Séjour hospitalier :

La durée moyenne du séjour hospitalier n’était pas différente entre les 2 groupes (p=0 .11), elle était de 13,49 ± 8,66 jours chez les patients avec un IMC ≥ 30 kg/m², et de 12,6 ± 10,86 jours chez les patients avec un IMC < 30 kg/m².

73

Tableau VI: données postopératoires.

Variables Obèses = 330 Non obèses = 2120 Valeur P Mortalité opératoire (%) 24 (7%) 131 (6%) 0.44 SUITES : Simples (%) Compliquées (%) 260 (79%) 70 (21%) 1738 (82%) 382 (18%) 0.16 PRINCIPALES COMPLICATIONS :

Bas débit cardiaque (%) Trouble de rythme (%) Infection (%) Insuffisance rénale (%) Dialyse Complications digestives (%) IDM postopératoire (%) Saignement (%) AVC postopératoire (%) Défaillance multi viscérale (%) 25 (7.5%) 11 (3%) 39 (11.8%) 26 (7.8%) 0 (0%) 9 (2.7%) 14 (4%) 27 (8%) 6 (1.8%) 11 (3%) 216 (10%) 80 (3.7%) 145 (6.8%) 150 (7%) 41 (2%) 30 (1.4%) 94 (4%) 173 (8%) 22 (1%) 89 (4%) 0.13 0.45 0.001 0.6 0.01 0.07 0.87 0.98 0.22 0.45 Reprise (%) 16 (4.8%) 73 (3.5%) 0.2 Durée de ventilation artificielle VA (heures) 7 (7 – 17) 8 (5-17) NS

74

VA longue > 48h 23 (7%) 148 (7%) 0.98 Séjour en réa (heures) 48 (24– 67) 48 (24-48) NS Séjour post-op (jours) 13.49 ± 8.66 12.6 ± 10.86 0.11 Statut biologique post-op : Lactates 2.27 ± 1.27 2.19 ± 1.26 0.45 Hémoglobine à H4 11.46 ± 1.69 11.22 ± 1.75 0.02 Hémoglobine à H20 11.25 ± 1.4 11.17 ± 1.46 0.32 Plaquettes à H4 143.20±53.08 133.55±51.65 0.005 Plaquettes à H20 163.21±58.06 148.85±57.54 <0.001 Fibrinogène à H4 3.60 2.88±1.63 0.1 Fibrinogène à H20 4.81 4.12±1.07 0.18 SaignementH4 (ml) 165 172 0.55 Saignement H20 (ml) 499 459 0.39 Poche de globules rouges PGR 1.09±2.43 1.18±2.48 0.54 Culot Plaquettaire 0.4±1.99 0.48±2.33 0.51 Plasma frais congelé

PFC

75

76

La présente étude avait pour objectif de préciser l’impact de l’obésité sur la mortalité et la morbidité postopératoire.

L’obésité a été toujours décrite comme facteur de risque cardiovasculaire, mais il n’a pas été démontré qu’elle était associée à un risque plus important de mortalité et de morbidité en postopératoire.

La prévalence de l’obésité est de plus en plus élevée chez les patients de chirurgie cardiaque, avec 40% ou plus des patients de chirurgie coronarienne avec un IMC ≥ 30 kg/m². (88)

Dans notre étude la prévalence de l’obésité, indiquée par l’IMC, était de 13%, ce qui est en accord avec certaines études précédentes.(92,112,113)

Le pourcentage des femmes dans le groupe des patients obèses était plus élevé que dans le groupe des patients non obèses, ce qui était conforme à

certaines études précédentes. (89,112) Comme, il a été constaté par certains auteurs (114–116), l’incidence des

auteurs facteurs de risque cardiovasculaires notamment ; le diabète,

l’hypertension artérielle et la dyslipidémie était relativement élevée chez les

patients obèses lorsqu’elle est comparée à celle des patients non-obèses.

Peu de complications cardiaques ont été associées à l’obésité. La fibrillation auriculaire est la plus commune complication en postopératoire de chirurgie cardiaque (20% à 40%) et qui est elle-même liée à d’autres sérieuses complications ; l’accident vasculaire cérébral, l’hospitalisation prolongée, et la mortalité postopératoire. (117,118)

Une étude faite au Texas entre 1995 et 2005 a rapporté un taux de fibrillation auriculaire, et d’IDM postopératoire similaire entre les 2 groupes obèses et non obèses (116). Une autre étude a trouvé des résultats différents, et a noté un taux plus élevé de fibrillation auriculaire en postopératoire chez les

77

patients obèses, que chez les patients avec un IMC normal. (101) Echahidi et al. (119) rapportaient la même observation chez les patients âgés de plus de 50ans. D’autres auteurs, ont observé une association entre l’obésité et l’IDM postopératoire. (120) Dans notre étude, l’obésité n’était pas associée aux troubles du rythme, ni à l’IDM postopératoire.

Dans la présente étude, les patients avec IMC ≥ 30 kg/m² ont présenté un risque faible de bas débit cardiaque par rapport aux patients avec un IMC < 30 kg/m², mais sans atteindre la signification statistique.

Plusieurs études ont trouvé des résultats différents. Il a été suggéré que les patients avec une obésité (morbide principalement) présentaient une durée de bas débit cardiaque plus longue. (97) Aussi bien Prabhakar et al. (82) que Kuduvalli et al. (121)ont trouvé que les patients avec obésité morbide avaient plus de risque de présenter un syndrome de bas débit cardiaque d’une durée supérieure à 14 jours, ce qui a été appuyé par d’autres recherches. (97,122,123)

Cependant, certains auteurs (88,124,125) ont constaté que les patients maigres faisaient plus de bas débit cardiaque que ceux ayant un poids normal ou obèses.

Quant à la ventilation artificielle prolongée, les résultats sont contradictoires.

Dans notre analyse, le taux de ventilation artificielle > 48 heures était similaire entre les patients obèses et les patients avec un IMC < 30 kg/m², sans différence statiquement significative.

De nombreuses études ont fait la même observation : aucune différence statistique dans le temps de ventilation artificielle n’a été constatée. (88,89,104,124,126)

78

Cependant, de nombreux auteurs ont trouvé une prévalence accrue de ventilation prolongée chez les patients obèses.

Saleh et al. (19) ont étudié les facteurs de risque de la ventilation prolongée chez les patients subissant une chirurgie coronarienne, et ils ont remarqué qu’un IMC > 35 kg/m² était parmi les facteurs prédictifs d’une ventilation prolongée.

Des résultats similaires ont été observés par Gurbuz et al. (114) et par d’autres auteurs (90,94,97). Prabhakar et al (82), et Perotta et al.(127)ont également trouvé que la ventilation prolongée était plus importante chez les patients avec une obésité morbide.

Engel et al. (124) ont observé que les patients maigres et les patients avec une obésité morbide, avaient plus tendance à avoir besoin d’une ventilation prolongée après chirurgie, que les patients avec un IMC dit normal. Ils n’ont par ailleurs pas rapporté de différence significative quand ils comparaient les patients obèses, avec les patients avec un poids normal. Cette observation a été supportée par Schwann et al, (128) qui ont trouvé une durée de ventilation plus importante chez les patients avec un IMC très élevé ou très bas.

Les patients maigres semblent avoir de plus importants problèmes respiratoires et donc nécessitent une ventilation plus prolongée. (84,89)

En ce qui concerne l’insuffisance rénale postopératoire : plusieurs études ont associé l’obésité (morbide principalement) à un risque plus élevé d’insuffisance rénale postopératoire. (82,88,97,114,129)

Par ailleurs, d’autres études ont trouvé un taux d’insuffisance rénale accru chez les patients avec un poids insuffisant, suivi par les patients avec une obésité morbide. (84,110,116,124)

Dans notre étude, les patients obèses n’ont pas présenté une insuffisance rénale postopératoire plus que les patients non obèses. Une observation appuyée

79

par des études menées par Demir et associés et par Tokmakoglu et collègues. (130,131)

Nos résultats sont en accord avec certaines études (94,132,133) concernant le risque de saignement postopératoire. Nous n’avons pas observé de différence statistiquement significative entre les 2 groupes.

Inversement certains auteurs ont constaté que la reprise chirurgicale pour saignement était extrêmement rare chez les sujets obèses. (89,134)

De même, le recours à la transfusion était similaire dans les 2 groupes. D’autres études ont constaté que le saignement et le besoin de produits sanguins diminuaient avec l’augmentation de l’IMC. (128,135)

Il semble que le poids supplémentaire protège contre les saignements excessifs en postopératoire de chirurgie cardiaque.

Sur le plan neurologique, les patients obèses n’ont pas présenté plus d’AVC postopératoire que ceux avec un IMC normal.

Dans notre étude les patients obèses ont présenté plus de complications

infectieuses que le groupe témoin (p=0,001). Ce qui est en accord avec de

nombreuses autres études. (82,84,88,90,97,104)

L’infection des sites opératoires chez les patients avec une obésité pourrait être due en partie à des difficultés techniques lors de l'accès au cœur ou aux sites de prélèvement des greffons, à des techniques plus traumatiques au niveau tissulaire et à une fermeture des plaies sous-optimale (97). Pour certains auteurs, il semble que la diminution de la perfusion du tissu graisseux sous-cutané et les tensions mécaniques accrues au niveau des plaies chez les patients obèses favoriseraient ces complications infectieuses (85,109). Enfin, la biodisponibilité des antibiotiques au niveau graisseux pourrait être diminuée chez le patient obèse.(109)

80

La majorité des chercheurs se sont accordés sur le fait que les patients obèses présentaient une incidence plus élevée d’infections de la plaie sternale, notée comme étant probablement due à une mauvaise guérison du tissu adipeux de la paroi thoracique. (84,110,112,136–139)

Orhan et collègues, (122) ont associé l’augmentation du temps opératoire chez les patients obèses à l’augmentation de l’infection de la plaie sternale, car le site chirurgical est exposé aux conditions extérieurs pendant une période plus longue.

Les données concernant la mortalité postopératoire en chirurgie cardiaque sont contradictoires.

Rahmanian et coll .(84) ont trouvé que les patients avec IMC < 20 kg/m² ont un taux plus élevé de mortalité postopératoire (4,6%) par rapport aux patients avec IMC entre 20 et 25 kg/m² (3,1%), et 25 à 30 kg/m² (3,3%) ou même > 30 kg/m² (3,8%).

Dans une autre étude comparant les sujets maigres et les sujets obèses, il a été trouvé que le groupe avec un poids insuffisant avait une mortalité significativement augmenté. (110)

D’autres recherches n’ont pas constaté une association entre l’IMC et la mortalité après chirurgie coronarienne. (104,122)

Une étude Finlandaise (123) sur plus de 500 patients divisés en 2 groupes : obèses et non obèses n’a pas trouvé de différence en mortalité après 1 an de chirurgie coronarienne.

Des études faites par Edwards (83), Prabhakar (82), et Tyson (134) ont trouvé que l’obésité était associée à la mortalité après chirurgie coronarienne.

81

Prabhakar et coll. (82) Ont constaté que l’obésité entraine une mortalité postopératoire plus élevée, avec une augmentation de 50% dans le groupe des personnes extrêmement obèses.

Une autre étude a examiné des patients sous pontage coronarien dans deux

groupes d’IMC (134). Les patients extrêmement obèses avaient un IMC

supérieur à 45 et le groupe témoin, un IMC de 21 à 35 kg / m². Les résultats ont montré que la mortalité postopératoire à 30 jours était 2,5 fois plus élevée dans le groupe extrêmement obèse que dans le groupe témoin. Pour les patients extrêmement obèses ayant survécu à la chirurgie, 73,5% ont survécu 5 ans après

l'opération (134). Bien que ces études aient révélé une augmentation de la

mortalité avec un IMC accru, elles ont été limitées par leur exclusion des patients présentant une insuffisance pondérale.

Plus vraisemblablement, la mortalité après CABG est augmentée chez les patients présentant un IMC extrême, que ce soit dans la plage très basse ou très élevée. Cette forme en U pour le risque de mortalité a été confirmée dans les

études de suivi à court terme (91) et à long terme (88,128). Schwann et ses

collègues (128) ont trouvé plus de décès chez les patients présentant un IMC très

faible ou très élevé que chez les patients souffrant d'obésité normale ou légère 5 ans après l'opération. Des résultats similaires ont été notés 12 ans après

l'opération, indiquant que cette tendance se poursuivait (88). Une revue

systématique des études de cohortes a révélé que l'insuffisance pondérale et l'obésité sévère étaient associées au plus grand risque de mortalité après un

82

83

D’après les résultats de notre étude, l’obésité ne semble pas exposer au risque de mortalité opératoire. Cette constatation est partagée avec d’autres études. L’obésité n’est pas un facteur de risque opératoire, hormis une incidence élevée des infections du site opératoire chez les patients obèses.

Notre étude comporte certaines limitations qui doivent être prises en considération lors de l'interprétation des résultats.

- Il s'agit d'une étude effectuée dans un seul centre, avec une conception

rétrospective. Les résultats pourraient être difficilement interprétables dans une

population avec des caractéristiques démographiques ou médicales différentes, limitant sa validité externe.

- L’IMC peut ne pas être le meilleur outil pour définir l'obésité. Le tour de

taille semble être une meilleure mesure pour définir l'obésité, mais ces données n'étaient pas disponibles dans notre base de données.

-D'autres facteurs pourraient influer sur les résultats immédiats. Notre cohorte représentait un profil clinique hétérogène comportant tout pathologie confondue : valvulaire, coronaire, combinée, . . .

-La période de l’étude est longue (22ans), et plusieurs protocoles médicaux ont été changé au fil des années.

-Enfin, l'étude actuelle ne comprend que les données hospitalières. Il manque un suivi à moyen et à long terme qui pourrait donner des résultats plus fiables.

84

85

RESUME

Titre: Impact de l’obésité en postopératoire de la chirurgie cardiaque. Auteur: Loubna OMRI.

Rapporteur de thèse: Mahdi AITHOUSSA.

Mots-clés : Chirurgie cardiaque, Obésité, Morbidité, Mortalité.

Objectif : Préciser l’impact de l’obésité sur la mortalité et la morbidité

postopératoire dans le service de chirurgie cardiaque de l’HMIMV de Rabat.

Patients et méthodes : C’est une étude rétrospective mono-centrique réalisée

dans le service de chirurgie cardiaque de l’HMIMV de Rabat, entre Janvier 1994 et Décembre 2016 (22ans), portant sur 2450 patients divisés en deux groupes : Obèse (n = 330) IMC ≥ 30 kg/m² et non-obèse (n= 2120) IMC < 30 kg/m².

Résultats : Les patients obèses comprenaient plus de femmes (p < 0.001), de

diabétiques (p < 0.001), d’hypertendus (p < 0.001) et de dyslipidémiques (p < 0.001). Le groupe non-obèse présentait plus d’ACFA (p = 0.004).Les durées moyennes de présence au bloc opératoire et de l’intervention chirurgicale étaient plus longues chez les patients obèses (p < 0.001), ainsi que celle du clampage aortique (p = 0.02). L’usage de drogues inotropes positives et de BCPIA était similaire entre les deux groupes (p = 0.07 et p = 0.94 respectivement). Les complications infectieuses étaient plus importantes chez les patients obèses (p = 0.001). Pas de différence dans la mortalité hospitalière (p = 0.44) et le reste des complications entre les obèses et non-obèses.

Conclusion : Notre étude montre que l’obésité n’est pas un facteur de risque

opératoire hormis une incidence élevée des infections du site opératoire chez les patients obèses.

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ABSTRACT

Title: Impact of obesity on morbidity and mortality after cardiac surgery. Author: Loubna OMRI.

Thesis reporter: Mahdi AITHOUSSA.

Keywords: Obesity, Cardiac Surgery, Morbidity, Mortality.

Objectives: To analyze the impact of obesity on morbidity and mortality after

cardiac surgery in the department of Cardiovascular Surgery of Mohamed V Military Hospital of Rabat.

Patients and Methods: A retrospective mono-centric study of patients

underwent cardiac surgery, realized in the department of Cardiovascular Surgery of Mohamed V Military Hospital of Rabat, between January 1994 and December 2016 (22 years), involving 2450 patients who were classified into two groups : Obese (n = 330) BMI ≥ 30 kg/m² and non-obese (n = 2120) BMI < 30 kg/m².

Results: The obese patients included more women (p < 0.001), diabetics (p <

0.001),hypertensives (p < 0.001) and dyslipidemics (p < 0.001). The non-obese group had more ACFA (p = 0.004). Aortic cross clamp (p = 0.02) and operative times (p < 0.001) were longer in the obese group. The need for inotropic drugs or IABP was similar between the groups (p = 0.07 et p = 0.94 respectively). Obese patients developed infection more than non-obese patients (p = 0.001). There were no difference in in-hospital mortality (p = 0.44) and the rest of postoperative complications.

Conclusion: Our study shows that obesity is not a risk factor for surgery expect

87

صخلم

ناوﻨﻌﻝا : بﻠﻘﻝﺎﺒ ﺔﺼﺎﺨﻝا ﺔﻴﺤارﺠﻝا ﺔﻴﻠﻤﻌﻝا دﻌﺒ ﺎﻬﺠﺌﺎﺘﻨو ،ﺔﻨﻤﺴﻝا رﻴﺜﺄﺘ . ﺔﺒﺘﺎﻜﻝا : يرﻤﻋ ﻰﻨﺒﻝ . ﺔﺤورطﻷا ررﻘﻤ : ﺎﺴوﺤ تﻴا يدﻬﻤ . ﺔﻴﺴﺎﺴﻷا تﺎﻤﻠﻜﻝا : ﺔﻨﻤﺴﻝا ﺔﺤارﺠ ، تﺎﻴﻓوﻝا ،تﺎﻔﻋﺎﻀﻤﻝا ،بﻠﻘﻝا . فدﻬﻝا : ﻰﻔﺸﺘﺴﻤﻝﺎﺒ نﻴﻴارﺸﻝا و بﻠﻘﻝا ﺔﺤارﺠ مﺴﻘﺒ بﻠﻘﻝﺎﺒ ﺔﺼﺎﺨﻝا ﺔﻴﺤارﺠﻝا ﺔﻴﻠﻤﻌﻝا دﻌﺒ ﺎﻬﺘﺎﻔﻋﺎﻀﻤو ﺔﻨﻤﺴﻝا رﻴﺜﺄﺘ لﻴﻠﺤﺘ طﺎﺒرﻝﺎﺒ سﻤﺎﺨﻝا دﻤﺤﻤ يرﻜﺴﻌﻝا . قرطﻝاو ﻰﻀرﻤﻝا : ﺔﻠﺴﻠﺴ نﻤ ،زﻜرﻤﻝا ﺔﻴدﺎﺤأ ﺔﻴﻋﺎﺠرﺘﺴا ﺔﺴارد نﻋ ةرﺎﺒﻋ وﻫ ،ثﺤﺒﻝا اذﻫ 2450 ﺨ ضﻴرﻤ بﻠﻘﻝا ﺔﺤارﺠﻝ اوﻌﻀ نﻴﺒ ﺎﻤ ةدﺘﻤﻤﻝا ةرﺘﻔﻝا لﻼﺨ كﻝذ و سﻤﺎﺨﻝا دﻤﺤﻤ طﺎﺒرﻝﺎﺒ يرﻜﺴﻌﻝا ﻰﻔﺸﺘﺴﻤﻝﺎﺒ نﻴﻴارﺸﻝا و بﻠﻘﻝا ﺔﺤارﺠ مﺴﻘﺒ رﻴﺎﻨﻴ 1994 و رﺒﻨﺠد 2016 22) ﺔﻨﺴ ( تﻤﻀ ﻰﻝوﻷا نﻴﺘﻋوﻤﺠﻤ ﻰﻝإ مﻬﻤﻴﺴﻘﺘ مﺘ 330 نﻴدﺒ صﺨﺸ IMC ≥ 30kg/m² ﺔﻴﻨﺎﺜﻝا و 2120 نﻴدﺒ رﻴﻏ صﺨﺸ IMC < 30kg/m² . ﺞﺌﺎﺘﻨﻝا : نﻴذﻠﻝا ﻰﻀرﻤﻝا و مدﻝا طﻐﻀ عﺎﻔﺘرا ﻰﻀرﻤ و يرﻜﺴﻝا ﻰﻀرﻤ و ءﺎﺴﻨﻝا نﻤ رﺒﻜا ددﻋ مﻬﻨﻴﺒ نﻤ نﺎﻜ نﻴﻨﻴدﺒﻝا ﻰﻀرﻤﻝا مدﻝا ﻲﻓ نوﻫدﻝا ﺔﺒﺴﻨ عﺎﻔﺘرا نﻤ نوﻨﺎﻌﻴ . لﻜﺎﺸﻤ مﻬﻴدﻝ تﻨﺎﻜ نﻴﻨﻴدﺒﻝا رﻴﻏ ﻰﻀرﻤﻝا رﺒﻜا ﻴﻨﻴدﺒﻝا صﺎﺨﺸﻷا ﻊﻤ ﺔﻨرﺎﻘﻤ بﻠﻘﻝا تﺎﻗد مﺎظﺘﻨا مدﻋ ﻲﻓ تﻠﺠﺘ دﺠاوﺘﻝا ةدﻤ ،ن ﺘﻤ تﻨﺎﻜ رﻬﺒﻻا نﺎﻴرﺸﻝا لﺨاد نوﻝﺎﺒو رﻴدﺨﺘﻝا داوﻤ لﺎﻤﻌﺘﺴا ،نﻴﻨﻴدﺒﻝا ﻰﻀرﻤﻝا دﻨﻋ لوطأ تﻨﺎﻜ تﺎﻴﻠﻤﻌﻝا ﺔﻓرﻏ ﻲﻓ ﺔﻴوﺎﺴ ،نﻴﺘﻋوﻤﺠﻤﻝا ﻼﻜﻝ ﺔﺒﺴﻨﻝﺎﺒ ﻻ ﻪﻨا ﻰﻝإ تﺼﻠﺨ ﺔﺠﻴﺘﻨﻝا نأ ﺎﻤﻜ ،نﻴﻨﻴدﺒﻝا ﻰﻀرﻤﻠﻝ ﺔﺒﺴﻨﻝﺎﺒ رﺒﻜ أ ﺔﺒﺴﻨﺒ تﻨﺎﻜ ﺔﻴﻨﻔﻌﺘﻝا تﺎﻔﻋﺎﻀﻤﻝا ﻴﺒ فﻼﺘﺨﻻ دوﺠو ىرﺨﻷا تﺎﻔﻋﺎﻀﻤﻝا و تﺎﻴﻓوﻝا ددﻌﻝ ﺔﺒﺴﻨﻝﺎﺒ نﻴﺘﻋوﻤﺠﻤﻝا ن . ﺔﻤﺘﺎﺨ : ﺔﺒﺴﻨﻝﺎﺒ تﺎﺒﺎﻬﺘﻝﻻﺎﺒ ﺔﺒﺎﺼﻹا لدﻌﻤ عﺎﻔﺘرا ادﻋ ﺎﻤ ،ﺔﺤارﺠﻝا ﻲﻓ رطﺨ لﻤﺎﻋ لﻜﺸﺘ ﻻ ﺔﻨﻤﺴﻝا نا ﻰﻠﻋ ﺎﻨﺘﺴارد تﺼﻠﺨ ﻲﺤارﺠﻝا قﺸﻝا ﻊﻗاوﻤ ﻲﻓ ﺔﻨﻤﺴﻝا نﻤ نوﻨﺎﻌﻴ نﻴذﻝا ﻰﻀرﻤﻠﻝ .

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Dans le document Impact de l’obésité en postopératoire de la chirurgie cardiaque. (Page 108-140)