Les examens scintigraphiques ont été réalisés sur l’appareil Discovery™ NM 530c (GE Healthcare, Chalfont Saint Giles, Royaume-Uni), l’analyse des images acquises a été effectuée par le logiciel MyoMetrix® (GE Healthcare, Chalfont Saint Giles, Royaume-Uni) sur la station de travail Xeleris™ Functional Imaging Workstation (GE Healthcare, Chalfont Saint Giles, Royaume-Uni).
157 Les contre-indications étaient la grossesse, celles de l’épreuve d’effort mécanique et du test de stimulation pharmacologique, communes à quel que soit l’agent utilisé (absolues : IDM récent inférieur à 5 jours, tableau clinique défini antérieurement comme angor instable, sténose serrée du tronc gauche connue non pontée, troubles du rythme graves non contrôlés, insuffisance cardiaque non contrôlée, refus du patient), et spécifique à celui effectivement utilisé, l’Adénoscan®
30 mg/mL (Sanofi, Paris, France) : hypersensibilité connue à l’adénosine, BAV du deuxième ou du troisième degré, dysfonctionnement sino-auriculaire (maladie de l’oreillette), à l’exception des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque, syndrome du QT long, hypotension artérielle sévère, tableau clinique défini antérieurement comme angor instable non stabilisé par un traitement médicamenteux, insuffisance cardiaque décompensée, BPCO avec bronchospasme évident (asthme), prise de dipyridamole. Tous les patients opérés depuis plus de 3 mois recevaient systématiquement par courrier postal des consignes préalables à la réalisation de l’examen leur demandant de ne pas consommer depuis la veille au soir à partir de 20 heures, de thé, de café, de chocolat, de banane, de cola et de fruits secs, mais autorisant le matin de l’examen un petit déjeuner léger comprenant 3 biscottes beurrées, ainsi qu’une liste de médicaments devant être arrêtés, avec le protocole d’arrêt, pour ceux éventuellement pris par le patient, afin de permettre de réaliser un examen « démaquillé » c’est-à-dire non limité en terme de performances des résultats par un médicament pouvant avoir cet effet. Tous ces patients avaient également fourni lors de l’entretien téléphonique leur taille et leur poids, qui avaient permis de calculer leur IMC et ainsi de déterminer, en fonction de celui-ci, le protocole à utiliser pour chacun d’eux.
Lorsque l’IMC était inférieur ou égal à 30 kg/m², l’examen était réalisé sur un seul jour. La préparation des patients le jour de l’examen consistait alors, après avoir vérifié l’absence de contre-indication, en la pose d’une voie veineuse périphérique avec un robinet à 3 voies (pour l’injection du produit radiopharmaceutique à l’effort).
Pour réalisation de la scintigraphie myocardique de repos, on injectait alors par voie IV 10 mCi, soit 370 MBq, de Myoview® 230 µg (GE Healthcare, Chalfont Saint Giles, Royaume-Uni), puis entre 15 minutes et 20 minutes plus tard, on réalisait l’acquisition de repos. Dans le cas où celle-ci n’était pas satisfaisante, on attendait 45 minutes pour la réaliser de nouveau après avoir fait boire au patient de l’eau glacée, l’avoir fait mangé 2 biscottes beurrées et l’avoir fait marcher.
Pour l’acquisition de repos, chaque patient était installé, après mise en place du porte bras « type ventral », en décubitus ventral (ou en décubitus dorsal sur demande du médecin nucléaire responsable de la vacation, après mise en place du porte bras « type dorsal ») sur la table de la caméra à scintillation. Des électrodes étaient ensuite mises en place de façon à réaliser l’examen avec synchronisation à l’ECG. Celle-ci était vérifiée (une ligne rouge apparaissant sur l’onde R) et on s’assurait que tous les cycles étaient compris dans la fenêtre de sélection (50 %) sinon le positionnement des électrodes était modifié. Si l'amplitude du signal de l'ECG était trop faible, il était possible d’inverser les fils vert et rouge (sans positionner, de toute façon, aucune électrode sur un pacemaker ou un défibrillateur). Le cœur était centré au milieu de la croix sur les 3 projections visibles à l’écran de contrôle. L'ensemble des projections au niveau de la console d’acquisition était également vérifié.
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Figure 110. Positionnement des électrodes pour réalisation de l’examen avec synchronisation à l’ECG.
Service de Médecine Nucléaire, Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, C.H.U. de Bordeaux.
ECG : ElectroCardioGramme, C.H.U. : Centre Hospitalier Universitaire.
L’acquisition de repos était réalisée en demandant au patient de ne pas bouger et de respirer calmement pendant celle-ci. Le temps d’acquisition était de 420 secondes (plus 120 secondes si le patient avait un IMC supérieur à 25 kg/m² ou si le délai après injection du produit radiopharmaceutique était supérieur à 1 heure). L’acquisition permettait d’obtenir 16 images par cycle RR.
L’épreuve d'effort mécanique était ensuite réalisée sur bicyclette ergométrique (ou tapis roulant ou vélo à bras). La prise en charge du patient se faisait par un binôme IDE-AS. L’injection par voie IV du Myoview®
230 µg, à la dose de 30 mCi, soit 1100 MBq, se faisait au maximum de l’effort (avec obtention au minimum de 85 % de la fréquence cardiaque maximale théorique soit 0,85 × (220 - âge du patient)). L'effort était poursuivi afin de maintenir la fréquence cardiaque alors atteinte pendant au moins une minute après l’injection du produit radiopharmaceutique.
Si un patient n’était pas en mesure de fournir un effort physique, on réalisait alors un test de stimulation pharmacologique, le cœur était alors stimulé par une perfusion d’Adénoscan®
30 mg/mL (dilatant le réseau coronarien). Dans ce cas, l’IDE mettait en place une seconde voie veineuse périphérique au membre supérieur opposé de la première, cathéter court branché directement sur un robinet à 3 voies, afin de permettre l’injection d’Adénoscan®
30 mg/mL au moyen d’une seringue électrique. Un cardiologue était alors également présent pendant le test. L'injection par voie IV du Myoview® 230 µg, à la même dose que pendant l’épreuve d’effort mécanique, était réalisée 3 minutes après le début de l'injection d'Adénoscan® 30 mg/mL durant au total 6 minutes, soit au milieu de l’injection de la dose totale de celui-ci, dépendant du poids du patient (posologie de 140 µg/kg/min). Si les effets secondaires étaient trop marqués, l’injection du produit radiopharmaceutique pouvait être faite 2 minutes après le début de la perfusion d’Adénoscan®
30 mg/mL mais pas en dessous. L’injection d’Adénoscan®
30 mg/mL était maintenue pendant au moins 2 minutes après l’injection du produit radiopharmaceutique.
L’acquisition d’ « effort » était réalisée le plus tôt possible après le test d’effort mécanique ou le test de stimulation pharmacologique, 5 minutes à 30 minutes maximum après l'injection du produit radiopharmaceutique. La synchronisation à l'électrocardiogramme et le positionnement du patient étaient identiques à l’acquisition de repos.
L’acquisition pouvait alors être réalisée en décubitus ventral avec le porte bras « type ventral », avec un temps d’acquisition de 240 secondes (plus 120 secondes si le patient avait un IMC supérieur à 25 kg/m²) et un nombre d’images obtenues de 16 par cycles RR, et/ou en décubitus dorsal avec le porte bras « type dorsal », pour les mêmes caractéristiques. Dans le
159 cas d’acquisitions tardives par rapport à l’injection du Myoview®
230 µg (supérieures à 1 heure), on devait augmenter le temps d’acquisition de 120 secondes. Le scope sur l’écran de surveillance était contrôlé pendant toute la durée des acquisitions.
Figure 111. Déroulement général de la scintigraphie myocardique d’effort.
Service de Médecine Nucléaire, Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, C.H.U. de Bordeaux.
IV : IntraVeineuse, C.H.U. : Centre Hospitalier Universitaire.
Lorsque l’IMC était supérieur à 30 kg/m², l’examen était réalisé sur 2 jours consécutifs (au mieux et dans un délai de 48 heures au plus) afin d’optimiser la qualité des images et la dose d’irradiation reçue par le patient.
La scintigraphie d’ « effort » était réalisée le premier jour, puis la scintigraphie de repos le deuxième jour. Si la scintigraphie d’ « effort » se révélait normale, l’examen était terminé et la scintigraphie de repos n’était pas nécessaire, et non réalisée.
La préparation des patients restait identique à celle d’une scintigraphie myocardique sur 1 jour, avec la pose d’une voie veineuse périphérique (comportant un robinet à 3 voies pour l’injection du produit radiopharmaceutique à l’effort).
La dose du produit radiopharmaceutique injectée était identique pour l’acquisition de repos et d’ « effort » : 20 mCi, soit 740 MBq, de Myoview®
230 µg.
Les modalités d’acquisition étaient identiques à celles définies pour une scintigraphie myocardique réalisée sur un jour. Le temps d’acquisition était au repos de 420 secondes (7 minutes) tout comme à l’effort. Dans le cas d’acquisitions tardives par rapport à l’injection du Myoview® 230 µg (supérieures à 1 heure), on devait augmenter le temps d’acquisition de 120 secondes. Le scope sur l’écran de surveillance était contrôlé pendant toute la durée des acquisitions.
L’interprétation des scintigraphies myocardiques d’effort a été réalisée par le médecin nucléaire de vacation le jour de l’examen.