a- Décortication ostéomusculaire
Elle peut être utilisée isolément, ou faire partie de la voie d’abord dans le cadre d’autres techniques. Elle doit être considérée comme une greffe osseuse vascularisée. Son principe a étéclairement exposé par Robert Judet, père de la technique : «C’est une portion vivante qui reste sur place, qui est
simplementséparée de l’os, et à laquelle on confie la tâche de se ressouder à l’os et, en même temps qu’elle se ressoude à l’os, d’entraîner le processus de consolidation de cet os lui-même. »
Elle réalise un manchonnage du foyer de pseudarthrose par un abord intracortical de l’os à l’aide d’un ciseau à os. Le fourreau de copeaux osseux vascularisé a un double rôle d’ostéogenèse périfocale et de relance des processus de consolidation du foyer de pseudarthrose lui-même.
Elle représente un geste de base du traitement à foyer ouvert des pseudarthroses.
Elle doit toujours être associée à une synthèse solide.
Elle est pratiquée isolément dans le cas des pseudarthroses hypertrophiques, mais doit être associée à une greffe spongieuse ou corticospongieuse toutes les fois où il existe un defect osseux.
Dans le cas des pseudarthroses infectées, elle est réalisable en l’absence d’abcès périosseux décollant les parties molles de l’os.
b- Greffe corticospongieuse autologue :
La greffe osseuse a un rôle d’inducteur de la consolidation et de comblement d’un defect osseux parcellaire ou segmentaire.
Les greffons peuvent être de trois types : spongieux, corticospongieux ou corticaux.
Selon leur mode d’utilisation, la greffe peut être apposée (correspondant au manchonnement d’un foyer par du spongieux), de comblement (en cas de defect
parcellaire), encastrée dans une tranchée (greffe en inlay) ou vissée en pontant le foyer de pseudarthrose.
Quel que soit la technique retenue, l’apport de greffons spongieux est toujours bénéfique.
Ces greffons se défendent bien contre l’infection, ils induisent une ostéogenèse rapide et peuvent être placés dans les moindres recoins sans problème.
À l’inverse, la greffe corticale pure (tibiale) a une ré-habitation lente et se défend mal contre l’infection. Son prélèvement entraîne toujours la fragilisation du segment de membre donneur. Employée seule, sans synthèse de complément, elle n’assure pas, quel que soit le mode de fixation, une stabilisation satisfaisante du foyer de pseudarthrose. Elle est actuellement abandonnée.
c- Greffe apposée :
Cette technique a été décrite par Phemister, qui l’avait appliquée au tibia après avoir obtenu une consolidation de la mandibule. Il s’agit de mettre au contact du foyer de pseudarthrose un greffon simplement apposé et maintenu par la suture des parties molles. Initialement, ce greffon était cortical.
Actuellement, c’est un greffon corticospongieux qui est le plus habituellement employé.
Dans tous les cas, l’abord est rectiligne, sans décollement, jusqu’à l’os. L’abord du foyer de pseudarthrose se fait par décortication, selon la technique préalablement décrite, mais cette décortication peut se limiter à la face sur laquelle est apposé le greffon.
Le greffon ne doit être prélevé qu’après avoir abordé le foyer, car la découverte d’un foyer septique ou d’un séquestre peut modifier l’indication. Cette prise de greffe se fait avec des instruments propres, différents de ceux de l’abord du tibia. Le greffon est prélevé dans l’épaisseur de la crête et sa taille est adaptée à celle de la pseudarthrose et de l’os à greffer.
Le greffon est ensuite apposé contre la pseudarthrose par sa face spongieuse et maintenu dans cette position par la suture des parties molles. Cette face spongieuse est sculptée pour s’adapter à la surface sur laquelle on la pose, éventuellement en mastiquant du spongieux pour effacer les reliefs.
d- Autres possibilités :
*Alésage :
Il peut réaliser un apport spongieux au foyer de pseudarthrose par le produit l’alésage. Il peut être employé seul en dehors de l’enclouage centromédullaire et associé à une stabilisation du foyer par un fixateur externe (notamment en cas d’infection).
*Greffes vascularisées :
Elles peuvent être pédiculées ou microanastomosées. Elles réalisent un apport osseux vascularisé, donc d’emblée vivant avec un double avantage: une capacité d’intégration probablement meilleure et une meilleure défense contre le réveil infectieux. Séduisantes dans les grandes pertes de substances elles ont un coût pour le patient qu’il faut pouvoir évaluer en préopératoire. Certaines ont l’avantage d’apporter à la fois l’os et la couverture cutanée.
*Champs magnétiques :
Ils induiraient la sécrétion par les ostéoblastes de molécules ostéo-inducrices. Plusieurs études cliniques rapportent des résultats positifs sans pour autant égaler les taux de succès des traitements conventionnels par autogreffes.
*Ultrasons pulsés de basse intensité :
Ils permettraient d’accélérer la formation du cal osseux primaire (enchondral) par une action spécifique sur les chondrocytes. Nous ne disposons pas encore d’études cliniques comparant cette méthode au traitement conventionnel par autogreffes.
*Injection de moelle osseuse :
Bien que peu répandue car elle nécessite d’avoir à proximité un laboratoire permettant la concentration des ostéoblastes prélevés sur le patient, cette méthode semble prometteuse.
Elle permet d’augmenter la réponse ostéogénique du foyer de pseudarthrose.
*Greffes de banque homologues :
Elles ont l’avantage d’éviter tout prélèvement et d’être disponibles en volume illimité. Leur propriété ostéogénique est inférieure à celle de l’os autologue. Leur mise en place dans un foyer potentiellement septique est risquée et, dans le cadre d’une intervention dont le but essentiel est l’obtention d’une consolidation, leur emploi est déconseillé. Leur utilisation associée à des protéines ostéo-inductrices en fait une matrice potentielle pour la reconstruction de perte de substance osseuse.
*Substituts osseux :
Ils peuvent être utilisés pour augmenter le volume d’une greffe spongieuse autologue. Leurs utilisations isolées ont un rôle et une place discutés dans le traitement des pseudarthroses.
Comme pour les allogreffes, le regain d’intérêt actuel les concernant provient de leurs couplages potentiels avec des protéines ostéo-inductrices.
*Protéines ostéoinductrices :
Les plus connues sont le transforming growth factor b (TGF-b) et les bone morphogenetic proteines 2 et 4 (BMP). Ces dernières ont passé le stade de l’expérimentation en clinique.
Plus récemment, des résultats similaires ont été obtenus avec une autre protéine de la famille BMP, l’osteogenic proteine-1 (OP-1)
*Corail naturel :(48)
Le corail naturel, associé à une stabilisation métallique, a été utilisé dans le but d obtenir la consolidation d une pseudarthrose atrophique de la diaphyse fémorale d origine post-traumatique. La transformation du substitut osseux s effectue selon un double processus biologique et mécanique étroitement imbriqués dans le temps. La biorésorbabilité au niveau des parois se fait selon une courbe exponentielle (Log. népérien).
L organisation architecturale des sphères se fait en colonnes adossées alignées selon le grand axe de la diaphyse. Ceci souligne le rôle des contraintes mécaniques qui agissent de la même façon que sur un os non fracturé.
La résorbabilité des colonnes alignées dans la même paroi se fait dans un ordre précis. La colonne au niveau de la corticale sous-périostée se résorbe avant celle située du côté endo-médullaire.
Ceci souligne le rôle de la double vascularisation d un os long dans la résorption du biomatériau et, parallèlement, la formation du cal osseux.
Indications thérapeutiques :
Dans notre série, le choix thérapeutique était d’abord fonction du siège de la pseudarthrose sur le fémur, de son caractère et des autres facteurs déjà cités en dessus :
1. col fémoral :
L’ostéotomie de valgisation a été réalisée chez 2 patients soit 14%.
La PTH a été réalisé chez 11 patients soit 78%, dont l’âge varie entre 51 et 80 ans avec une moyenne d’âge de 71 ans, ceci rejoint la série de MARBRY (5-36) qui rapporte une moyenne d’âge de 68 ans et la série de YACOUBI (5) qui rapporte une moyenne de 70 ans.
La PTH a été utilisé dans un seul cas après échec de traitement et dans 10 cas sur fracture négligée ce qui rejoint la littérature.
La greffe pédiculée : un seul patient dans notre série a bénéficié d’une greffe pédiculée après fracture sur matériel d’ostéosynthèse.
2. diaphyse fémorale :
Le choix thérapeutique est fonction du caractère septique ou aseptique de la pseudarthrose.
Dans notre série, le fixateur externe reste le moyen de contention le plus utilisé dans les pseudarthroses septiques : 5 patients parmi 7 pseudarthroses septiques soit 72% .Ceci se rapporte à la série de I. Moulay (12-37) 87% et J. Evrad (12-38) 92%.
Les pseudarthroses aseptiques ont bénéficié d’une ostéosynthèse interne à 100%: 9 patients ont été traité par enclouage centromédullaire et 4 par plaques vissées.
Cette ostéosynthèse a été utilisée seule ou associée à une décortication ou une greffe corticospongieuse.
Ces résultats se rapportent à ceux de la littérature : I. Michiels (12-47) 100%.
3. Extrémité inférieure du fémur :
Le seul cas recensé a été traité par plaque en cuillère avec greffe corticospongieuse.
Dans la série de M. GOLDSCHILD (43), la décortication greffe fut réalisée dans 96,5 % des cas. L'allo et surtout l'autogreffe cortico-spongieuse sont les plus utilisées selon la littérature.