PARTIE PRATIQUE
RESULTATS EN ONCO-HEMATOLOGIE
1. Résultats cliniques :
Caractéristiques de la population :
Le sexe ratio H/F est de 2,3 avec une légère prédominance masculine observée, la moyenne d’âge est de 48 ans (32 – 72ans). Les motifs d’hospitalisation étaient:
LAM : 18 cas LMC : 1 cas
Lymphome de Burkitt : 1 cas
Facteurs de risque :
Neutropénie : 14 cas Corticothérapie : 7 cas
Signes cliniques associés :
Le diagnostic d’API a été évoqué chez tous nos patients devant une fièvre persistante (39 – 40°C) malgré une antibiothérapie à large spectre. Des signes associés ont été retrouvés :
Toux : 19 cas
Douleurs thoraciques : 9 cas Hémoptysie : 4 cas
Dyspnée : 5 cas
2. Résultats Radiologique :
La TDM a retrouvé un aspect non spécifique dans 6 cas et un aspect évocateur dans 14 cas.
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Les 2 signes tomodensitométriques qui ont permis d’évoquer le diagnostic d’API sont :
- Le signe du halot : opacité en verre dépoli péri lésionnel (6 cas).
- Le signe du croissant gazeux : excavation des lésions en croissant (4 cas)
Les autres signes TDM sont considérés comme non spécifique
3. Résultats Mycologique
Espèces isolées :
Nous avons isolé durant l’étude Aspergillus fumigatus dans 19 cas et dans un seul cas Aspergillus terreus dans une biopsie pulmonaire et le LCR.
D’après les critères de l’EORTC nous avons enregistré au total 5 infections prouvées, 14 infections probables et 1 infection possible.
4. Attitude thérapeutique :
Concernant l’attitude thérapeutique, un traitement antifongique à base de voriconazole a été instauré en 1ère ligne chez 19 patients. Chez un patient nous avons eu recours à l’association voriconazole plus caspofungine pour cause d’inefficacité de la monothérapie à base de voriconazole seul. La durée Médiane du traitement est de 30 jours
Un traitement chirurgical a été instauré dans 3 cas : Prévention d’hémoptysie : 2cas
Ablation lésion résiduelle : 1cas
Durant l’étude nous déplorons un décès à J28 pour aspergillose cérébrale. Evolution.
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DISCUSSION :
L’API est une infection opportuniste chez les patients immunodéprimés particulièrement les neutropéniques, la sévérité et la durée de la neutropénie favorisant leur survenue, en effet une étude sur 8124 autopsies a montré que la prévalence de l’AI chez le patient neutropénique est passée de 2,2% pour la période de 1978 à 1982 à plus de 5% pour la période de 1988 à 1992 (63) ce qui est confirmé par notre étude dont le facteur de risque principal est la neutropénie avec 14 cas c'est-à-dire 70% de la totalité des cas étudiés .
C’est une complication redoutables : taux de mortalité supérieur à 40 ou 50% chez les leucémiques en aplasie et peut même dépasser 80 % au cours des allogreffes de moelle. C’est une infection dont la porte d’entrée majeure est pulmonaire. Il existe une corrélation aérienne en conidies et le risque de développer une API (64).
La poussière des travaux, l’alimentation des patients (poivre, fruits, céréales….) ont également été incriminées dans la survenue d’API nosocomiales (65-66).
Le départ du processus infectieux est bronchique avec constitution d’une bronchite aigue ulcéro-nécrotique et hémorragique : forme broncho-invasive. Il peut atteindre par contigüité la gaine et la paroi des artères pulmonaires, entrainant des infarctus hémorragiques : forme angio-invasive
Notre travail a porté sur l’étude épidémiologique de cette infection et l’analyse de la prise en charge, dans les services d’onco-hématologie. Nous avons ainsi pu observer que la population de patients ayant reçu un traitement antifongique était constituée majoritairement de patients atteints de leucémies aigues .la pathologie sous-jacentes la plus fréquemment observée.
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L’étude conduite par Pagano et al, sur 11802 patients à montré que l’aspergillose est l’IFI la plus fréquente chez les patients atteints d’hémopathies malignes et est associée à une mortalité élevée.
Tableau N°3 : Taux d’incidence selon le type de pathologie LAM LAL LMC LLC Lymphome
NH Hodgkin Myélome multiple Taux d’incidence% 12 6 ,5 2,5 0,5 1,6 0,7 0,5
D’après l’étude de cornet et al : l’incidence des AI varie selon la pathologie sous-jacente, elle compliquerait 8 % des leucémies aigues myéloïdes (LAM), 6,3 % des leucémies aigues lymphoblastique (LAL), 12,8 % des greffes allogénique
La mortalité aussi varie selon la pathologie sous-jacente(60). Les taux de mortalité rapportés allant de 86,7 à 90% pour les greffes médullaires et de 49,3 à 77 % pour les leucémies ou les lymphomes.
Des données récentes sur un large collectif de patients atteints de leucémie aigue ont montré une baisse de la mortalité attribuable aux AI dans cette population depuis les vingt dernières années, notamment depuis la commercialisation du voriconazole et de la caspofungine. (61).
Une étude récente de pagano et al a montré une augmentation régulière de l’incidence des AI de 4,7 % à 12,7% chez les patients atteints de leucémie aigue entre 1987 et 2006.cette étude suggère que l’augmentation observée des aspergilloses probables est due aux progrès des méthodes diagnostiques plus fiables et plus rapides (test du galactomannane) (62).Dans notre étude le nombre
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des aspergilloses probables est élevé : 14 CAS ce qui est compatible avec la littérature.
Le taux d’incidence d’AI voisins de 7% en Europe varie en fonction du type d’immunodépression et aussi en fonction de transplantation : Belgique 6,9% pour patients sèvèrements atteints, Italie 6,3% pour patients ayant reçu une greffe allogénique, et 9,4 % en Espagne pour greffe allogénique.
Dans les aspergilloses, A.fumigatus est l’espèce le plus fréquemment isolée (90%), A .flavus et A.terreus en constante augmentation dans les données de la littérature .Dans notre étude A.fumigatus a été isolée 19 cas et 1seul cas d’A.terreus.
Il est encore aujourd’hui admis que le diagnostic de l’ Aspergillose invasive pulmonaire est difficile et souvent tardif. En effet, les signes cliniques sont peu évocateurs et les méthodes mycologiques sont insuffisamment sensibles et rapides. De nouveaux tests diagnostiques ont été développés ces dernières années, soit par la détection d’antigènes circulants, soit par la détection d’acides nucléiques fongiques par PCR. Des études plus récentes évaluent la combinaison galactomannane et anticorps anti-galactomannane dans le diagnostic des aspergilloses. En pratique, le dosage répété du galactomannane dans le sérum des patients à risque est considéré comme un test diagnostique complémentaire de l’imagerie permettant d’accélérer le diagnostic d’aspergillose invasive (67).La sensibilité du dosage sérique de galactomannane est de 61% et la spécificité de 93% dans le diagnostic des AI (68). Plusieurs études proposent de doser le galactomannane au moins deux fois par semaine (69) et c’est la méthode et le rythme adopté par notre étude.L’augmentation de l’antigénémie ayant une valeur prédictive positive dans le diagnostic d’AI. Dans
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notre étude la recherche d’antigènes aspergillaires reste faible. Par ailleurs le prélèvement de LBA possède une grande valeur diagnostique, malheureusement ce geste invasif est très redouté chez les patients immunodéprimés. Ces résultats suggèrent une sous-utilisation des moyens diagnostiques séro-mycologiques.
Le traitement curatif pour les aspergilloses invasives de l’immunodéprimé, le voriconazole a obtenu l’AMM en France en 1ere intention des IFI pouvant menacer le pronostic vital des patients immunodéprimés. L’étude d’Herbrecht et al en 2002 a démontré une meilleure efficacité du voriconazole comparé à l’AmB conventionnelle (70).La caspofungine a prouvé son efficacité en cas d’aspergilloses réfractaires au traitement standard (71). Notre étude est compatible avec la théorie en plus de l’utilisation de la chirurgie.
La durée de traitement des aspergilloses invasives n’est pas définie. Il doit être poursuivi jusqu'à la régression complète des lésions à l’imagerie et la négativation des cultures mycologiques. Dans notre étude durée médiane du traitement est 30 jours.
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La prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’Aspergillose invasive évolue constamment. Il n’existe pas encore de consensus et de recommandations concernant la méthodologie de prise en charge diagnostique (rythme des prélèvements, choix des techniques…). Leur diagnostic reste difficile. Des études sont en cours pour améliorer la précocité du diagnostic et permettre une prise en charge thérapeutique optimale en particulier en combinant les techniques conventionnelles, PCR, et antigénémie. L’arrivée de nouvelles molécules antifongiques vient enrichir l’arsenal thérapeutique, leur place dans la stratégie thérapeutique doit être définie en fonction de l’efficacité, l’indication et le cout /bénéfice pour le patient.
RESUME
Titre : LES ASPERGILLOSES INVASIVES EN ONCOHEMATOLOGIE Auteur : BAMOHAMED Hanane
Mots clés : Aspergilloses-pulmonaires-invasives-oncohématologie
Les Aspergilloses invasives sont préoccupantes, en particulier chez les patients immunodéprimés en termes de morbi-mortalité. Bien que la diversité des agents fongiques responsables d’infection grave soit en constante augmentation, l’Aspergillose reste l’infection opportuniste la plus fréquente.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les infections fongiques invasives de l’ensemble des 20 cas, diagnostiqués depuis Janvier 2008, à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, dont les objectifs sont :
Décrire le profil épidémiologique de l’API
Analyse de la prise en charge de l’API chez les malades adultes atteints d’hémopathie maligne.
Sont inclus tous les patients hospitalisés au service d’onco-hématologie médicale et présentant une fièvre persistante malgré une antibiothérapie à large spectre associée à des facteurs de risque de survenue d’une infection fongique systémique. Pour chaque patient inclus, un index de colonisation, une antigénémie aspergillaire bi-hebdomadaire ainsi qu’une étude mycologique du LBA, expectorations, de biopsies pulmonaires ainsi que d’autres prélèvements en fonction des signes d’appel comme le LCR ont été réalisé.
Durant la période d’étude, 20 patients sont inclus. Le sexe ratio H/F et de 2,3. La moyenne d’âge est de 48 ans. Les patients inclus ont été hospitalisés pour LAM, LMC ou lymphome de Burkitt. Quatorze patients avaient une neutropénie. L’imagerie médicale a retrouvée les 2 signes tomodensitométriques évoquant le diagnostic d’aspergillose pulmonaire invasive dans 10 cas.
La prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’Aspergillose invasive évolue constamment. Il n’existe pas encore de consensus et de recommandations concernant la méthodologie de prise en charge diagnostique (rythme des prélèvements, choix des techniques…). Leur diagnostic reste difficile. Il est recommandé d’associer l’imagerie à l’antigénémie aspergillaire pour optimiser le diagnostic.
SUMMARY
Title: INVASIVE PULMONARY ASPERGILLOSIS IN ONCOHAEMATOLOGY Author: BAMOHAMED Hanane
Key words: Invasive-pulmonary-aspergillosis-oncohaematology
Invasive aspergillosis are of concern, especially in immunocompromised patients in terms of morbidity and mortality. Although the diversity of fungal agents responsible of serious infection is constantly increasing, the aspergillosis remains the most common opportunistic infection. This is a retrospective study of invasive fungal infections in all 20 cases diagnosed since January 2008 at the Military Hospital of Instruction Mohamed V, whose objectives are:
- Describe the epidemiology API
- Analysis of API support for adult patients with hematologic malignancies.
Includes all patients hospitalized in medical oncology and hematology service with persistent fever despite broad-spectrum antibiotics associated with risk factors for the occurrence of systemic fungal infection. For each patient included a colonization index, a bi-weekly Aspergillus antigenemia and a mycological study of BAL, sputum, lung biopsies and other levies according to the call signs such as CSF have been achieved.
During the study period, 20 patients are included. The sex ratio M / F and 2.3. The average age is 48 years. Included patients were hospitalized for AML, CML or Burkitt's lymphoma. Fourteen patients had neutropenia. Medical imaging has found 2 CT signs suggesting the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis in 10 cases.
The diagnostic and therapeutic management of invasive aspergillosis is constantly evolving. There is still no consensus and recommendations concerning the methodology of diagnostic management (rhythm samples, choice of techniques ...). Their diagnosis remains difficult. It is recommended to