Fiche d’exploitation des infections des sujets âgés au CVMIT
II. NOTRE SERIE:
La fréquence des infections justifiant une hospitalisation, tout sites infectieux confondus, est peu étudiée chez les sujets âgés. Dans une étude prospective réalisée au Danemark [68], Matzen et al ont inclus plus de 5000 patients de départements de médecine aigue gériatrique, sur une période de 5 ans. Le diagnostic de pathologies infectieuses était retenu chez 7,2% des patients hospitalisés. Ce qui concorde avec nos résultats avec une fréquence de 7,4% sur une période de 3ans.
Dans notre série, les infections les plus fréquentes sont les infections urinaires (36,7%), suivies des infections respiratoires (22,3%) et neuro-méningées (10%). Ces résultats se rapprochent à celle de Bourdel-Marchasson et al. [69] qui retrouvent 48% d’infections urinaires et 27% d’infections respiratoires. Ruben et al. [70] retrouvent dans une étude prospective qui regroupe 417 patients, 52% avec une infection respiratoire et 24% une infection urinaire. Alors que dans une étude faite au CHU de Lille [98], 61.3% présentaient une infection pulmonaire, 18.5% une infection urinaire. Les infections neuro-méningées n’ont pas été étudiées dans les différents études.
E. Forrestier et al. [71] ont rapporté dans leur série comme facteurs de risque de survenue des infections urinaires ; le sexe masculin, la présence d’une anomalie organique ou fonctionnelle du tractus urinaire, la présence de trois critères de fragilité selon Fried ou plus chez un sujet de plus de 65 ans, un âge supérieur à 75 ans, la présence d’une insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min) et une immunodépression grave. Ces données concordent avec notre étude où nous avons noté comme facteurs de risque une anomalie de l’arbre urinaire, une insuffisance rénale chronique sévère et une cirrhose.
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Le diagnostic clinique d’infection urinaire peut être difficile chez le sujet âgé puisque la symptomatologie est souvent fruste et atypique (confusion, chutes, décompensation d’une comorbidité) [71], Le tableau typique de cystite aiguë ou de pyélonéphrite serait rare chez la personne âgée [72]. Dans notre série, l’infection urinaire basse prédominait chez 64% des cas. Le tableau clinique était dominé par des symptômes urinaires chez 16 patients et un tableau neurologique chez 7 patients.
Les bactéries à l’origine des infections urinaires restent dominées par les Entérobactéries. Escherichia coli était le germe le plus incriminé dans notre série et qui représentait 24% des cas. Selon une étude faite au CHU de Caen en France [73], Escherichia coli était l’espèce la plus fréquemment identifiée (41,8 %) suivi par Enterococcus faecalis (9,7 %), Pseudomonas aeruginosa (5,7 %),
Proteus mirabilis (4,6 %) et Klebsiella pneumoniae (4,2 %). Environ 9 % des
souches d’Escherichia coli étaient résistantes aux céphalosporines de 3ème génération, dont 8,2 % par production de Blactamase à spectre étendu (BLSE). Dans notre série, 12 patients avaient une infection à BLSE (36%). Nous relevons que la présence d’un geste invasif est souvent associée à une infection à BMR. Ces données ont été rapporté également par Collarino R. qui retrouve dans une étude de 102 patients, 14% présentaient une infection urinaire à BMR [96], ainsi que Schoevaerdts D. qui rapporte que les hospitalisations à répétition, le port chronique d’une sonde urinaire à demeure sont les facteurs de risque de portage de BMR [97].
Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables aux infections respiratoires basses et de ce fait, plusieurs facteurs de risque ont été identifié [74] : le tabagisme, l’alcoolisme, la dysphagie, une maladie rénale, une
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pathologie cardiaque, une BPCO, une dénutrition, un traitement immunosuppresseur et une exposition environnementale (gaz, fumées, produits chimiques et tabagisme passif) [75,76]. Dans notre étude on retient que le diabète est le facteur de risque prédominant chez 55% de nos patients, la dénutrition, la dysphagie et l’exposition environnementale n’ont pas été étudié dans notre série.
Dans l’étude de Farhad R. [77] Le diagnostic microbiologique est confirmé par un ECBC et parmi les germes retrouvés 25% Streptococcus Pneumoniae, 16 % Staphylococcus Aureus, 16% Escherichia Coli, 12 % Pseudomonas
Aeruginosa, 11% légionellose et 15% Haemophilus Influenzae. Alors que
Kaplan et al. ont répertorié dans une autre étude 15 % Staphylococcus Aureus, 29% Escherichia Coli, 13 % Pseudomonas Aeruginosa et 9% Haemophilus
Influenzae et 5,4% Streptococcus Pneumoniae, ce qui contraste avec notre étude
où le Streptococcus pneumoniae et légionellose n’ont pas été retrouvé chez nos patients mais nous retenons que cette recherche n’a été réalisée que chez 2 patients. 10% de nos patients ont un Staphylococcus Aureus, 5% un Escherichia
Coli, 5% un Pseudomonas Aeruginosa et 5% un Haemophilus Influenzae.
De nombreuses études antérieures se sont intéressées aux méningites de l’adulte [78]. Peu se sont attachées à mettre en évidence les particularités des méningites infectieuses du sujet âgé [79], bien que la proportion de la population dite « âgée » soit en forte progression.
Alors que les méningites bactériennes touchent essentiellement les âges extrêmes de la vie avec un maximum de fréquence avant l’âge d’un an [80] et une recrudescence après 65 ans, il en est tout autrement au cours des méningites
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virales pour lesquelles les sujets âgés semblent moins concernés [81]. Il s’agit alors le plus souvent de méningites herpétiques [82]. En effet, dans notre étude on comptait 33 % de méningites virales chez les sujets de plus de 65 ans, contrairement à l’étude de Behrman et al. (quatre cas sur 38, soit 10,5 %) [83] et de Gorse et al. (huit cas sur 69, soit 11,6 %) [84] mais un peu moins que dans celle de Pirvu et al. (21 %) [85], contre près de 90 % chez les sujets jeunes comme dans l’étude de Gorse et al. (97 sur 134, soit 72,4 %). Cela pourrait s’expliquer, pour Tunkel et al., par le fait que les patients âgés ont déjà été en contact, notamment dans leur enfance, avec les virus habituellement responsables de méningite virale (entérovirus) et ont ainsi développé des anticorps neutralisant toute nouvelle infection [86].
La plupart des auteurs mettent en évidence, dans leurs travaux sur les méningites bactériennes, un terrain prédisposant : les pathologies infectieuses de la sphère ORL sont le plus souvent citées [87], le diabète [88], l’immunodépression, les traumatismes crâniens, la neurochirurgie surtout dans les méningites nosocomiales, l’ alcoolisme, les pathologies infectieuses (pneumonie, endocardite), un déficit en complément [89], les pathologies de l’hémoglobine [89].Ces données sont identiques lorsque l’on s’intéresse au sujet âgé [90]. Elles sont superposables aux résultats de notre étude.
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Toutes les méningites bactériennes de notre étude étaient documentées à partir de l’étude du liquide céphalorachidien. Dans la littérature [91] la majorité des travaux trouve comme premier agent pathogène S. pneumoniae dans 24 à 65 % des cas. Les résultats de notre étude sont donc conformes à ceux de la littérature S. pneumoniae demeure le germe le plus fréquent, ils mettent également en évidence 1 cas de méningite tuberculeuse chez le sujet âgé. Dans l’étude de Klein et al. Sur la méningite tuberculeuse, 43 % se produisaient chez des sujets de plus de 60 ans [92].
Dans l’étude de Golliot F [93], les infections cutanéomuqueuses étaient considérées comme le 3ème site infectieux le plus fréquent avec une fréquence de 21,1% contrairement aux infections digestives qui ne représentaient que 2,7%. Ruben et al. [70] retrouvent une fréquence de 18% d’infections cutanéomuqueuses et seulement 4% d’infections digestives. Alors que l’étude faite au CHU de Lille [98] retrouve 5% d’infections cutanéomuqueuses et 2,5% d’infections digestives. Dans notre série c’est plutôt le contraire avec les infections cutanéomuqueuses qui occupent la 7ème position et les infections digestives la 6ème position.
Dans notre étude, la prévalence de l’infection à VIH chez le sujet âgé est de 2,2%. Cette prévalence était largement inferieure à celle d’une étude faite à l’hôpital Aristide-le-Dantec à Dakar qui était de 8% [94], ainsi qu’une étude faite aux États-Unis où 10 % des cas signalés étaient âgés de 50 ans et plus [95].
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Dans notre série, l’évolution était favorable chez 87 patients soit 96,6%. 3 patients sont décédés soit 3,4% contrairement à l’étude faite au CHU de Lille [98], le taux de mortalité était de 8,4%. Dans notre étude, les facteurs associés à une évolution défavorable étaient l’immunodépression, les infections à BMR et les hospitalisations de long séjour.
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Les infections du sujet âgé restent un sujet préoccupant pour l’avenir. En effet, les sujets âgés vont devenir de plus en plus à risque d’infection du fait de la sénescence, mais également de l’augmentation des comorbidités qui accompagnent souvent le vieillissement. Fréquentes et graves, les infections ont un retentissement socio-économique important, et qui ne pourra que s'accroitre dans les années à venir.
La sémiologie de ces infections est très souvent atypique et trompeuse chez le sujet âgé et les signes et symptômes sont plus discrets que chez l'adulte jeune. Cette présentation clinique atypique peut être à l'origine d'un retard diagnostique et thérapeutique qui alourdit le pronostic des maladies infectieuses chez des malades particulièrement fragiles.
La prise en charge simultanée des comorbidités est indispensable à la guérison. La prévention des infections reste essentielle pour essayer de diminuer la morbidité et mortalité des maladies infectieuses en gériatrie. La prévention vaccinale de ces infections reste à l’heure actuelle un enjeu majeur de santé publique. Des mesures non vaccinales destinées à optimiser l'équilibre nutritionnel semblent également avoir un intérêt prophylactique.
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RESUME :
Titre : Les infections du sujet âgé au centre de virologie des maladies
infectieuses et tropicales de Rabat
Auteur : Bennani Narjiss
Directeur de la thèse : Pr Khalid Ennibi Mots clés : Maladies infectieuses-Sujet âgé
Les infections sont fréquentes et graves en gériatrie et représentent la 3ème cause de mortalité vue le déficit relatif du système immunitaire au cours du vieillissement et le diagnostic peut être difficile voire retardé vue les présentations cliniques atypiques.
Nous avons mené une étude rétrospective descriptive et analytique de 90 cas d’infections chez des sujets âgés de plus de 65ans sur une durée de 39mois, colligés dans le centre de virologie des maladies infectieuses et tropicales de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V (HMIMV) de Rabat.
Les différents paramètres ont été recueillis pour chaque patient selon une fiche d’exploitation individuelle. L’objectif de notre travail est de déterminer la fréquence de ces infections, de relever les particularités épidémiologiques et sémiologiques des maladies infectieuses chez les personnes âgées ainsi que de déterminer les facteurs de mauvais pronostic associés à la survenue d’une bactérie multi-résistante.
La série est caractérisée par une nette prédominance masculine 65,6% ainsi que par un âge moyen de 78ans. Nous avons noté une fréquence élevée d’infections urinaires 36,7%, 22,3% présentaient une infection respiratoire basse, 10% présentaient une infection neuro-méningé et 31% présentaient d’autres localisations infectieuses. Des infections à BMR ont été notées chez 18 patients soit 20% avec un âge médian de 78ans et une médiane d’hospitalisation de 14jours.
L’âge avancé augmente le risque infectieux du fait de la sénescence mais également des comorbidités qui accompagnent le vieillissement. Le contrôle des comorbidités permettrait d’augmenter considérablement l’espérance de vie mais surtout d’en améliorer la qualité.
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ABSTRACT:
Title: Infections of the elderly at the virology center of infectious and tropical diseases of Rabat
Author: Bennani Narjiss
Director of the thesis: Pr Khalid Ennibi Keywords: Infectious Diseases-Elderly
Infections are frequent and serious in geriatrics and represent the third leading cause of mortality in view of the relative deficit of the immune system during aging and the diagnosis can be difficult or even delayed in atypical clinical presentations.
We conducted a descriptive and analytical retrospective study of 90 cases of infections in subjects over 65 years old over a period of 39 months, collected in the virology center of infectious and tropical diseases of the Military Hospital Instruction Mohamed V (HMIMV) of Rabat.
The different parameters were collected for each patient according to an individual farm record. The objective of our work is to determine the frequency of these infections, to identify the epidemiological and semiological characteristics of infectious diseases in the elderly as well as to determine the factors of poor prognosis associated with the occurrence of a multi-resistant bacterium.
The series is characterized by a clear male predominance 65.6% and an average age of 78 years. We noted a high incidence of urinary tract infections 36.7%, 22.3% had a low respiratory infection, 10% had a neuro-meningeal infection and 31% had other infectious sites. BMR infections were noted in 18 patients, 20% with a median age of 78 years and a median of 14 days.
Older age increases the risk of infection due to senescence but also comorbidities that accompany aging. Controlling co-morbidities would significantly increase life expectancy and, above all, improve the quality of life.
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