de la peau glabre des enfants sont dues à Microsporum canis souvent, ou à d’autres agents des teignes. Les onyxis sont rares et accompagnés d’intertrigos au niveau des pieds. Devant ces lésions, un examen attentif des pieds des autres membres de la famille permet de retrouver des lésions chez les parents et/ou chez les autres enfants. Il est important de traiter toute la famille pour éviter les récidives. Le traitement fait appel à la griséofulvine, mais des traitements par terbinafine ou des dérivés azolés (fluconazole ou itraconazole) ont été essayés avec succès chez les enfants Chez les jeunes enfants, Malassezia furfur donne rarement des lésions de pityriasis versicolor, mais un tableau de pustulose néonatale et des folliculites cicatricielles chez des nourrissons . Toutes ces lésions disparaissent sous traitement antifongique local.[5]
Associations d’antifongiques : Les données concernant l’intérêt éventuel d’associations d’antifongiques sont encore limitées. Actuellement,aucun antifongique ne possède d’AMM recommandant une utilisation en association
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Les mycoses superficielles sont les plus fréquentes des mycoses humaines. Certaines sont très fréquentes et de répartition cosmopolite. D’autres ne sont pas rares stricto sensu, mais leur zone d’endémie est plus restreinte, essentiellement tropicale et subtropicale : c’est le cas des scytalidioses ou de la tinea nigra ; d’autres sont moins souvent décrites comme la piedra noire et la tinea imbricata. Nous évoquerons succinctement ces quatre agents mycosiques. Ces infections restent superficielles et n’atteignent pas les tissus profonds, mais leur traitement n’en reste pas moins difficile.
SCYTALIDIOSES : L’espèce Scytalidium dimidiatum (ex. Handersonula toruloidea) et son proche variant Scytalidium hyalinium sont des moisissures appartenant au groupe des champignons à filaments septés. Ce sont des dématiés (possédant des spores pigmentées brunes à noires). Ces phytopathogènes parasitent les plantes cultivées dans les zones tropicales, l’homme se contaminant par la marche pieds nus. De rares cas autochtones ont été décrits aux États-Unis et au Canada.
Ces agents fongiques sont responsables d’une atteinte des extrémités caractéristique avec, sur les mains, une kératodermie farineuse des plis de flexion interphalangiens et palmaires bilatérale, et sur les plantes une atteinte également bilatérale ressemblant aux pieds mocassins dermatophytiques. Il existe souvent un intertrigo associé. Les lésions sont parfois prurigineuses. L’onychopathie est étendue et pigmentée, touchant tous les ongles, avec une onychodystrophie irréversible et souvent invalidante. Les conséquences de cette onychomycose sont multiples : ces lésions sont une porte d’entrée à des infections bactériennes secondaires et peuvent, à la suite de traumatismes, favoriser les abcès mycotiques. Chez l’immunodéprimé et en particulier le diabétique, elles évoluent sur une neuropathie et deviennent rapidement délabrantes. Enfin, la qualité de vie des patients est compromise. Le diagnostic de scytalidiose est difficile et dépend de la qualité du prélèvement.
L’utilisation d’une solution de potasse est recommandée quand les prélèvements de phanères sont trop épais. L’examen direct montre des filaments septés de largeur inégale avec aspect en double contour. Les colonies apparaissent au bout de 48 heures sur tubes Sabouraud sans cycloheximide. L’abondance du champignon à l’isolement, un prélèvement direct positif
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et une culture pure sont des critères à rassembler pour incriminer Scytalidium comme agent étiologique.
L’attitude thérapeutique devant une scytalidiose (et une onychomycose en général) était jusqu’à ces dernières années plus compassionnelle que thérapeutique. La plupart des antifongiques classiques étaient rarement efficaces, avec des effets secondaires importants. Certains topiques polyéniques associés au kétoconazole étaient traditionnellement recommandés dans ce cadre, sans toutefois de résultats probants. Ces dernières années a vu l’apparition de nouvelles molécules topiques et systémiques dont les études d’efficacité et de tolérances sont satisfaisantes, notamment pour l ’ itraconazole. Certaines solutions filmogènes à base d’amorolfine ou de ciclopiroxolamine sont bien adaptées à l’ongle, de même, en cas d’hyperkératose, les solutions de lyse à base d’urée associées au bifonazole.
L’itraconazole possède un spectre large incluant les moisissures. Deux schémas thérapeutiques peuvent être proposés : en traitement continu (100 mg/j) pendant 12 semaines ou en deux cures de 7 jours par mois pendant 2 à 3 mois, à raison de 200 mg deux fois par jour, ce qui occasionnerait moins d’effets secondaires.
L’inconvénient principal de l’itraconazole est représenté par les interactions médicamenteuses (par inhibition du cytochrome P450) qui augmentent les concentrations plasmatiques de drogues prescrites en parallèle. C’est un facteur important à prendre en compte avant toute prescription, en particulier chez des patients traités par digoxine ou ciclosporine. L’itraconazole est bien toléré et moins de 5 % des patients présenteront des effets secondaires sans gravité (céphalées, diarrhées, rash , élévation des enzymes hépatiques). La terbinafine semble peu efficace dans les onychomycoses non dermatophytiques, de même que le fluconazole qui est plus adapté aux infections dues à Candida.
Parmi les agents topiques, les solutions à base de ciclopiroxolamine peuvent s’avérer efficaces, surtout dans les atteintes latérales. Mais la longueur du traitement (plus de 40 semaines) pose des problèmes de compliance essentiellement liés au coût.
Il serait licite, compte tenu des difficultés diagnostiques et thérapeutiques, que la prise en charge des scytalidioses suive quelques grands principes : traitement antifongique local en
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cas d’atteinte limitée, associé à une prise d’antifongiques systémiques lors d’atteinte matricielle ou de dissémination palmoplantaire. En parallèle, une diminution de la zone unguéale parasitée (par meulage ou exérèse) permet d’augmenter les chances de succès thérapeutique jusqu’à 60 % des cas. En cas de lésion délabrante mais isolée, une exérèse chirurgicale peut être envisagée. Pour ce qui est du traitement prophylactique, il passe simplement par le port de chaussures lors de séjours en zones d’endémie
TINEA NIGRA : Il s’agit d’une mycose superficielle (palmaire ou plantaire) causée par Hortae werneckii, agent pathogène appartenant au groupe émergent des phaeohyphomycètes.
C’est une infection observée dans les régions chaudes d ’ Amérique centrale (Caraïbes), d’Amérique du Sud, d’Asie et d’Afrique noire. Elle se présente sous forme de lésions squameuses solitaires planes et pigmentées dont le diagnostic différentiel est le mélanome acral. À cet égard, il est important d’en faire le diagnostic par examen direct de squames montrant des filaments hyalins pigmentés septés et ramifiés. La culture est rapide à 30 °C, levuriforme au début et prenant rapidement une teinte foncée. Le pronostic est bénin et la lésion répond bien à l’application locale quotidienne d’un imidazolé ou d’une solution à base d’acide undécylénique pendant 3 semaines.
TINEA IMBRICATA : Appelée aussi tokélau, c’est une mycose superficielle due à Trichophyton concentricum. Elle atteint la peau glabre et réalise des lésions extensives et