4. Discussion
4.2. Analyse des résultats
La majorité des nouveau-nés bien portants (68,8%) n’ont pas eu de peau-à-peau. Seulement 31,2% d’entre eux ont eu recours au à-peau pour une durée moyenne de 36,12 minutes et le délai de mise en peau-à-peau était en moyenne de 21 minutes. Ces données ne sont pas en accord avec les exigences de l’IHAB qui demande un taux minimum de 80% de peau-à-peau pour les accouchements voie basse et les césariennes sans anesthésie générale. (4) L’OMS recommande de placer les nouveau-nés en bonne santé contre leur mère, immédiatement après la naissance pendant au moins une heure. (2) Nous notons alors qu’aucun
mise en place du protocole, 91,6% des nouveau-nés avaient été placés en corps-à-corps, ce chiffre est nettement plus bas à ce jour. (29)
30% des peau-à-peau ont débuté immédiatement après la naissance, c’est un chiffre faible comparé aux recommandations. Pourtant 3 bébés seulement ont eu besoin de gestes de réanimation à la naissance et aucun ne fait partie de ceux ayant eu recours à ce soin. Dans 50% des cas, on ne retrouve pas d’explications, alors pourquoi n’ont-ils pas été mis en peau-à-peau immédiatement après la naissance ? Nous pouvons imaginer que l’examen du nouveau-né a été effectué dès la naissance. L’HAS recommande de différer d’au moins une heure les soins de routine. (10) Cependant, la sage-femme doit s’assurer de la bonne adaptation extra-utérine du nouveau-né ainsi une auscultation cardio-respiratoire peut-être effectuée contre la maman tout comme l’évaluation du score d’Apgar. (12)
Relevons également que 60% des nouveau-nés qui ont eu du peau-à-peau sont restés moins de 30 min, 90%
moins de 60min et donc seulement 10% au-delà d’une heure. Les recommandations étant de 60 minutes minimum, nous nous interrogeons alors sur les raisons de l’arrêt du soin. Cependant, on note qu’en 2014, les données étaient similaires : la durée moyenne était de 38,65 min et 15,7% ont duré plus d’une heure. (29) La durée du peau-à-peau semble tributaire de l’organisation des soins, motif d’arrêt du peau-à-peau retrouvé dans 70% des cas, notamment pour la réalisation du premier examen néonatal ou la mise en place de l’allaitement maternel. Les 30% restants sont des motifs non renseignés dans le dossier. Aucune interruption du peau-à-peau n’a amené à une reprise par la suite, or en 2014, 17,3% d’entre eux ont repris après que l’examen du nouveau-né ait été réalisé. (29) On considère alors, qu’une fois le nouveau-né examiné, les soins et mensurations pratiqués, le peau-à-peau n’est donc plus envisageable pour l’équipe. Il serait alors préférable de réorganiser ces soins afin de permettre un peau-à-peau plus long et donc davantage bénéfique pour l’enfant. Si la charge de travail ne permet pas de repousser l’examen du nouveau-né, peut-être peut-on replacer le bébé en peau-à-peau soit avec sa mère, soit avec son père.
Au sujet des nouveau-nés n’ayant pas disposé de peau-à-peau (68,8%), les motifs principaux sont l’absence de surveillance possible (27,3%), de motifs ou contre-indications (36,4%) apparaissant dans le dossier ou encore sur la fiche dédiée. Ces deux critères représentent 63,7% des bébés non installés contre leur mère.
Ce sont des éléments sur lesquels on peut s’améliorer.
27,3% n’ont pas reçu de peau-à-peau car une surveillance régulière était impossible. L’utilisation de saturomètres portatifs pourrait réduire ce chiffre. En effet, le RSN envisage son utilisation lorsque la surveillance est possible toutes les 15 à 20 minutes ou si le nouveau-né a présenté des problèmes mineurs avec une bonne récupération. Pour autant, cela ne doit pas remplacer la présence humaine. (7)(11) L’inconvénient majeur est le coût important du dispositif. De plus, l’alarme de l’outil doit être centralisée ou
audible dans tout le bloc obstétrical ce qui peut être un frein dans les locaux actuels. Le soignant doit être au minimum disponible pour réagir en cas d’alerte. (7)
L’implication de parents vigilants doit également être sollicitée pour surveiller les critères de sécurité du peau-à-peau : la coloration, le dégagement des voies aériennes, la bonne position. Ceci permet un verrou de sécurité supplémentaire. (30) Pour ce faire, une information doit être donnée aux couples par le biais des séances de préparation à l’accouchement, systématiquement après la naissance mais aussi par des prospectus en salle d’attente lors des consultations, des affichages en salle de naissance comme celle proposée par le réseau sécurité naissance. (7)(11) (Annexe 4) Il sera alors indispensable de tracer que l’information a été délivrée aux parents. Une case supplémentaire pourrait être disposée sur la feuille de surveillance afin de cocher « consignes de sécurité expliquées à la mère et la personne accompagnante ».
Ces informations font partie de l’éducation aux soins des parents car ils seront peut-être amenés à renouveler ce geste.
36,4% ne présentaient pas de motifs ou de contre-indications à un peau-à-peau. On peut alors s’interroger sur la présence d’un motif qui n’aurait pas été apposé sur la feuille, la non traçabilité d’un soin effectué ou un soin qui n’a pas été proposé à la triade parents-bébé, auquel cas, nous pouvons considérer qu’il y a eu une perte de chance pour l’enfant. On le sait, le peau-à-peau présente de nombreux bénéfices tant pour les enfants à terme que les prématurés exclus de notre étude. Ce soin devrait être la priorité à la naissance. Dans ce cas, est-ce un manque de sensibilisation de l’équipe soignante concernant les bienfaits du soin ? un manque de temps ? de personnels ?
Concernant les 36,3 % restants des nouveau-nés n’ayant pas eu recours au peau-à-peau, les contre-indications relevées sont : le refus de la mère (18,2%), l’hémorragie de la délivrance (13,6%), la mauvaise adaptation à la vie extra-utérine ayant nécessité un transfert en néonatalogie (4,5%). Toutefois, le soin n’étant pas possible avec la mère, l’IHAB propose de faire le peau-à-peau avec le papa, notamment dans les situations où la mère refuse ou si des soins lui sont nécessaires. (4) Il s’agit alors de 8 situations pour lesquels le nouveau-né aurait pu être placé nu contre son père. Pour cette étude, un seul peau-à-peau a été réalisé avec le père. Pourtant, c’est un moment important pour créer un lien d’attachement. Nous pourrions imaginer que le peau-à-peau soit systématiquement proposé au père en salle de naissance après un contact prolongé avec la mère si possible.
Le peau-à-peau a été pris en charge dans 100% des cas par les auxiliaires de puériculture (AP) ou les aides-soignantes (AS). Cette organisation serait-elle liée à un choix de service ? Ce soin relève autant de la responsabilité des AP/AS que des sages-femmes. (12) Il en est du rôle de la sage-femme de déterminer les nouveau-nés éligibles. Une question se pose : quand la surveillance n’est pas possible pour l’AP/AS, la sage-femme peut-elle se rendre disponible ?
Parmi les dossiers retenus, 24 accouchements se sont déroulés la nuit contre 8 le jour. Cependant, le nombre de professionnels est réduit la nuit. En effet, les auxiliaires de puériculture et aides-soignantes sont deux contre trois en journée. Les sages-femmes sont au nombre de trois contre quatre la journée (dont une sage-femme de 8h30 à 18h30). Néanmoins, malgré un nombre d’accouchement plus important la nuit, pour cette étude, et moins de professionnels, cette étude n’a pas permis de montrer de différence significative sur le taux, le délai, la durée du peau-à-peau.
Toutefois, il paraît nécessaire de préciser que moins d’accouchements ne signifient pas forcément moins de charge de travail. En journée se déroulent aussi les déclenchements, les césariennes et activités programmées.
La traçabilité était correcte et complète dans 80% des cas. Concernant les transmissions non exhaustives, il s’agit des dossiers pour lesquels apparaissaient uniquement l’heure de début et de fin du soin. Dans ce cas, la fiche de surveillance n’était pas utilisée et il n’y avait donc aucune information concernant les critères de qualité (bonne position, coloration, dégagement des voies aériennes) et la fréquence de la surveillance. Il est important de rappeler que le peau-à-peau est un soin et par conséquent, il doit être tracé dans le dossier obstétrical. (11) La feuille de surveillance semble simple et rapide à renseigner.
Nous ne pouvons pas, par ce travail, avoir de notion de peau-à-peau réalisé mais non tracé. Par exemple, pour les nouveau-nés de l’étude n’ayant pas pu en bénéficier sans motif ou contre-indication apparentes, on peut se poser la question de savoir s’il y a eu un peau-à-peau et que celui-ci n’a pas été tracé.
De plus, cette analyse ne nous permet pas non plus de savoir si des bébés non éligibles, pour un pH ≤ 7,20 par exemple, ont bénéficié de ce soin. Il serait intéressant de l’étudier dans un travail de recherche.
Le déroulement de la grossesse, le poids du nouveau-né et son sexe, le mode d’entrée en travail, la durée du travail, le type d’analgésie, la durée des efforts expulsifs ainsi que le mode d’accouchement sont autant de critères qui n’ont pas d’influence significative sur la mise en place d’un contact corps à corps à la naissance.
De plus, même si ce n’était pas l’objectif de l’étude, celle-ci a quand même pu démontrer une augmentation significative de la température entre les groupes peau-à-peau et pas de peau-à-peau (p = 0,025). Toutes les températures prises après le soin ont révélé une augmentation de celle-ci d’environ 0,3 à 0,4°C. Elles étaient toutes supérieures à 36,5°C. Nous en concluons que le peau-à-peau est bénéfique pour l’augmentation de la température. Ainsi, un nouveau-né ayant une température inférieure à 36,5° à la naissance, devrait être placé contre sa mère en première intention et non sous rampe chauffante. Ces données sont en accord avec la littérature. (20)
De surcroît, cet écrit n’a pas montré de différence significative sur l’efficacité, la durée et le délai avec la naissance de la première tétée, et ce, que le nouveau-né ait eu du peau-à-peau ou non. Toutefois, ces
informations sont différentes de ce qui a été démontré par l’étude de Righard. (14) 13 nouveau-nés sur les 25 allaités ont tété dans la première heure suivant la naissance, ce qui est conforme aux recommandations de l’OMS (2). Il serait intéressant d’observer l’impact du peau-à-peau sur l’allaitement maternel à plus long terme. En effet, la littérature à démontrer un effet positif du peau-à-peau sur la durée de l’allaitement à un et quatre mois. (16)
Un rappel auprès des professionnels semble nécessaire. Une affiche pourrait être disposée en salle de naissance avec les principaux résultats de l’enquête et des rappels sur l’intérêt et les bienfaits du peau-à-peau en salle de naissance.
Conclusion
Malgré un faible effectif, cette étude menée au CHU d’Angers a permis de mettre en évidence que les exigences de l’IHAB concernant le pourcentage de peau-à-peau n’étaient pas atteintes. En effet, seulement 31,2% des nouveau-nés répondant aux critères d’inclusion ont pu bénéficier de ce contact. En terme de délai et de durée, les pratiques ne correspondent pas non plus aux recommandations émises par l’OMS, l’HAS ou encore le RSN des Pays de Loire.
Il semble alors important de rappeler aux professionnels l’importance et les bénéfices de ce soin afin d’en augmenter sa fréquence. L’objectif est de le réaliser en toute sécurité, le plus précocement et longtemps possible. Pour ce faire, il serait intéressant d’envisager la présence d’appareils de saturation portatifs en salle de naissance.
De plus, une étude de plus grande ampleur pourrait permettre une analyse plus fiable et plus fine des pratiques.
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Disponible sur: https://amis-des-bebes.fr/pdf/documents-ihab/DO_446_PUBLICATION_L_GIRARD.pdf
Annexes
Annexe 1 : Fiche de surveillance pendant le peau-à-peau en salle de naissance (allaitement ou non). Document du service de Gynécologie Obstétrique du CHU d’Angers, version 3 – 10 octobre 2015. (Recto – verso)
Annexe 2 : Fiche mémo utilisée par l’étudiant chercheur pour la vérification des critères d’inclusion.
Bonne adaptation à la vie extra-utérine
Ø pH > 7,20 OUI NON
Ø Lactates < 5 mmol/L OUI NON Ø Apgar > 7 à 5 min OUI NON Poids > 3ème percentile à la naissance
Ø Poids de naissance : ………….….….. g Absence de pathologie cardiaque et respiratoire
Ø OUI NON
Femme sous psychotropes OUI NON
Terme de l’accouchement : ………. SA + ………. J
Singleton OUI NON
Accouchement voie basse OUI NON
Bonne adaptation à la vie extra-utérine
Ø pH > 7,20 OUI NON
Ø Lactates < 5 mmol/L OUI NON Ø Apgar > 7 à 5 min OUI NON Poids > 3ème percentile à la naissance
Ø Poids de naissance : ………….….….. g Absence de pathologie cardiaque et respiratoire
Ø OUI NON
Femme sous psychotropes OUI NON
Terme de l’accouchement : ………. SA + ………. J
Singleton OUI NON
Accouchement voie basse OUI NON
Bonne adaptation à la vie extra-utérine
Ø pH > 7,20 OUI NON
Ø Lactates < 5 mmol/L OUI NON Ø Apgar > 7 à 5 min OUI NON Poids > 3ème percentile à la naissance
Ø Poids de naissance : ………….….….. g Absence de pathologie cardiaque et respiratoire
Ø OUI NON
Femme sous psychotropes OUI NON
Terme de l’accouchement : ………. SA + ………. J
Singleton OUI NON
Accouchement voie basse OUI NON
Bonne adaptation à la vie extra-utérine
Ø pH > 7,20 OUI NON
Ø Lactates < 5 mmol/L OUI NON Ø Apgar > 7 à 5 min OUI NON Poids > 3ème percentile à la naissance
Ø Poids de naissance : ………….….….. g Absence de pathologie cardiaque et respiratoire
Ø OUI NON
Femme sous psychotropes OUI NON
Annexe 3 : Fiche utilisée lors du recueil des caractéristiques maternelles, fœtales, obstétricales et du peau-à-peau, dans les dossiers obstétricaux des patientes sélectionnées.
Voie basse non instrumentale
Voie basse instrumentale : O Ventouse O Spatules O Forceps
oui non
Non Non
FICHE DE RECUEIL DES CARACTERISTIQUES MATERNELLES, DU TRAVAIL, DE L’ACCOUCHEMENT ET DES NOUVEAU-NES
RENSEIGNEMENTS MATERNELS :
Traitement médicamenteux diminuant la vigilance
ACCOUCHEMENT
•Complications du post-partum immédiat
•Pathologie néonatale :
CARACTERISTIQUES DU NOUVEAU-NE
•Poids de naissance : ………g
•Sexe : Féminin Masculin
•APGAR : à 1 min : …………. à 3 min : ………… à 5 min : …………
• pH au cordon : ……… Lactates : ……… mmol/L
• Réanimation néonatale : Oui, précisez : ………
•Classe INBP au moment de la naissance (avant la PCT) : A / B / C Non concerné
•Température néonatale avant la peau-à-peau : ………° Non renseigné
• Température néonatale après le peau-à-peau : ………° Non renseigné
Oui Non
Oui Non, précisez : DT2 DG Cholestase HTA PE
HDD AG Fatigue maternelle
Autres : ……….
Anomalie cardiaque Anomalie respiratoire RCIU < 3e percentile FICHE N°
Annexe 4 : Feuille de concordance utilisée pour garantir l’anonymat des patientes
Numéro de fiche de recueil Numéro de dossier Nom de la patiente Date de naissance de la patiente 1
Annexe 5 : Feuille d’informations proposée par le Réseau Sécurité Naissance à destination des parents concernant le peau-à-peau en salle de naissance
Table des matières
GLOSSAIRE ... 5
1. Introduction ... 1
2. Matériel et méthode ... 4
2.1. Schéma de l’étude ... 4
2.2. Matériel ... 4
2.3. Méthode ... 5
2.3.1. Recueil de données ... 5
2.3.2. Méthode statistique ... 6
3. Résultats ... 7
4. Discussion ... 11
4.1. Biais et limites ... 11
4.2. Analyse des résultats ... 11
CONCLUSION ... 15
BIBLIOGRAPHIE ... 16
ANNEXES ... 18
TABLE DES ILLUSTRATIONS ... 27
TABLE DES TABLEAUX ... 27
Table des illustrations
Figure 1 : Diagramme de flux de l’audit de pratique concernant la prise en charge du peau-à-peau en salle de naissance au CHU d’Angers. ... 7 Figure 2 : Motifs de non mise en peau des nouveau-nés (n= 22) dans l’audit de pratique du
Figure 1 : Diagramme de flux de l’audit de pratique concernant la prise en charge du peau-à-peau en salle de naissance au CHU d’Angers. ... 7 Figure 2 : Motifs de non mise en peau des nouveau-nés (n= 22) dans l’audit de pratique du