Recueil de données

3. Résultats

4. Discussion 4.1. Biais et limites 4.2. Analyse des résultats CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLE DES TABLEAUX

Glossaire

AA : Allaitement artificiel AG : Anesthésie générale AM : Allaitement maternel

AP/AS : Auxiliaires de puériculture et Aides-soignantes APD : Analgésie péridurale

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés DIM : Département d’Informations Médicales

ESF : Etudiante sage-femme HAS : Haute Autorité de Santé HDD : Hémorragie de la délivrance IHAB : Initiative Hôpital Ami des Bébés IMG : Interruption médicale de grossesse MFIU : Mort fœtal in utéro

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

P : pare

RCIU : Retard de croissance intra-utérin RSN : Réseau Sécurité Naissance RUM : Résumé d’Unité Médicale SA : Semaine d’aménorrhée SF : Sage(s)-femme(s)

1. Introduction

Le peau-à-peau est un soin qui consiste à placer le nouveau-né nu ou avec une couche contre la peau de sa mère sans interposition de tissu. Selon l’Académie Américaine de Pédiatrie, l’enfant doit être en décubitus ventral, la tête tournée sur le côté afin de dégager le nez et la bouche. Son cou doit être en extension avec le menton relevé, ses jambes sont pliées. Sa tête doit être couverte d’un bonnet et son corps recouvert d’un lange chaud ou d’une couverture laissant les voies aériennes libres. (1)

Depuis 1991, l’OMS recommande un contact en peau-à-peau entre la dyade mère-enfant immédiatement après la naissance et pendant au moins une heure, pour les nouveau-nés en bonne santé. De plus, il est nécessaire d’accompagner les mères désirant allaiter à reconnaître les signes d’éveil chez leur bébé. (2) L’OMS et l’UNICEF ont mis en place en 1991 le programme Initiative Hôpital Ami des Bébés qui vise au soutien de l’allaitement maternel dans les maternités. (3) 15 000 maternités réparties dans 134 pays, ont obtenu cette labellisation. Ce chiffre a permis un plus grand nombre d’allaitement maternel et une amélioration de la santé des enfants. A Cuba, par exemple, où 49 maternités sur 56 ont le label le taux d’allaitement à 4 mois est passé de 25% en 1990 à 72% en 1996. (3)

Pour qu’un établissement obtienne le label IHAB, il faut respecter les 12 recommandations de juin 2016. La quatrième évoque un peau-à-peau en salle de naissance précoce et prolongé pour minimum 80% des enfants de plus de 37 SA nés par voie basse ou césarienne sans anesthésie générale. (4)(5)(6)

En France, le peau-à-peau est proposé depuis les années 2000. (7) L’HAS a émis des recommandations en 2018 pour l’accueil des nouveau-nés bien portants en salle d’accouchements. A la naissance, la sage-femme doit effectuer un examen clinique minimal du nouveau-né en répondant à trois questions : est-ce qu’il respire ? Est-ce qu’il crie ? Est-ce qu’il a un bon tonus ? Si la réponse est oui à ces interrogations, l’enfant est considéré comme bien portant. (8)(9)(10) Un peau-à-peau doit alors être proposé à la mère. L’HAS recommande d’éviter la séparation de la dyade et de différer les soins de routine d’au moins une heure. (10)

Le Réseau Sécurité Naissance des Pays de Loire rejoint l’HAS en recommandant la réalisation des soins de routine après un contact prolongé et ininterrompu pour les nouveau-nés normaux de plus de 36 SA. Il rappelle qu’une surveillance régulière impossible, un nouveau-né définit comme non normal selon les critères de l’ILCOR, un refus de la mère ou une mère qui n’est pas en situation de surveiller son bébé sans la présence d’un professionnel sont des contre-indications au peau-à-peau. (9) (11) (9)(9)(9)

D’après le référentiel métier et compétences de la sage-femme, celle-ci doit réaliser l’accouchement, surveiller ses suites pour une grossesse à terme à priori normale. Elle doit permettre aux parents d’accueillir leur enfant en prenant le temps de se rapprocher de lui et d’établir une nouvelle relation. Elle doit aussi

veiller à assurer les bonnes conditions de son adaptation à la vie extra-utérine et favoriser la mise en place de l’allaitement maternel en fonction du rythme du bébé. (12)

Dans le milieu naturel, on observe que les mammifères gardent leur petit près d’eux à la naissance. Toute séparation entraine un cri de détresse. C’est donc pour l’espèce humaine, un besoin naturel qui a été entravé par une surmédicalisation de la naissance. (9) En 1995, Christensson enregistre les pleurs des bébés pendant 90 minutes après la naissance et constate que les pleurs des nouveau-nés séparés de leur mère sont semblables à ceux que l’on retrouve chez le mammifère et identifiés comme un appel de détresse dû à la séparation. Ce phénomène permet de restaurer la proximité avec sa mère. Christensson a d’ailleurs noté un arrêt des pleurs à la réunion de la dyade. (13)

Dans le monde, de nombreuses études ont prouvé les bénéfices d’un peau-à-peau précoce et prolongé à la naissance. Le peau-à-peau apporte des bénéfices quelque soit la durée mais ceux-ci sont optimaux après plus d’une heure de contact. (10)

Le peau-à-peau a montré des bienfaits dans la mise en place et la durée de l’allaitement maternel. En effet, Righard a prouvé un effet positif d’un contact ininterrompu pendant une heure sur la première tétée. 63%

des nés du groupe peau-à-peau ont réalisé une première tétée efficace contre 20% des nouveau-nés ayant eu un contact interrompu. (14) Bramson a quant à lui démontré un lien entre le début précoce du peau-à-peau et l’allaitement maternel exclusif à la sortie de la maternité. (15) De plus, selon une étude de 2016, le contact immédiat augmente les chances d’allaitement maternel à 1 et 4 mois du post-partum et la durée de l’allaitement en général. (16) Mizuno a décrit une augmentation de l’allaitement maternel d’1,9 mois dans le cas d’un contact précoce. (17)

Un peau-à-peau optimal permet également de protéger le nouveau-né contre l’hypothermie et l’hypoglycémie. (18) Bergström a présenté en 2007 la synchronisation thermique car ce contact rend possible une augmentation rapide de la température chez la mère qui permet de réchauffer le nouveau-né. (19) Christensson and al ont décrit un effet significatif du peau-à-peau concernant la régulation thermique et glycémique après la naissance. (20)

Ce soin permet aussi une diminution du stress néonatal, de la douleur et des pleurs. Pour cause, en 2004, Ferber a mis en évidence les effets sur le sommeil et l’organisation des états de vigilance. Il a comparé deux groupes : le premier ayant reçu un contact précoce et prolongé, le deuxième étant placé en nursery. Une observation quatre heures après la naissance, a montré que les nouveau-nés ayant eu du peau-à-peau dormaient plus longtemps, avec un sommeil plus calme, et une durée des pleurs diminuée. (21) Le stress du nourrisson diminue lorsqu’un peau-à-peau précoce et prolongé a été effectué. (22) De surcroît, en 2000, une étude a prouvé que le peau-à-peau lors d’un prélèvement capillaire au talon avait des effets analgésiants.

Les nouveau-nés en contact avec leur mère ont affiché moins de grimaces, de pleurs et leur fréquence cardiaque était plus basse. (23)

Un contact et un allaitement précoce ont des effets positifs sur les interactions mères-enfants à 1 an. (24) De Château, lui, a montré un effet à 3 mois. La mère embrassait et regardait plus son bébé qui en retour était plus souriant et pleurait moins. (25)

Le peau-à-peau est donc recommandé pour toutes les mamans et tous les nouveau-nés quelque soit le mode d’allaitement.

Aucun indicateur ne déconseille ce contact peau-à-peau, cependant, il existe un risque de malaises graves chez le nouveau-né. C’est pour cette raison que des mesures préventives sont nécessaires.

Le RSN des Pays de Loire a décrit 11 cas de malaises dont 7 décès entre 2000 et 2006. Ces chiffres correspondent à environ 5 à 6 malaises par an soit une incidence d’1 malaise pour 10 000 naissances par an.

(7) L’obstruction des voies aériennes représente plus de la moitié des malaises en salle de naissance. (26) Des études ont montré que les primipares, la distraction, le manque de surveillance ou encore l’endormissement sont des facteurs de risque de malaises. (27)(28) Cet événement rare mais grave nécessite donc une surveillance régulière par les professionnels de santé. Le RSN recommande un contrôle physique toutes les 5 à 10 minutes. (7) Les éléments de vigilance concernent la coloration, le dégagement des voies aériennes, la bonne position de la mère et du nouveau-né, la vigilance et disponibilité des parents. Pour ce faire, la luminosité doit être douce mais suffisante pour observer la coloration.

La présence d’un accompagnant est recommandé mais la surveillance d’un professionnel est irremplaçable.

Le parent réalisant le peau-à-peau doit être en position demi-assise et disponible pour surveiller le nouveau-né donc l’utilisation du téléphone est à proscrire. Les parents doivent être au courant des risques, de la nécessité de libérer les voies aériennes supérieures ainsi que des signes de bonne santé afin d’alerter si nécessaire. (7)(11)

Le CHU d’Angers a mis en place un protocole de surveillance du peau-à-peau en salle de naissance le 10 octobre 2015 suite au mémoire d’une étudiante sage-femme, M. Roux. L’étude actuelle est basée sur le protocole angevin et ses critères et guider par le mémoire de M.Roux. (29) La maternité a aujourd’hui pour projet l’obtention du label IHAB.

Quelles sont les pratiques des professionnels de santé concernant le peau-à-peau en salle de naissance au CHU d’Angers ?

L’objectif de cette étude descriptive, quantitative, rétrospective, monocentrique effectuée du 01 au 31 octobre 2019 au Centre Hospitalier Universitaire d’Angers était de décrire les pratiques professionnelles 4 ans après la mise en application du protocole de peau-à-peau en salle de naissance pour les nouveau-nés à terme bien portants, et de les comparer aux recommandations sur le sujet.

2. Matériel et méthode

2.1. Schéma de l’étude

Etude descriptive, quantitative, rétrospective, monocentrique par recueil de données dans les dossiers obstétricaux entre le 01 octobre 2019 et le 31 octobre 2019 du Centre Hospitalier Universitaire d’Angers.

2.2. Matériel

La population source était tous les nouveau-nés définis comme bien portants à la naissance, nés voie basse entre le 01 et le 31 octobre 2019 au CHU d’Angers.

Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient définis à partir du protocole en vigueur au CHU d’Angers.

Critères d’inclusion : - Terme ≥ 37 SA - Singleton - Né voie basse

- Bonne adaptation à la vie extra utérine : ph > 7,2 ; lactates < 5 mmol/L ; Apgar > 7 à 5 min de vie.

Critères d’exclusion : - Prématurité

- Diminution de la vigilance maternelle

- Absence de surveillance possible par un professionnel de santé - Mauvaise adaptation à la vie extra-utérine

- Poids de naissance < 3^ème percentile - Anomalie cardio-respiratoire

Concernant la sélection de la population, la période de recueil choisie s’étendait sur le mois d’octobre 2019, car elle avait été marquée par une forte activité en salle de naissance avec 355 accouchements. Ainsi un plus grand échantillon de nouveau-nés pouvait être introduit dans l’étude, ce qui renforçait la valeur des résultats.

Les critères d’inclusion étaient tirés de la fiche de surveillance du peau-à-peau utilisée en salle de naissance au CHU d’Angers. (Annexe 1)

Pour sélectionner les dossiers, une demande de requête a été réalisée le 12 novembre 2019 auprès d’Emilie QUETINEAU, Secrétaire du programme de médicalisation des systèmes d’information en Obstétrique et Gynécologie, afin d’établir une liste de dossiers à partir des codages RUM. Cependant, la démarche pour obtenir une sélection de dossiers a été modifiée pour protéger les données relatives aux patients (Règlement Général sur la Protection des Données du 25 mai 2018). De ce fait, une deuxième demande a dû être réalisée le 16 décembre 2019 auprès du Département d’Informations Médicales (DIM) après validation par la

Commission Nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). Une vérification des informations demandées pour l’étude a amené à une modification : la date de naissance de la patiente devait être remplacée par son âge au moment de l’accouchement.

Il a fallu attendre le 31 janvier 2020 pour que la CNIL valide la demande de requête et transmette le dossier au DIM. Après de nombreuses relances, le fichier contenant la liste des dossiers éligibles a été transmis à Mme Rouillard, directrice de l’école de sage-femme d’Angers, le 12 février 2020. Cette liste n’a pu être récupérée par l’étudiant chercheur que le 5 mars 2020, jour de lancement du recueil de données.

Afin de retenir les dossiers correspondants aux critères d’inclusion détaillés ci-dessus, il était nécessaire dans un premier temps de pré-sélectionner les dossiers en croisant les cotations suivantes :

• JQGD010 : Accouchement unique voie basse sur une primipare

• JQGD012 : Accouchement unique voie basse sur une multipare

• JQGD004 : Accouchement unique en siège chez une primipare

• JQGD001 : Accouchement unique en siège chez une multipare

• Z370 : Naissance unique, enfant vivant

De plus, il fallait exclure les cotations suivantes :

• O603 : Accouchement prématuré induit

• O601 : Accouchement prématuré spontané

• O365 : RCIU

• O683 : pH < 7,00

2.3. Méthode

2.3.1. Recueil de données

A la suite de la présélection des dossiers pour laquelle 82 dossiers ont été retenus, une deuxième sélection était menée par l’étudiant chercheur afin d’écarter des dossiers incompatibles avec les critères d’inclusion de l’étude. Cette deuxième phase de sélection était réalisée à l’aide de fiche mémo de vérification des critères d’inclusion et d’exclusion. (Annexe 2) Elle a permis d’exclure 34 dossiers, qui pour la plupart ne répondaient pas au critère d’inclusion pour le pH. En effet, avec les cotations, il n’était possible d’exclure que les pH < 7,0, hors l’étude demandait un pH > 7,20. 48 dossiers étaient alors retenus.

L’objectif étant d’inclure les nouveau-nés de façon exhaustive sur cette période, une comparaison avec les naissances sur le cahier d’accouchement était effectuée pour ne laisser aucun nouveau-né ayant pu avoir recours au peau-à-peau en dehors de l’étude. L’accord de la cadre du service de salle de naissance a été nécessaire pour avoir accès à ces documents.

Le nombre de dossiers retenus, semblait faible au regard du nombre d’accouchement au mois d’octobre qui était de 355. Cette comparaison a amené l’étudiant chercheur à inclure 116 nouveaux dossiers compatibles avec les critères d’inclusion retenus. Après accord de la directrice de l’école de sages-femmes, ces dossiers ont été ajoutés à la liste des dossiers analysables. 164 dossiers faisaient alors de l’étude.

Finalement, suite à la crise sanitaire engendrée par le Covid-19, l’étude a dû cesser après l’analyse de 32 dossiers car l’étudiant chercheur n’avait plus accès au service de la maternité.

Le recueil de données par l’étudiant chercheur était pratiqué à partir des dossiers obstétricaux. (Annexe 3) Pour ce faire, un tableau Excel a été créé afin d’y rentrer les données de chaque dossier. Ce tableau a été validé par les directrices de mémoire qui en avaient vérifié l’exhaustivité. Des modifications ont été apportées plusieurs fois afin d’obtenir toutes les informations nécessaires à l’étude.

Il comprenait trois parties relatives aux informations maternelles, obstétricales et néonatales puis une partie concernant la pratique du peau-à-peau et la première alimentation.

Une fiche de concordance était mise en place afin d’associer chaque patiente et coordonnées du dossier à un numéro (Annexe 4). Entre chaque passage au Centre Hospitalier, la liste des patientes ainsi que la feuille de correspondance étaient remises à l’école, sous clés.