La revue de la littérature de Tran et ses collaborateurs [2006]

Le but de la revue de la littérature de Tran et ses collaborateurs [2006] était d’évaluer le potentiel d’application de la MS/MS pour le dépistage du MCADD dans le contexte Canadien en prenant en considération les enjeux cliniques, économiques (voir chapitre 7), éthiques et psychosociaux (voir chapitre 8). Les auteurs visaient ainsi à informer les décideurs et les responsables de programmes provinciaux de dépistage néonatal au Canada sur la qualité de la preuve scientifi que en faveur du dépistage du MCADD.

Les objectifs spécifi ques de la revue de la littérature sur l’effi cacité clinique du dépistage néonatal du MCADD par la MS/MS étaient tout d’abord d’évaluer les données

scientifi ques quant aux bénéfi ces, aux risques et à la validité de ce dépistage. De plus, les auteurs voulaient comparer l’issue clinique de patients atteints de MCADD parmi ceux qui sont dépistés à la naissance par la MS/MS et ceux diagnostiqués cliniquement plus tard durant l’enfance. Ci-dessous, les résultats et conclusions concernant la performance de la MS/MS pour le dépistage néonatal du MCADD sont présentés, alors que les autres aspects sont traités dans la section portant sur le MCADD (chapitre 4.3) ou la section économique (chapitre 7).

Les auteurs ont réalisé une revue systématique de la littérature dont les caractéristiques méthodologiques sont détaillées dans le tableau 12. Afi n de comparer les données de performance de la MS/MS pour le dépistage néonatal du MCADD entre les études, les auteurs ont extrait de chaque étude les données sur la sensibilité, la spécifi cité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative. Ces données ont été par la suite combinées pour calculer une moyenne pondérée avec un intervalle de confi ance de 95 % (IC 95 %) pour chacun des critères de performance.

Les auteurs ont tout d’abord évalué la qualité des études au moyen de l’outil QUADAS [Whiting et al., 2006; 2003]. Le tableau 14 détaille les résultats de cette évaluation pour les cinq⁴⁸ études ayant publié des données sur la performance de la MS/MS. Sur la base de cette évaluation, les auteurs concluent que la majorité des études révisées sont de qualité suboptimale. Ils critiquent principalement : 1) la restriction des populations d’étude à certains groupes ethniques et le manque d’information sur les critères de sélection des sujets, ce qui limite la validité externe de ces études; 2) le manque de suivi à long terme des sujets, ce qui affecte surtout l’estimation des proportions de faux négatifs; 3) le manque de détails sur les protocoles d’analyse MS/MS et de confi rmation diagnostique; et 4) l’absence de données sur les résultats de tests MS/MS non interprétables ou intermédiaires ou sur les sujets perdus de vue. Par contre, Tran et ses collègues [2006] concluent que les tests de référence utilisés (analyse d’ADN et évaluation de l’activité enzymatique par culture de fi broblastes) sont susceptibles de classifi er correctement les patients et que ces tests étaient indépendants du test MS/MS dans toutes les études.

En ce qui concerne les critères de performance, les auteurs mentionnent que les résultats des cinq études indiquent que la MS/MS a une sensibilité et une valeur prédictive négative maximales (100 %) pour le dépistage néonatal du MCADD, une spécifi cité qui varie entre

48. Ces cinq études sont issues d’une banque initiale de 957 références.

99,98 % et 100 % (moyenne pondérée de 99,99 %) et une valeur prédictive positive variant de 19 % à 100 % avec une moyenne pondérée de 51 % (IC 95 %: 11 %-91 %). Toutefois, les auteurs précisent que l’estimation de ces critères repose sur l’hypothèse d’un taux nul de faux négatifs puisque les études n’avaient pas de période de suivi assez longue pour faire une estimation plus rigoureuse de ce taux. Ils soulignent également que des changements mineurs dans la spécifi cité du test MS/MS peuvent entraîner des variations substantielles de la valeur prédictive positive. Ainsi, ils estiment que des variations entre 99,995 % et 99 % de la spécifi cité seraient responsables d’une baisse de la valeur prédictive positive de 54 % à 0,6 %, en se basant sur une sensibilité de 100 % et une incidence de 1:16 000 pour la population canadienne de 330 803 nouveau-nés pour l’année 2003-2004. Tran et ses collègues [2006] recommandent alors de prendre en considération non seulement la sensibilité d’un test de dépistage néonatal mais également sa spécifi cité, en ajustant la valeur seuil du métabolite C8.

Tran et ses collaborateurs [2006] ont conclu que la performance de la MS/MS pour le dépistage néonatal du MCADD est élevée. Ils ont également considéré que le dépistage de cette maladie serait bénéfi que puisqu’il réduit le nombre de patients symptomatiques et de décès (voir chapitre 4.3 sur le MCADD), et ce malgré la qualité limitée des données. Ayant estimé l’incidence canadienne du MCADD à 1:16 000, ils avancent que 20 nouveau-nés atteints de la maladie seraient dépistés par année alors que l’issue de ces enfants serait peut-être fatale s’ils ne bénéfi ciaient pas des mesures préventives nécessaires, qui–précisent-ils–sont relativement simples. Ces auteurs ont donc recommandé le dépistage néonatal du MCADD par la MS/MS afi n de permettre l’identifi cation des patients alors qu’ils sont encore asymptomatiques et d’éviter que le diagnostic ne soit réalisé lors d’un épisode aigu. Ils ont toutefois souligné l’importance d’établir un consensus pancanadien en ce qui concerne les modalités de confi rmation diagnostique du MCADD.

Les points forts de la revue de la littérature de Tran et ses collègues [2006] incluent la réalisation d’une revue systématique de la littérature et l’utilisation du QUADAS, dont la valeur comme outil d’évaluation de la qualité des études portant sur les tests diagnostiques est reconnue. Toutefois, cette revue présente certaines limites qui sont importantes à souligner. Tout d’abord, les informations sur la littérature étudiée, surtout en ce qui concerne les méthodes analytiques utilisées par les études, n’étaient pas détaillées. Par exemple, même si les auteurs discutent de la variation possible de la sensibilité du test MS/MS selon la réalisation ou non d’une butylation, ce paramètre analytique est rarement précisé pour les études révisées. De plus, les résultats et conclusions sont largement basés sur la combinaison des résultats des différentes études, en calculant des moyennes pondérées (IC 95 %) et les différences entre ces moyennes, sans égard à l’hétérogeneité entre les études dont les auteurs discutent pourtant. Donc, la validité de cette combinaison des résultats et des conclusions qui en découlent est incertaine.

TABLEAU 14

Évaluation de la qualité des 14 études révisées par Tran et ses collègues [2006] selon l’outil QUADAS

NOMBRE D’ÉTUDES

QUESTIONS OUI NON PAS CLAIR NON APPLICABLE

1. Est-ce que l’échantillon de patients était représentatif des patients qui seront soumis au test dans la pratique ?

0 0 5 0

2. Est-ce que les critères de sélection étaient clairement défi nis ? 5 3. Est-ce que le test de référence est suffi samment fi able pour

détecter correctement l’affection en question ?

5 4. Est-ce que le temps écoulé entre le test de référence et le test

index est suffi samment court pour permettre de croire que l’affection en question n’a pas évolué entre les deux tests ?

4 1

5. Est-ce que tout l’échantillon ou une partie de l’échantillon choisie au hasard ont été soumis à un test de référence diagnostique aux fi ns de vérifi cation ?¹

5

6. Est-ce que les patients ont été soumis au même test de référence, peu importe les résultats du test index ? ¹

5 7. Est-ce que le test de référence était indépendant du test index

(c.-à-d. que le test index ne faisait pas partie du test de référence) ? 5 8. Est-ce que la description du test index était suffi samment détaillée

pour en permettre la reproduction ?

3 2

9. Est-ce que la description du test de référence était suffi samment détaillée pour en permettre la reproduction ?

1 4

10. Est-ce que l’interprétation des résultats du test index s’est faite dans l’ignorance des résultats du test de référence ?

5 11. Est-ce que l’interprétation des résultats du test de référence s’est

faite dans l’ignorance des résultats du test index ? ¹

5 12. Est-ce que les données cliniques existantes au moment de

l’interprétation des résultats étaient les mêmes que celles utilisées au moment de l’application du test en pratique ? ¹

5

13. Est-ce que des résultats équivoques ou intermédiaires ont été signalés ?

5 14. Est-ce que des explications ont été fournies sur les retraits

de l’étude ?

5

1. Les auteurs précisent que les questions 5, 6, 11 et 12 sont spécifi ques aux tests diagnostiques et non applicables pour le test de dépistage par la MS/MS.