2. Study 1
2.3. Results
Para Assis e Jesus (2012) a dimensão simbólica relaciona-se às representações sociais acerca da atenção e ao sistema de saúde; aspectos como o processo saúde-doença, a cultura, crenças, valores e subjetividade dizem respeito a essa dimensão.
A produção de saúde é um assunto de muita amplitude, haja vista que se produz saúde a partir de inúmeros setores da sociedade, tais como a educação formal, a distribuição da riqueza, efetividade da democracia e transparência no poder público, desenvolvimento de uma profissão/trabalho em condições aceitáveis e acesso à moradia digna, com água potável e saneamento básico (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
Por esse motivo, acredita-se que fatores sócio-culturais são consagradamente influenciadores dos processos de saúde e também de doença, tendo sido levantados pelos participantes como aspectos capazes de influenciar no acesso de usuários, sendo considerados, portanto, como categorias de análise do acesso.
No caso dos agravos cardiovasculares, essa questão pode ser potencializada, por se tratar de um grupo de doenças que estão estreitamente relacionadas aos hábitos de vida dos usuários.
Além das dificuldades relacionadas as mudanças de hábito, a questão de gênero e a cultura da procura por serviços de saúde são apontadas como questões que implicam negativamente no acesso a atenção cardiovascular. Contudo, embora reconhecida a magnitude desses fatores, não há na fala dos participantes elementos que possam ser utilizados para a inferência sobre a adoção de estratégias e ações que possam minimizá-los. Não se percebe nos discursos proposições que indiquem ações relativas aos aspectos sócio-culturais relacionados ao processo saúde doença, ainda que se reconheça sua importância.
“A gente tem algumas dificuldades em mudar os hábitos. Nós temos grupos de hipertensos e percebemos que é uma mudança de paradigma ter uma alimentação saudável, fazer exercício... Eu acho esse o maior complicador”. GM4-1
Resultadose Discussão 161
Os serviços de saúde precisam promover uma intervenção centrada no usuário que seja capaz de permitir a autonomia dos indivíduos. A autonomia, nesse contexto, não é simples liberdade de escolha, e sim a escolha consciente, dialogada e compartilhada. Nesse sentido, deflagra-se a corresponsabilização, ou seja, a capacidade de perceber as singularidades e de investir na capacidade individual de fazer escolhas que promovam o cuidado (ASSIS et al., 2015).
“O homem não quer tomar o remédio porque ele quer ir ao bar. Geralmente o que mais acontece é que essas pessoas tem AVC, uma das
maiores causas na unidade”. RM14-2
“Nós temos que mudar essa cultura brasileira, tem muita dificuldade do paciente vir para a unidade, para acompanhar com o médico da estratégia de saúde da família. Ele não quer vir passar pelo nutricionista, pela fisioterapeuta, pela fono, pelos profissionais especializados. Ele quer vir, pegar o exame e ser encaminhado. Ele não quer ser assistido”. GM18-1
As hipóteses para a ausência de proposições na perspectiva de ações relativas aos aspectos sócio-culturais relacionados ao processo saúde-doença, podem advir das características dos participantes desse estudo – profissionais com foco em gestão, que muitas vezes tem atuação com pouca interface com a assistência na abordagem direta de usuários, ademais, ainda não está totalmente incorporada a ideia de gestão centrada no usuário, ainda que trabalhe com sistema de saúde, voltados mais para questões questões afeitas a área de planejamento em saúde não tendo contato direto com o usuário, o que também acontece com muitos gestores municipais; os reguladores municipais, em sua maioria, não possuem curso superior. Parte dos profissionais que tem curso superior não tem formação na área da saúde e os que possuem, podem não ter uma formação condizente com a formação orientada por saberes da saúde coletiva.
Ter incluído nessa tese profissionais dos serviços, ou ainda, usuários, poderia ter colaborado para a elucidação de estratégias e ações voltadas a melhoria do acesso, no tocante aos aspectos culturais relacionados ao processo saúde doença.
Resultados e Discussão 162
Quadro 5 - Dimensões teóricas usadas para análise do acesso aos serviços de atenção cardiovascular no DRS XV, categorias empíricas, estratégias e ações identificadas a partir da fala dos sujeitos:
Dimensões Categorias Estratégias Ações
Organizacional Estruturação da Rede de Atenção
Empoderamento da AB Fornecer apoio técnico por meio de articuladores da atenção básica e apoio matricial
Fortalecer a porta de entrada, tornando-a eficiente e resolutiva Priorizar ações preventivas
Organização de fluxos de atendimento
Estabelecer diretrizes técnicas por meio de linhas de cuidado e protocolos assistenciais visando o cuidado integral e longitudinal
Instituir a gestão do cuidado
Garantir a referência e contrarreferência Fortalecimento da regulação
local e regional
Implementar serviços de regulação municipal Criar grupo técnico de discussão sobre regulação Promover estudos técnicos sobre oferta e demanda Redução das barreiras
geográficas de acesso
Considerar a distância para pactuação de referências Fortalecimento da avaliação de
serviços de saúde
Institucionalizar ações de avaliação e monitoramento
Política Fortalecimento da
gestão
Qualificação e continuidade da gestão municipal
Priorizar a gestão técnica, qualificada e com continuidade Comprometimento da gestão
estadual
Assegurar o papel de coordenação do DRS na organização da rede regional
Cooperação entre gestores Assegurar solidariedade entre as esferas de gestão estadual e municipal
Fortalecimento da CIR Assegurar a institucionalidade da CIR e seu protagonismo no contexto regional
Aperfeiçoamento da pactuação regional
Assegurar o planejamento dinâmico e participativo.
Técnica Qualificação da atenção Institucionalização da educação
para a saúde
Garantir a implementação de ações voltadas ao aprimoramento profissional
Comprometimento, perfil profissional e estabelecimento de vínculo
Resultados e Discussão 163
Garantia de resolubilidade da atenção
Ter serviços que atendam a demanda de saúde, na perspectiva da integralidade. Econômico- social Melhoria da estrutura dos serviços Provimento de recursos necessários à atenção à saúde.
Prover recursos físicos: serviços e sistemas de informação em saúde. Disponibilizar capital humano em quantidade suficiente
Proporcionar recursos materiais necessários Disponibilidade de recursos financeiros
Simbólica Aspectos culturais
relacionados ao
processo saúde doença
164
Conclusão 165
A presente tese avaliou o acesso e a integralidade da atenção em um sistema regional de saúde. A utilização dos agravos cardiovasculares como condição traçadora permitiu investigar os aspectos que facilitam o acesso de usuários em todos os níveis de complexidade assistencial, na perspectiva da integralidade da atenção.
O uso de dados quantitativos permitiu verificar a produção de consultas de atenção básica, urgência, consultas de cardiologia, exames especializados afeitos ao diagnóstico e tratamento desses agravos, assim como as internações clínicas e cirúrgicas em cardiologia. Além disso, mensurou também a mortalidade por esses agravos no território do sistema regional de saúde, como o resultado da atenção prestada.
Nessa perspectiva, pode-se concluir que:
a produção de consultas oscilou no período; em termos absolutos, todos os tipos de consulta aumentaram, desde as consultas de atenção básica, as consultas de urgência e cardiologia; em termos percentuais, entretanto, somente as de urgência tiveram um aumento expressivo; a produção de exames diagnósticos apresentou oscilação, com
tendência a crescimento de todos os exames diagnósticos, desde o de menor complexidade – eletrocardiograma até o cateterismo cardíaco, que é de alto custo/complexidade;
houve oscilação em relação as internações, porém, de maneira geral, as internações clínicas tiveram um declínio ao longo dos anos; as internações cirúrgicas apresentaram tendência ao crescimento ao longo do período;
houve diminuição do percentual da população com internações clínicas e crescimento percentual da população com internações cirúrgicas; a proporção entre a produção de exames diagnósticos e o total de
internações evidencia, no período, incremento da produção de exames em relação às internações.
A flutuação na produção das intervenções aos agravos cardiovasculares pode decorrer de vários fatores, agindo isolada ou articuladamente, mas que permitem inferir que não é possível pensar ações para a gestão do sistema regional
Conclusão 166
de saúde à partir de atuação pontual e/ou simplista, tampouco, na internalidade de cada município ou CIR.
Assim, entende-se que a resolubilidade da AB com implantação das linhas de cuidado, a oferta de ações e serviços de saúde adequados quali e quantitativamente, às necessidades de saúde do município/região, a organização regional, com a implantação de regulação para atendimento das consultas clínicas e cirúrgicas em cardiologia, a ampliação de serviços de urgência secundária a políticas públicas de saúde, bem como a preferência de usuários por este tipo de serviço, o aumento de exames para qualificar o cuidado e melhorar o acesso, e a implantação dos AMEs para melhorar o acesso ao atendimento especializado em cardiologia, repercutem no acesso aos serviços de saúde de atenção aos agravos cardiovasculares.
Nesse sentido, o incremento observado de internações cirúrgicas pode decorrer de condições do usuário com resposta inadequada à terapêutica medicamentosa, ao agravamento da patologia com necessidade de correção cirúrgica ou a melhoria do acesso em outros pontos de atenção. Quanto à diminuição da internação clínica, poderia ser decorrência do fortalecimento da atenção ambulatorial especializada e resolutiva, diminuindo a necessidade de internação. Entende-se que a ampliação da atenção ambulatorial favorece o diagnóstico e monitoramento de usuários com agravos cardiovasculares e destinando a utilização de atenção hospitalar para casos cuja terapêutica requer necessariamente essa esfera de atenção, uma vez que a AB ampliada, qualificada e resolutiva favorece o cuidado.
Interessante ressaltar que exames realizados oportunamente podem favorecer o adequado estabelecimento de diagnósticos, bem como a indicação de tratamentos, situação desejável, que tende a diminuir o risco de complicações e as internações.
Os dados qualitativos ampliaram a análise dos dados quantitativos e permitiram identificar os fatores que facilitam o acesso de usuários ao sistema de saúde e que, portanto, promovem a integralidade da atenção.
Reafirma-se a opção por avaliar aspectos que facilitam o acesso, não por desconsiderar a magnitude das limitações ao acesso, mas principalmente por entender a potencialidade de compartilhamento de possíveis experiências exitosas.
Conclusão 167
diferentes dimensões, entende-se que uma ampla gama de estratégias e ações são apresentadas pelos participantes.
As dimensões organizacional e política parecem ter mais proximidade ao contexto desses participantes, incluindo as diferentes estratégias e ações no tocante ao empoderamento da AB, organização de fluxos de atendimento, fortalecimento da regulação local e regional, redução das barreiras geográficas de acesso, fortalecimento de avaliação de serviços de saúde, qualificação e continuidade da gestão municipal, comprometimento da gestão estadual, cooperação entre gestores, fortalecimento da CIR e aperfeiçoamento da pactuação regional.
As dimensões técnica e econômico-social tiveram menos ênfase na fala dos participantes e as estratégias relacionam-se a institucionalização da educação para a saúde, comprometimento, perfil profissional e estabelecimento de vínculo, garantia da resolubilidade da atenção e provimento dos recursos necessários a atenção a saúde. Em relação a estratégia “comprometimento, perfil profissional e estabelecimento de vínculo” não houve detalhamento de ações para seu alcance.
Aspectos relativos a responsabilidade da CIR, a percepção da necessidade dos gestores municipais se apropriarem mais intensamente do processo de regionalização, a possibilidade do poder compartilhado, a percepção do papel do ente estadual enquanto coordenação e a expectativa de responsabilidade nesse ente são evidenciados pelos participantes como relevantes, na esfera da gestão municipal e regional, para favorecer o acesso a atenção aos agravos cardiovasculares.
Na dimensão simbólica, que relaciona-se aos aspectos sócio-culturais relacionados ao processo saúde doença, não houve proposições, o que pode estar relacionado as características dos participantes desse estudo – profissionais com foco em gestão, com pouca interface na assistência e na abordagem direta com usuários.
Ressalta-se que o uso da condição traçadora com abordagem quanti- qualitativa apresentam-se como estratégia metodológica viável e adequada para a avaliação da integralidade, em sua dimensão horizontal, no sistema regional de saúde.
Como limitações dessa investigação destaca-se que o uso de dados secundários remete a discussões acerca da qualidade dos dados disponibilizados e sistemas oficiais de informação; além disso, parte dos dados dizem respeito a
Conclusão 168
produção de serviços que pode ser impregnada de uma lógica baseada na oferta- demanda e não em abordagem mais pertinente para a organização do sistema de saúde, entretanto, não é possível desconsiderar a potencialidade e a viabilidade desses sistemas de informação para acesso de dados. No campo da avaliação propriamente dita, entende-se ser uma limitação do estudo não ter entrevistado profissionais da assistência e usuários portadores de agravos cardiovasculares. Entende-se que a ótica desses atores poderia contribuir com o resultado da investigação, em especial no que se refere a dimensão simbólica do acesso.
Para finalizar, acredita-se que os resultados dessa tese tragam contribuições para gestores em diferentes âmbitos do sistema regional de saúde. Avaliações em saúde são dinâmicas, é preciso entender que os resultados não são um fim em si, requerem a devolutiva da avaliação realizada aos participantes, na perspectiva de pensar e agir coletivamente com possíveis estratégias de intervenções.
169
REFERÊNCIAS
1
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Referências 170
AITH, F. et al. Os princípios da universalidade e integralidade do SUS sob a
perspectiva da política de doenças raras e da incorporação tecnológica. Revista de Direito Sanitário, São Paulo, v. 15, n. 1, p. 10-39, 2014.
ALBIERI, F. A. O; CECILIO, L. C. O. De frente com os médicos: uma estratégia comunicativa de gestão para qualificar a regulação do acesso ambulatorial. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. esp., p. 184-195, 2015.
ALBUQUERQUE, M. V.; VIANA, A. L. D. Perspectivas de região e redes na política de saúde brasileira. Revista Saúde e Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. especial, p. 24-34, 2015.
ALMEIDA, P. F.; FAUSTO, M. C. R.; GIOVANELLA, L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, v. 29, n. 2, p. 84-85, 2011.
ALMEIDA, C. A. L.; TANAKA, O. Y. Avaliação em saúde: metodologia participativa e envolvimento de gestores municipais. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 50, n. 45, p. 1-10, 2016.
ANDRADE, M. C.; CASTANHEIRA, E. R. L. Cooperação e apoio técnico entre estado e municípios: a experiência do programa articuladores da atenção básica em São Paulo. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 980-990, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
12902011000400015&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 26 jan 2017.
ASSIS, M. M. A.; JESUS, W. L. A. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 11, p. 2865-2875, 2012.
ASSIS, M. M. A. et al. Cuidado integral em saúde: dilemas e desafios da
Enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília , v. 68, n. 2, p. 333-338, 2015.
ASSIS, M.M.A.; VILLA, T.C.S.; NASCIMENTO, M. A.A. Acesso aos serviços de saúde: uma possibilidade a ser construída na prática. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.8, n.3, p.815-823, 2003.
AYRES, J. R. Organização das ações de atenção à saúde: modelos e práticas. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 18, n. suppl.2, p. 11-23, 2009.
Referências 171
mitigada e estratificação subsidiada. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 753-762, 2009.
BARATA, L. R. B. et al. Ambulatórios Médicos de Especialidades (AME) no Estado de São Paulo. Revista de Administração em Saúde, São Paulo, v. 12, n. 48, 2010.
BARATA, L. R. B.; MENDES, J. D. V; BITTAR, J. N. V. Hospitais de ensino e o Sistema Único de Saúde. Revista de Administração em Saúde, São Paulo, v. 12, n. 46, p. 7-14, 2010.
BARBIANI, R. et al. A produção científica sobre o acesso no âmbito do Sistema Único de Saúde do Brasil: avanços, limites e desafios. Revista Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 23, n. 3, p. 855-868, 2014.
BARBOSA, D. V. S.; BARBOSA, N. B.; NAJBERG, E. Regulação em Saúde: desafios à governança do SUS. Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 1, p. 49-54, 2016.
BARNETT, K. et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet, London, v. 380, n. 9836, p. 37-43, 2012.
BATISTA, K. B. C.; GONÇALVES, O. S. J. Formação dos profissionais de saúde para o SUS: significado e cuidado. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 884-899, 2011.
BENGOA, R. País Vasco: transformando el Sistema de Salud. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco Donostia-San Sebastián: Vitoria-Gasteiz, 2012. Disponível em: <http://www.rafaelbengoa.com/wp-
content/uploads/2012/12/Pa%C3%ADs-Vasco-Transformando-el-Sistema-de- Salud.pdf>. Acesso em: 30 set. 2016.
BERRETA, I. Q.; LACERDA, J. T.; CALVO, M. C. M. Modelo de avaliação da gestão municipal para o planejamento em saúde. Cadernos de Saúde Pública, v. 27, n. 11, p. 2143-2154, 2011.
BITTAR, O. J. N. V. Saúde e administração. Boletim Epidemiológico Paulista, São Paulo, v. 12, n. 139, p. 11-12, 2015.
Referências 172
Epidemiológico Paulista, São Paulo, v. 13, n. 145, p. 19-32, 2016.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil, 1988. São Paulo: Ed. Revista dos Tribunais,1989.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do SUS. Brasília: CONASS, 2003. 248 p.
BRASIL. Portaria nº 1169, de 15 de junho de 2004. Institui a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade, e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde, 2004a. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portaria_1169_ac.htm. Acesso em 20 de abril de 2014.
BRASIL. Portaria 210 SAS/MS de 15 de junho de 2004. 2004b. Disponível em: <http://www.sgas.saude.ms.gov.br/wp-
content/uploads/sites/105/2016/08/PORTARIA-N%C2%B0-210-Pol%C3%ADtica- Nacional-de-Aten%C3%A7%C3%A3o-Cardiovascular.pdf>. Acesso em: 20 jan. 2017
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2007 Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/pnass.pdf>. Acesso em: 22 out. 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria MS/GM nº 1559, de 1 de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, 4 de agosto de 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.020, de 13 de maio de 2009. Estabelece diretrizes para a implantação do componente pré-hospitalar fixo para a organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências em
conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
BRASIL. Portaria nº 4. 279 de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em:
<http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/107038-4279.html>. Acesso em: 5 maio 2014.
Referências 173
Decreto nº 7508, de 28 de junho de 2011: regulamentação da Lei 8080/90. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm>. Acesso em: 15 maio 2014.
BRASIL. Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. 2012. Disponível em; <http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf>. Acesso em: 29 out. 2016.
BRASIL. Portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013. Instituiu a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde, 2013a. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0252_19_02_2013.html>. Acesso em: 15 abr. 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013b. 28 p. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes%20_cuidado_pessoas%20_do encas_cronicas.pdf>. Acesso em: 24 set. 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. SAÚDE BRASIL – 2013 - Uma análise da situação de saúde e das doenças transmissíveis relacionadas à pobreza. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2013_analise_situacao_sa ude.pdf>. Acesso em: 23 set. 2016.