Deux procédures de TECAB différentes ont été réalisées : l’AHTECAB et le BHTECAB, sans et avec CEC d’assistance.
Dans les deux cas, le patient était installé en décubitus dorsal, puis intubé avec une sonde endotrachéale à double lumière.
Figure 97. Intubation du patient avec une sonde endotrachéale à double lumière.
On réalisait un monitorage avec mise en place d’un cathéter pour mesure de la PVC ou d’un cathéter de Swan-Ganz, d’un cathéter pour mesure de la pression artérielle et d’une sonde urinaire de Foley.
Le patient était ensuite temporairement recouvert d’une couverture chauffante et les patchs du défibrillateur externe étaient positionnés sur le thorax.
Un alignement de l’hémithorax gauche du patient avec le rebord de la table d’opération était réalisé, permettant au bras gauche de pendre et de dégager les instruments lors du travail sur la paroi antérieure du thorax, et un petit billot placé au niveau de l’angle inférieur de la scapula gauche pour soulever le thorax et abaisser l’épaule, et libérer ainsi les mouvements de la scapula. Le bras gauche emballé était ensuite placé le long du patient en-dessous du niveau de la table, sans élever l’épaule.
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Figure 98. Positionnement du patient sur le rebord gauche de la table d’opération.
Le badigeonnage habituel avec de la Bétadine® Dermique 10 % (Meda AB, Solna, Suède) ou de la chlorhexidine pour CABG était réalisé, puis les champs stériles mis en place, en exposant le côté et le creux axillaire gauches jusqu’au bord de la table pour permettre la création des orifices d’abord endoscopiques.
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Figure 99. Badigeonnage du patient et mise en place des champs.
Après identification et marquage des repères anatomiques, la table d’opération était inclinée de 10° à 15° en décubitus latéral droit pour soulever le côté gauche du patient et favoriser la création d’un espace intra-thoracique.
Le marquage de la localisation de l’orifice d’entrée de la caméra était réalisé au 5ème
EIC, à environ 3 cm latéralement de la ligne médioclaviculaire, ceux des instruments des bras gauche et droit à environ 4 travers de doigt de part et d’autre de celui de la caméra et à environ la même hauteur. Celui de la 4ème médiastinotomie était réalisé le long du bord subcostal gauche à proximité de la ligne médioclaviculaire [35].
Les vaisseaux fémoraux gauches étaient ensuite exposés seulement en cas d’utilisation d’une CEC.
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Figure 100. Exposition des vaisseaux fémoraux gauches.
Après exclusion pulmonaire gauche, puis réalisation de l’orifice d’entrée de la caméra et mise en place de la canule de celle-ci, on réalisait une insufflation avec du dioxyde de carbone de façon à permettre une visualisation adéquate et un bon espace de travail en fonction de la tolérance hémodynamique, nominalement 8 mmHg. L’assistant introduisait ensuite l’endoscope à grand angle, orienté à 30°, permettant d’inspecter alors la cavité thoracique afin de localiser la MIG et les adhésions.
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Figure 101. Console ergonomique du chirurgien et chariot situé du côté du patient du système chirurgical da Vinci® Si™.
150 On réalisait ensuite les orifices d’entrée des bras gauche et droit et mettait en place les obturateurs.
La colonne centrale du chariot situé du côté du patient était alignée avec le cou de celui- ci. On fixait ensuite la canule de la caméra et mettait en place, sous contrôle endoscopique, les bras droit et gauche. Le troisième bras porteur d’instrument n’était alors pas arrimé au patient pour le moment.
Figure 103. Positionnement de la colonne centrale du chariot situé du côté du patient alignée avec le cou de celui-ci.
La procédure robotique commençait ensuite avec le prélèvement de la MIG que l’on squelettisait alors. Débutant aux environs du 3ème EIC, de courts segments de tissu conjonctif périartériel étaient laissés fixés pour aider à stabiliser la MIG au moment de la préparation de son extrémité distale pour réaliser l’anastomose.
Figure 104. Prélèvement de la MIG.
151 En cas de procédure BHTECAB, la 4ème médiastinotomie était alors rajoutée par l’assistant qui introduisait ensuite la canule de 12 mm et l’obturateur dans la cavité thoracique.
L’injection d’héparine à la dose de 3 mg/kg était ensuite réalisée pour atteindre un ACT supérieur à 300 secondes.
Un bulldog était ensuite mis en place au niveau de la MIG pour réduire la pression artérielle au moment de la ligature [35].
Figure 105. Mise en place d’un bulldog au niveau de la MIG.
MIG : Mammaire Interne Gauche.
En cas de procédure AHTECAB, les canules artérielles et veineuses (du système Port- Access® de la société Heartport, Redwood City, Californie, Etats-Unis) étaient alors introduites dans les vaisseaux fémoraux gauches et l’Endoclamp placé dans l’aorte ascendante avec l’aide d’une ETO. La CEC était alors établie, et la ventilation arrêtée [33].
En cas de procédure BHTECAB, les canulations fémorales artérielle et veineuse étaient réalisées pour mise en route d’une CEC d’assistance au moyen d’une machine de CEC standard seulement si l’utilisation de celle-là était prévue.
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Figure 106. Machine de CEC standard.
CEC : Circulation ExtraCorporelle.
Une lipectomie et une péricardotomie étaient ensuite réalisées dans les deux cas pour exposer l’IVA et confirmer l’emplacement de l’anastomose [35].
En cas de procédure AHTECAB, l’Endoclamp était alors gonflé et la solution cardioplégique cristalloïde délivrée [33] via la racine de l’aorte au travers d’un canal distal de l’endoballon [29].
Quelle que soit la procédure, l’extrémité distale de la MIG était ensuite préparée et coupée transversalement.
Dans le cas d’une procédure BHTECAB, et seulement dans ce cas, le 4ème
bras était alors arrimé à la canule de 12 mm.
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Figure 107. Positionnement du chariot situé du côté du patient pour la réalisation de l’anastomose.
En cas de procédure BHTECAB, le stabilisateur EndoWrist® était ensuite positionné à l’emplacement de l’anastomose avec les bords médiaux des pieds orientés parallèlement entre eux, avec une aspiration équivalente à 400 mmHg. La tubulure de l’irrigateur ClearField™ était ensuite mise en place au niveau de l’anastomose.
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Figure 108. Stabilisateur EndoWrist® et autres instruments.
L’IVA était alors préparée [35].
Dans le cas d’une procédure AHTECAB, après arrêt cardiaque, l’IVA était donc disséquée et ouverte, avec mise en place d’un shunt afin d’obtenir une excellente béance des berges. L’anastomose distale était réalisée [33], au fil CV-8 (Gore-Tex®
, Flagstaff, Arizona, Etats-Unis) en PTFE en termino-latéral.
Dans le cas d’une procédure BHTECAB, on mettait en place un occludeur temporaire distal puis proximal au niveau de l’IVA. On alignait ensuite la MIG à côté de l’IVA, puis on fixait celle-là à l’épicarde pour éviter qu’elle ne migre pendant l’anastomose. On serrait ensuite l’occludeur temporaire distal, puis proximal. On réalisait alors l’artériotomie que l’on étendait distalement sur une longueur approximative de 4 mm [35]. A ce moment-là, on mettait en place un shunt endoluminal de 2 mm de diamètre dans l’IVA [29], et on desserrait alors les occludeurs. On réalisait ensuite l’anastomose sur l’IVA en réalisant un surjet continu avec du fil CV-8 en PTFE.
Quelle que soit la procédure, le shunt endoluminal était enlevé juste avant de terminer l’anastomose.
On enlevait ensuite le bulldog de la MIG et on la fixait au péricarde ou au médiastin [35].
En cas de procédure AHTECAB, après vérification de l’absence de saignement au niveau de l’anastomose, l’Endoclamp était alors dégonflé, la double ventilation pulmonaire reprise, et le patient sevré de la CEC [33].
155 En cas de procédure BHTECAB, le patient était alors sevré de la CEC d’assistance si celle-ci avait été mise en place, puis, si cela avait été le cas, on procédait à la décanulation.
On administrait ensuite la protamine.
En cas de procédure BHTECAB, le stabilisateur était alors retiré.
Un drain introduit à travers la canule du bras gauche était alors positionné dans la plèvre postérieure derrière le poumon.
En cas de procédure BHTECAB, les poumons étaient alors regonflés sous contrôle endoscopique.
Enfin, toutes les canules étaient enlevées et les incisions fermées [35].
Un contrôle systématique par échocardiographie et coroscanner était réalisé en post- opératoire afin d’évaluer respectivement la fonction ventriculaire gauche et la perméabilité du pontage.