Secteur d’intervention

Le rapport de l’académie de médecine de 2017 indiquait que 64% des interventions avaient lieu dans le privé et 36% dans le public (comprenant les établissements privés d’intérêt collectif) (11). Dans notre étude les proportions sont comparables à savoir 63.6% de personnes qui ont été opérées en secteur privé et 36.4% en secteur public ou privé à but non lucratif.

- Choix du secteur et du lieu d’intervention :

Les éléments pris en compte par les personnes de notre étude pour choisir le secteur privé ou le secteur public étaient soit l‘aspect financier soit les délais préopératoires avant l’opération. Ici le délai préopératoire évoqué par les personnes concernaient essentiellement le délai d’attente (plus court en privé), qui correspond au délai entre le moment où la personne contacte une équipe de chirurgie bariatrique et le premier rendez-vous qu’elle obtient.

Une étude a comparé au Canada la réalisation des bypass dans les hôpitaux publics et la réalisation des anneaux gastriques ajustables dans les cliniques privées. Il a été mis en évidence plusieurs différences entre les deux systèmes notamment un temps d’attente plus court et moins de consultations multidisciplinaires préopératoires dans le privé pour un anneau gastrique par rapport à la réalisation d’un bypass dans le publique. La différence de consultations multidisciplinaires préopératoires concernait surtout les séances d’éducation et les consultations avec l’endocrinologue. Mais l’interprétation des résultats reste limitée car les comparaisons ne concernent pas la même chirurgie et la collecte des informations s’est faite auprès des employés des hôpitaux (60).

Fanny Masschelein

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Outre le choix du secteur d’intervention pour l’opération, les études ont montré que d’autres éléments intervenaient dans le choix du lieu d’intervention. Dans l’étude de Paolino et al., la proximité géographique de l’hôpital et sa réputation étaient prises en compte par les patients dans leur prise de décision en plus de l’avis de leur médecin généraliste et l’avis de leur entourage (42). Dans une autre étude les éléments pris en compte pour le choix du lieu d’intervention étaient la connaissance du service puis la qualité du bilan et du suivi, l’aspect financier et enfin la renommée d’un spécialiste (61).

Une étude a évalué les différences entre les hôpitaux selon le nombre d’opérations (pour le bypass en Y) par an, il a été mis en évidence que dans les hôpitaux avec un taux élevé d’opérations par an (plus de 100) il y avait moins de complications, moins de réadmissions dans les 30 jours suivant l’opération et que le coût de l’opération ainsi que le nombre de jour d’hospitalisation étaient moins élevés que dans les hôpitaux réalisant moins de 50 opérations par an. Ces différences observées selon le volume d’interventions étaient expliquées par une plus grande expérience de l’équipe médicale dans les hôpitaux avec un taux élevé d’opérations car ils en pratiquaient plus mais aussi par une organisation et un accès aux technologies différents. Certaines limites à cette étude ont été mis en évidence notamment des données issues d’un registre administratif avec l’absence d’information sur l’IMC et les comorbidités, l’absence de données après la sortie de l’hôpital (62) . Ceci a notamment été relevé dans le rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) de 2017 car en 2016, 200 établissements réalisés moins de 50 opérations par an soit 5% des activités de chirurgie bariatrique (10) .

Fanny Masschelein

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Donc outre la différence publique et privé entre les hôpitaux, il semblerait plus important de choisir le lieu d’opération selon le nombre d’interventions réalisées, avec comme le préconise le rapport de l’IGAS la nécessité de fixer des seuils d’activité, ceci faisant partie du plan obésité 2019-2022 (10,56). L’autorisation de réaliser des actes de chirurgie bariatrique selon la fixation de seuil d’activité dans les établissements, permettrait d’assurer une meilleure connaissance et expérience des professionnels dans ces établissements mais la fixation de seuil doit être encadrée et ne pas être une course à l’acte.

A noter que le choix du lieu d’intervention est souvent réalisé par le patient comme le montre l’étude de Bouvier et al. où dans 59% des cas le lieu de la chirurgie avait été décidé par le patient seul, dans 31% des cas d’un commun accord entre le patient et le médecin et dans 10% des cas par le médecin seul (61).

- Suivi selon le secteur d’intervention :

On a pu mettre en évidence une différence de suivi parmi les personnes de l’étude selon le secteur d’intervention. En effet il n’y avait aucune rupture de suivi parmi les personnes opérées en secteur public même si pour certaines le suivi n’était pas régulier alors que dans le privé plusieurs personnes ont rompu le suivi. Les raisons évoquées par ces personnes concernant la rupture du suivi étaient diverses, avec l’aspect financier, l’absence de temps, l’absence de relance ou le fait qu’elles n’y voyaient pas d’intérêt car elles se sentaient bien. De plus, en public le suivi postopératoire était plus souvent multidisciplinaire avec la réalisation d’hôpitaux de jours alors qu’en privé le suivi, pour les personnes l’ayant poursuivi, était souvent non pluridisciplinaire avec des consultations isolées avec le chirurgien.

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Dans l’étude citée plus haut comparant les interventions bariatriques en secteur privé et public au Canada, il n’a pas été mis en évidence de différences dans le suivi postopératoire la première année mais les auteurs émettent l’hypothèse que l’absence de différences a pu être engendrée par les techniques d’interventions différentes entre les deux secteurs (anneau en privé et bypass en public) car l’anneau nécessite plusieurs consultations pour l’ajustement de l’anneau (60).

Un manque d’harmonisation des pratiques dans le parcours de la chirurgie bariatrique entre le secteur privé et le secteur public semble exister au vu de nos résultats et de la littérature. Il est nécessaire d’harmoniser les pratiques notamment pour les délais d’attente en secteur privé car les différences de délais peuvent créer des inégalités d’accès aux soins selon les ressources des patients qui ne peuvent pas toujours se permettre une prise en charge en secteur privé.

De plus en secteur privé, l’organisation du suivi doit intégrer d’avantage la prise en charge pluridisciplinaire.

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