CHAPITRE II : REVUE DE LITTERATURE :
2.3 Littérature sur la décentralisation des services sociaux de base :
2.3.2 Santé :
L’étude dirigée par Elsbet Lodenstein et Thea Hilhorst (2009) et intitulée
« Réaliser le transfert de compétences dans le domaine de la santé. L’expérience de Koulikoro au Mali » avait pour objectif, explorer le potentiel d’amélioration du système de santé au niveau local à travers une implication effective des collectivités territoriales.
Après avoir parler de la politique de la santé et de ses principaux acteurs, du renforcement des partenariats communaux à Koulikoro, les auteurs présentent les résultats de l’étude et dégagent les défis et enjeux de la décentralisation de ce secteur dans ladite région.
Concernant les résultats, l’étude présente quelques acquis du processus de renforcement de capacités des collectivités et l’émergence des relations de partenariat dans la région
de Koulikoro. Pour les auteurs, dans la plus part des communes, se trouve un responsable de la santé appelé « maire santé » qui fait partie de la commission du développement social et s’occupe des questions liées aux secteurs sociaux de base tels l’éducation, la santé et l’eau. Cette Commission est devenue active et elle est l’interface entre l’ASACO et le Conseil communal. En plus, grâce au renforcement de leurs connaissances, les élus sont aujourd’hui capables de participer efficacement aux discussions avec le personnel des services de santé et avec la population. Les changements observés sont surtout liés à une capacité accrue de compréhension du secteur, d’analyse, de prise de décision et de négociation. Les élus ont maintenant leurs repères dans le système et la confiance des associations envers le conseil s’est améliorée grâce à des actions concrètes
En conséquence, pour Elsbet et Théa, l’appui des collectivités va désormais plus loin que de simples investissements dans les infrastructures ou des coups de pouce occasionnels au moment des urgences. Les communes commencent à aborder les autres aspects des compétences qui leur sont transférés, comme ceux liés au fonctionnement de l’ASACO et du CSCOM, le type de services offerts, la promotion de la santé, la fréquentation des établissements et la qualité des soins. Bien que les collectivités ne soient pas directement responsables de la fourniture des services (mais plutôt indirectement par le biais de la gestion déléguée), elles contribuent ainsi à la qualité des services de santé à travers des mécanismes de gouvernance et de gestion partagée.
Par rapport aux les défis et enjeux, les auteurs pensent que même si la planification, la coordination et le suivi sont meilleurs, ils ne suffisent pas quand les matériaux de travail, les ressources humaines, les compétences techniques et la motivation professionnelle ne sont pas présents eux aussi. Un autre défi tant pour les élus de l’ASACO que ceux de la commune est la connaissance approfondie et continue des préoccupations et des besoins des citoyens qu’ils représentent, connaissance qui sera mise à profit au moment de la planification, du suivi et de l’évaluation des programmes de santé.
Quant aux enjeux, Elsbet et Théa pensent qu’au départ, le programme pilote s’est concentré sur « les acteurs de gestion » et moins sur les besoins et suggestions des citoyens qui utilisent les services. L’enjeu pour la suite de ce programme pilote sera de promouvoir le droit de regard des usagers. À ce titre, l’expérience en cours de l’ONG Aga Khan autour de l’implication de la population dans l’analyse des résultats du CSCOM et la prise de décision mérite une attention particulière. Un autre enjeu est le début du transfert des fonds sectoriels du PRODESS (et aussi du secteur de l’éducation) vers les collectivités par l’intermédiaire de l’ANICT. Ces fonds seront utilisés notamment pour financer les infrastructures sanitaires (et scolaires). Il est important de suivre le système mis en place pour assurer l’efficacité du processus et la qualité des réalisations. Un tel suivi du démarrage du partenariat entre le PRODESS et l’ANICT est important pour tirer à temps les leçons permettant de garantir la bonne gouvernance, la qualité et l’utilité des investissements réalisés. D’une manière générale, il est important de continuer le suivi et l’analyse de la mise en œuvre du transfert des compétences et des ressources.
Jurrien Toonen, Dramane Dao et Théa Hilhorst (2007), ont mené une étude intitulée
« Mali. Vers un système d’information essentiel sur le secteur de la santé pour les acteurs communaux (SIEC-S) » qui capitalise les expériences d’une recherche-action
en matière de test d’un outil de suivi et de gestion d’informations essentielles sur la santé publique au niveau décentralisé. L’approche de cette recherche-action a consisté à réunir les différents acteurs clés en santé publique au niveau des collectivités territoriales (tels que les élus, les associations de santé communautaires et les services techniques) autour d’un paquet minimum d’informations. Ce dernier est appelé « Système d’Information Essentielle pour la Commune dans le secteur de Santé » (SIEC-S). Dans l’étude, les auteurs démontrent comment la collecte, le partage et l’analyse conjointes de l’information et des indicateurs sur la santé peuvent contribuer à une meilleure collaboration entre les acteurs concernés, renforcer leur compréhension des défis en santé publique et donc leur capacité d’action. C’est pour cela que cette recherche-action constitue également une expérience très pratique de préparation de la mise en œuvre d’un transfert de compétences aux collectivités territoriales dans le domaine de santé.
Il ressort des résultats de cette étude que les représentants communaux ont manifesté, à leur grande surprise, une certaine facilité pour comprendre les indicateurs et les analyser, pour discuter de leur importance avec les services déconcentrés et pour définir les activités prioritaires à entreprendre. Ils ont exprimé de l’enthousiasme pour participer à ces activités. Ceci montre que la faible implication des conseils communaux en matière de santé publique n’est pas due à un manque d’intérêt, mais au fait qu’ils ne savaient pas comment dialoguer sur le domaine de la santé. Ainsi, le SIEC-S contribue à renforcer le cadre de concertation et à accroître la confiance mutuelle, chaque partenaire étant mieux informé. L’expérience montre qu’un suivi avec la participation active des acteurs locaux peut être un axe d’action important pour améliorer la coopération au sein du secteur de la santé et les performances du système au niveau local.
Dans le rapport de TDR intitulé « Processus de transfert des compétences et des ressources de l’Etat aux Collectivités Territoriales. Quels rôles pour le Ministère de l’Administration Territoriale et des Collectivités Locales, le Ministère des Finances, le Ministère de la Fonction publique et le Ministère des Domaines de l’Etat », il est fait mention des mesures et actions relatives au transfert des ressources humaines de l’Etat aux collectivités territoriales, et des mesures et actions relatives au transfert des ressources matérielles de l’Etat aux collectivités territoriales.
Concernant les premières mesures et actions, les résultats de l’étude montrent que les ressources humaines qui travaillent dans les structures de santé à transférer aux collectivités locales relèvent de deux statuts différents : 1) le personnel contractuel recruté sur les fonds PPTE exerçant dans les CSCOM et les CSRef : 1256 personnes transférées, et 2) le personnel relevant de la fonction publique de l’Etat exerçant dans les centres de santé de référence : 3689 personnes transférées (personnel de santé, autres agents de l’Etat).
Pour ce qui est du deuxième type de transfert, à savoir les mesures et actions relatives au transfert des ressources matérielles de l’Etat aux collectivités territoriales, le tableau suivant indique l’état d’avancement dans le domaine de la santé.
Tableau 23 : Situation des décisions de transfert des infrastructures en matière de santé (CSCOM &-CSREF)
REGIONS NOMBRE DE DECISIONS SIGNEES
Kayes
0
Koulikoro
0
Sikasso 128
Ségou 81
Mopti 05
Tombouctou 01
Gao 0
Kidal 0
District de Bamako 02
TOTAL 217
Source : Rapports 2006 et 2007 des commissions régionales d’identification et de recensement des infrastructures et équipements
NB: Il s’agit des CSCOM, maternités et dispensaires pour les Communes et CSREF pour les Cercles.
Dans le document élaboré par la Cellule de Planification et de Statistique du Ministère de la Santé (2004) et intitulé « Programme de Développement Socio-sanitaire 2005-2009 (PRODESS II) : Composante Santé », il est dit que l’organisation du système sanitaire est de type pyramidal avec la participation communautaire décentralisée s’articulant autour de trois niveaux :
- le Niveau central qui joue un rôle de conception, d’appui stratégique, d’évaluation, de mobilisation des ressources et de prise de décisions politiques ; - le Niveau intermédiaire ou régional qui joue un rôle d’appui technique au niveau
périphérique ;
- le Niveau opérationnel qui joue un rôle de planification, d’organisation, d’exécution et de suivi des opérations au niveau périphérique à travers les Plans de Développement Socio Sanitaire de Cercle (PDSSC).
La mise en œuvre de cette politique sectorielle de santé a abouti à l’élaboration des Plans de Développement Socio Sanitaire de Cercle (PDSSC) définissant l’outil de base de la planification décentralisée (la carte sanitaire des services socio sanitaires des cercles). Cette carte sanitaire est constituée par les aires de santé (villages situés dans un rayon de 15 km et couvrant une population d’au moins 5000 habitants.) au sein desquelles les populations sont organisées en Associations de Santé Communautaires (ASACO) pour la gestion des Centres de Santé Communautaires (CSCom). Le Centre de santé communautaire constitue le premier échelon de la nouvelle pyramide sanitaire c’est à son niveau que se déploie le Paquet Minimum d’Activité (PMA).
2.3.3 Hydraulique
Dans le rapport de TDR intitulé « Processus de transfert des compétences et des ressources de l’Etat aux Collectivités Territoriales. Quels rôles pour le Ministère de l’Administration Territoriale et des Collectivités Locales, le Ministère des Finances, le Ministère de la Fonction publique et le Ministère des Domaines de l’Etat », il est fait mention des mesures et actions relatives au transfert des ressources humaines de l’Etat
aux collectivités territoriales, et des mesures et actions relatives au transfert des ressources matérielles de l’Etat aux collectivités territoriales.
Concernant les premières mesures et actions, les résultats de l’étude montrent que d’après la base donnée de la Direction nationale de l’Hydraulique, 132 agents travaillent dans les services déconcentrés de l’hydraulique (DRHE ET SSRHE).
Pour ce qui est du deuxième type de transfert, à savoir les mesures et actions relatives au transfert des ressources matérielles de l’Etat aux collectivités territoriales, le tableau suivant indique l’état d’avancement dans le domaine de l’hydraulique.
Tableau 24 : Situation des décisions de transfert des infrastructures en matière d’Hydraulique
Régions
Nbre total de communes Nbre de décisions signées
NB : Les ouvrages concernent les adductions d’eau sommaire, les pompes, les puits – forages.
Dans un document intitulé « Etat d’avancement de la mise en œuvre du transfert des compétence dans le domaine de l’hydraulique », la Direction Nationale de l’Hydraulique (2007) présente l’état des lieux. Le document se divise en deux parties qui sont : quelques rappels et l’état d’avancement.
Concernant les rappels, le document aborde le processus de décentralisation en hydraulique qui prévoit le transfert de la maîtrise d’ouvrage du service public de l’eau aux collectivités territoriales. Dans ce domaine, nous avons :
1) les dates importantes
Tous les textes législatifs et réglementaires régissant le secteur de l’eau, qui ont été élaborés ces dernières années ont permis de préciser les orientations et de confirmer le processus de décentralisation. Les principaux textes concernant le service public de l’eau potable et déterminant les rôles et responsabilités des différents acteurs dans le cadre de la décentralisation sont les suivants :
Tableau 25 : Textes relatifs au service public de l’eau potable des Collectivités Territoriales
Titre du Texte du Texte du Texte du Texte PrincPrincPrincPrincipaux objectifs ipaux objectifs ipaux objectifs ipaux objectifs (dans le cadre de la décentralisation) (dans le cadre de la décentralisation) (dans le cadre de la décentralisation) (dans le cadre de la décentralisation) Mars
Fixe le cadre juridique du service public de l’eau indiquant délégation maîtrise d’ouvrage possible aux Collectivités Territoriales (CT).
Nov.
2000
Arrêté 3267 Arrêté fixant modalités et critères mise en œuvre stratégie nationale AEPA
Précise stratégie nationale : le cycle des projets, rôle de la commune et acteurs, partage des coûts pour le
financement des projets « eau. » Janvier
2002
Loi 02-006 Loi portant code de l’eau Fixe les règles d’utilisation, de conservation, de protection et de gestion des ressources en eau en indiquant rôles des CT.
Juin 2002
Décret 02-315 Décret fixant les détails des compétences transférées aux CT en matière
d’hydraulique rurale et urbaine.
Fixe les détails des compétences transférées au niveau communes et Cercles et confirme l’appui technique des Services déconcentrés de l’État.
Juillet 2002
Décret 02-369 Décret portant création des services régionaux et sub-régionaux de l’hydraulique.
Précise le rôle des services déconcentrés de l’hydraulique et confirme le rôle d’appui/conseil auprès des CT.
Le décret n°02-315 du 04 juin 2002 fixe donc les détails des compétences transférables de l’Etat aux collectivités territoriales au niveau des communes et des cercles en matière d’hydraulique rurale et urbaine.
2) Une nouvelle répartition des rôles entre les acteurs
Suite à la mise en œuvre de la décentralisation, le rôle des différents acteurs du secteur de l’eau a été entièrement revu. Cette réorganisation se caractérise par :
Un recentrage de l’État sur ses fonctions régaliennes et un désengagement des fonctions opérationnelles. Il s’occupe en particulier de définir les politiques, établir des normes, de planifier le développement du service public de l’eau potable et de l’assainissement au niveau national et, point important, d’apporter un appui conseil aux collectivités territoriales.
Le Transfert de compétences de maîtrise d’ouvrage aux collectivités territoriales.
Une plus grande implication des usagers notamment dans le paiement des coûts récurrents et l’organisation de la gestion.
L’exécution des prestations de service liées à la réalisation et à l’exploitation des systèmes d’approvisionnnement en eau par le secteur privé.
Cette nouvelle répartition des rôles permet de dissocier les différentes fonctions, de favoriser un véritable partenariat entre acteurs tout en évitant des chevauchements entre les fonctions assurées par ces différents acteurs :
Conception, mise en œuvre et contrôle de la législation et des normes par l’État.
Maîtrise d’ouvrage du service public de l’eau potable par la Commune en lien avec les usagers.
Conception et réalisation des infrastructures par des opérateurs privés sur commande de la Commune et, point important, sous le contrôle de légalité par opérateur privé dans le cadre de la gestion des adductions d’eau potable.
Contrôle du service public par la Commune pour la maîtrise d’ouvrage et par l’État pour l’application de la législation.
Tableau 26 : Situation des décisions de transfert des infrastructures en matière d’Hydraulique
Acteurs Responsabilités
L’Etat
Prépare et veille à l’application de la législation.
Définit et veille à l’application des normes de conception, de réalisation et d’exploitation des ouvrages.
Apporte un appui conseil aux collectivités locales.
Planifie au niveau national le développement du service public de l’eau.
Aide au financement des grands investissements (+ éventuellement maitrise d’ouvrage déléguée) Le Conseil
communal
Assure la maîtrise d’ouvrage.
Elabore le plan de développement communal d’hydraulique Délègue et contrôle la gestion des installations
Veille au bon fonctionnement du service public de l’eau.
Les usagers
Participent à la conception et à la définition des modalités de gestion.
Peuvent assurer la gestion en s’organisant en Association.
Paient le service public de l’eau.
Les exploitants (privés ou associatifs)
Assurent un usage rationnel et hygiénique de l’eau.
Assurent la production et la distribution de l’eau.
Assurent le fonctionnement technique et la maintenance des installations.
Assurent la gestion financière du système.
Les opérateurs privés
Executent des prestations de service liées à la réalisation et à l’exploitation des systèmes (études, travaux, maintenance, réparations, fournitures de pièces détachées, formation…)
Assurent le suivi technique et financier et l’appui/conseil à la demande des communes.
2) Le schéma institutionnel
Un nouveau cadre pour le service public de l’eau potable dans les centres ruraux et semi-urbains a été testé et mis en place suite à de nombreuses concertations avec des représentants de l’ensemble des acteurs du secteur (élus, associations d’usagers, ONG, secteur privé, services de l’Etat, administrations déconcentrées…).
Ce schéma, entièrement intégré lors de l’élaboration de la stratégie nationale de l’approvisionnement en eau potable, se présente ainsi:
Schéma 7 : Relations entre les acteurs en matière de gestion de l’eau
L’Etat se recentre donc sur ses fonctions régaliennes.
La DNH assure la définition des éléments de la politique nationale d’alimentation en eau potable et le développement du service public de l’eau à l’échelle du pays. Elle assure essentiellement à travers les Directions Régionales de l’Hydraulique et de l’Energie, en tant que tutelle technique du service public de l’eau potable, le contrôle.
C’est le Gouverneur, représentant local de l’Etat qui transfert les compétences de maîtrise d’ouvrage à la Commune.
Un contrôle de conformité est apporté par le Préfet.
Un appui/conseil est apporté à la commune par la DRHE.
Les Usagers, organisés en assemblée générale autour de robinets-tons (organisation par quartier ou groupe de branchements privés) défendent les intérêts des consommateurs et donnent un avis à la commune sur le futur exploitant, qui peut notamment être le bureau de l’association d’usagers, et sur la qualité du service de l’eau assuré par l’exploitant.
La Commune, maître d’ouvrage, délègue la gestion et l’exploitation des infrastructures à un exploitant à travers un contrat de délégation de gestion. A noter que la Commune ne peut gérer en régie directe les infrastructures14.
L’exploitant, peut être un opérateur privé ou l’association d’usagers à travers son bureau. C’est le cas de la majorité des adductions d’eau au Mali. Il assure à travers un contrat de fourniture d’eau potable, le service auprès des usagers.
Pour suivre l’ensemble du service public de l’eau et en particulier le fonctionnement de l’AEP gérée par l’exploitant, la commune doit se faire appuyer15 par un Opérateur privé indépendant chargé du suivi technique et financier.
Il existe actuellement deux structures qui ont pour rôle d’apporter sous forme de prestations de service un suivi technique et financier et des conseils auprès de l’exploitant et de la commune. Leurs rôles et tâches sont définis dans le cadre d’un contrat de délégation de suivi technique et financier.
Par ailleurs il est mis en place à la DNH une Cellule de suivi chargée de contrôler les Opérateurs.
Pour ce qui est de l’état d’avancement, le document affirme que pour préparer et accompagner le transfert de compétences aux collectivités territoriales, l’Etat, et en particulier la DNH pour le secteur de l’hydraulique, a conçu un dispositif d’appui et des outils pour aider ces nouveaux acteurs à jouer pleinement leurs rôles. Plusieurs dispositifs d’appui existent pour appuyer les collectivités territoriales :
a) Les services techniques de l’hydraulique.
Les services déconcentrés de l’État pour le secteur de l’hydraulique sont : o Les Directions Régionales de l’Hydraulique et de l’Energie (DRHE) ;
14La régie directe est interdite par la loi sauf autorisation spéciale par le Ministre de l’eau à titre exceptionnel et en cas de défaillance de l’exploitant. Cette situation ne peut être que transitoire.
Cette orientation a été prise suite aux expériences conduites au cours de ces 20 dernières années qui ont montré qu’il était vivement conseillé de séparer les fonctions de maîtrise d’ouvrage et d’exploitation, d’autant plus quand un maître d’ouvrage est responsable de plusieurs activités (hydraulique, santé, éducation…). En effet, le maître d’ouvrage peut être tenté d’utiliser les fonds destinés au renouvellement d’équipements pour financer d’autres activités et risquer de ne plus avoir les fonds disponibles lorsqu’il est nécessaire d’effectuer de grosses réparations ou renouveler les équipements amortis.
15 Selon l’Arrêté N°3267 fixant les modalités et critères de mise en œuvre de la stratégie nationale AEPA, la Commune doit se faire