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Pratique du peau-à-peau en salle de naissance pour les nouveau-nés à terme bien portants : audit de pratique au CHU d'Angers

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Academic year: 2022

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Pratique du peau-à-peau en salle de naissance pour les nouveau-nés à terme bien portants : Audit de pratique au CHU d’Angers

Etude descriptive, quantitative, rétrospective, monocentrique menée au CHU d’Angers du 01/10/19 au 31/10/19

GRAVELEAU Marie 2019-2020

Diplôme d’Etat de Sage-Femme

Ecole de sage-femme René Rouchy, UFR Santé, Université d’Angers

Sous la direction Mme OUVRARD Laurence et Mme LEVIGUENESSE Alexandra

– Sages-femmes

Membres du jury PIERROT Béatrice | Enseignant de l’établissement partenaire NETIER Élodie | Professionnel BOUDIER Sylvie | Professionnel BARTHÉLÉMY Laure | Enseignant de l’établissement partenaire MADZOU Sébastien | Professionnel

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L’auteur du présent document vous autorise à le partager, reproduire, distribuer et communiquer selon les conditions suivantes :

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(3)

RE M ERC IE M EN TS

Je tiens à remercier,

Mes directrices de mémoire, Laurence et Alexandra qui ont accepté de le diriger. Merci à elles d’y avoir consacré du temps et de m’avoir soutenue et aidée dans ce travail.

Madame Rouillard, directrice de l’école de sage-femme et Madame Pierrot, enseignante de l’école pour leurs conseils concernant la méthodologie de ce mémoire.

Le Département des Informations Médicales et la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertéspour leur aide dans la réalisation de ce mémoire.

L’équipe pédagogique de l’école pour leur encadrement et leur soutien. Un merci tout particulier à Laurence pour sa générosité, son sourire et sa bonne humeur. Merci d’avoir été là pour nous.

Les sages-femmes et les équipes soignantes des différentes maternités pour leur accueil et leurs partages.

Les femmes et les couples que j’ai pu accompagner et qui m’ont tant appris.

Mes copines de promotion sans qui ces 4 années n’auraient pas eu le même goût : Alice, Solène, Marine, Fiona, Hélène, Astrid, Mathilde, Émilie, Lou, Élise, Laura-Marine, Noémie, Catherine et Lucie pour son aide en informatique. Merci à elles de m’avoir fait vivre des moments inoubliables et d’avoir rendu ces études encore plus merveilleuses.

Mes parents, ma sœur, mon frère et mes proches qui m’ont soutenue et encouragée à chaque étape de ces études aussi difficiles que passionnantes.

Mehdi pour son soutien si précieux.

(4)

Sommaire

GLOSSAIRE

1. Introduction

2. Matériel et méthode 2.1. Schéma de l’étude 2.2. Matériel

2.3. Méthode

2.3.1. Recueil de données 2.3.2. Méthode statistique 3. Résultats

4. Discussion 4.1. Biais et limites 4.2. Analyse des résultats CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLE DES TABLEAUX

(5)

Glossaire

AA : Allaitement artificiel AG : Anesthésie générale AM : Allaitement maternel

AP/AS : Auxiliaires de puériculture et Aides-soignantes APD : Analgésie péridurale

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés DIM : Département d’Informations Médicales

ESF : Etudiante sage-femme HAS : Haute Autorité de Santé HDD : Hémorragie de la délivrance IHAB : Initiative Hôpital Ami des Bébés IMG : Interruption médicale de grossesse MFIU : Mort fœtal in utéro

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

P : pare

RCIU : Retard de croissance intra-utérin RSN : Réseau Sécurité Naissance RUM : Résumé d’Unité Médicale SA : Semaine d’aménorrhée SF : Sage(s)-femme(s)

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1. Introduction

Le peau-à-peau est un soin qui consiste à placer le nouveau-né nu ou avec une couche contre la peau de sa mère sans interposition de tissu. Selon l’Académie Américaine de Pédiatrie, l’enfant doit être en décubitus ventral, la tête tournée sur le côté afin de dégager le nez et la bouche. Son cou doit être en extension avec le menton relevé, ses jambes sont pliées. Sa tête doit être couverte d’un bonnet et son corps recouvert d’un lange chaud ou d’une couverture laissant les voies aériennes libres. (1)

Depuis 1991, l’OMS recommande un contact en peau-à-peau entre la dyade mère-enfant immédiatement après la naissance et pendant au moins une heure, pour les nouveau-nés en bonne santé. De plus, il est nécessaire d’accompagner les mères désirant allaiter à reconnaître les signes d’éveil chez leur bébé. (2) L’OMS et l’UNICEF ont mis en place en 1991 le programme Initiative Hôpital Ami des Bébés qui vise au soutien de l’allaitement maternel dans les maternités. (3) 15 000 maternités réparties dans 134 pays, ont obtenu cette labellisation. Ce chiffre a permis un plus grand nombre d’allaitement maternel et une amélioration de la santé des enfants. A Cuba, par exemple, où 49 maternités sur 56 ont le label le taux d’allaitement à 4 mois est passé de 25% en 1990 à 72% en 1996. (3)

Pour qu’un établissement obtienne le label IHAB, il faut respecter les 12 recommandations de juin 2016. La quatrième évoque un peau-à-peau en salle de naissance précoce et prolongé pour minimum 80% des enfants de plus de 37 SA nés par voie basse ou césarienne sans anesthésie générale. (4)(5)(6)

En France, le peau-à-peau est proposé depuis les années 2000. (7) L’HAS a émis des recommandations en 2018 pour l’accueil des nouveau-nés bien portants en salle d’accouchements. A la naissance, la sage-femme doit effectuer un examen clinique minimal du nouveau-né en répondant à trois questions : est-ce qu’il respire ? Est-ce qu’il crie ? Est-ce qu’il a un bon tonus ? Si la réponse est oui à ces interrogations, l’enfant est considéré comme bien portant. (8)(9)(10) Un peau-à-peau doit alors être proposé à la mère. L’HAS recommande d’éviter la séparation de la dyade et de différer les soins de routine d’au moins une heure. (10)

Le Réseau Sécurité Naissance des Pays de Loire rejoint l’HAS en recommandant la réalisation des soins de routine après un contact prolongé et ininterrompu pour les nouveau-nés normaux de plus de 36 SA. Il rappelle qu’une surveillance régulière impossible, un nouveau-né définit comme non normal selon les critères de l’ILCOR, un refus de la mère ou une mère qui n’est pas en situation de surveiller son bébé sans la présence d’un professionnel sont des contre-indications au peau-à-peau. (9) (11) (9)(9)(9)

D’après le référentiel métier et compétences de la sage-femme, celle-ci doit réaliser l’accouchement, surveiller ses suites pour une grossesse à terme à priori normale. Elle doit permettre aux parents d’accueillir leur enfant en prenant le temps de se rapprocher de lui et d’établir une nouvelle relation. Elle doit aussi

(7)

veiller à assurer les bonnes conditions de son adaptation à la vie extra-utérine et favoriser la mise en place de l’allaitement maternel en fonction du rythme du bébé. (12)

Dans le milieu naturel, on observe que les mammifères gardent leur petit près d’eux à la naissance. Toute séparation entraine un cri de détresse. C’est donc pour l’espèce humaine, un besoin naturel qui a été entravé par une surmédicalisation de la naissance. (9) En 1995, Christensson enregistre les pleurs des bébés pendant 90 minutes après la naissance et constate que les pleurs des nouveau-nés séparés de leur mère sont semblables à ceux que l’on retrouve chez le mammifère et identifiés comme un appel de détresse dû à la séparation. Ce phénomène permet de restaurer la proximité avec sa mère. Christensson a d’ailleurs noté un arrêt des pleurs à la réunion de la dyade. (13)

Dans le monde, de nombreuses études ont prouvé les bénéfices d’un peau-à-peau précoce et prolongé à la naissance. Le peau-à-peau apporte des bénéfices quelque soit la durée mais ceux-ci sont optimaux après plus d’une heure de contact. (10)

Le peau-à-peau a montré des bienfaits dans la mise en place et la durée de l’allaitement maternel. En effet, Righard a prouvé un effet positif d’un contact ininterrompu pendant une heure sur la première tétée. 63%

des nouveau-nés du groupe peau-à-peau ont réalisé une première tétée efficace contre 20% des nouveau- nés ayant eu un contact interrompu. (14) Bramson a quant à lui démontré un lien entre le début précoce du peau-à-peau et l’allaitement maternel exclusif à la sortie de la maternité. (15) De plus, selon une étude de 2016, le contact immédiat augmente les chances d’allaitement maternel à 1 et 4 mois du post-partum et la durée de l’allaitement en général. (16) Mizuno a décrit une augmentation de l’allaitement maternel d’1,9 mois dans le cas d’un contact précoce. (17)

Un peau-à-peau optimal permet également de protéger le nouveau-né contre l’hypothermie et l’hypoglycémie. (18) Bergström a présenté en 2007 la synchronisation thermique car ce contact rend possible une augmentation rapide de la température chez la mère qui permet de réchauffer le nouveau-né. (19) Christensson and al ont décrit un effet significatif du peau-à-peau concernant la régulation thermique et glycémique après la naissance. (20)

Ce soin permet aussi une diminution du stress néonatal, de la douleur et des pleurs. Pour cause, en 2004, Ferber a mis en évidence les effets sur le sommeil et l’organisation des états de vigilance. Il a comparé deux groupes : le premier ayant reçu un contact précoce et prolongé, le deuxième étant placé en nursery. Une observation quatre heures après la naissance, a montré que les nouveau-nés ayant eu du peau-à-peau dormaient plus longtemps, avec un sommeil plus calme, et une durée des pleurs diminuée. (21) Le stress du nourrisson diminue lorsqu’un peau-à-peau précoce et prolongé a été effectué. (22) De surcroît, en 2000, une étude a prouvé que le peau-à-peau lors d’un prélèvement capillaire au talon avait des effets analgésiants.

Les nouveau-nés en contact avec leur mère ont affiché moins de grimaces, de pleurs et leur fréquence cardiaque était plus basse. (23)

(8)

Un contact et un allaitement précoce ont des effets positifs sur les interactions mères-enfants à 1 an. (24) De Château, lui, a montré un effet à 3 mois. La mère embrassait et regardait plus son bébé qui en retour était plus souriant et pleurait moins. (25)

Le peau-à-peau est donc recommandé pour toutes les mamans et tous les nouveau-nés quelque soit le mode d’allaitement.

Aucun indicateur ne déconseille ce contact peau-à-peau, cependant, il existe un risque de malaises graves chez le nouveau-né. C’est pour cette raison que des mesures préventives sont nécessaires.

Le RSN des Pays de Loire a décrit 11 cas de malaises dont 7 décès entre 2000 et 2006. Ces chiffres correspondent à environ 5 à 6 malaises par an soit une incidence d’1 malaise pour 10 000 naissances par an.

(7) L’obstruction des voies aériennes représente plus de la moitié des malaises en salle de naissance. (26) Des études ont montré que les primipares, la distraction, le manque de surveillance ou encore l’endormissement sont des facteurs de risque de malaises. (27)(28) Cet événement rare mais grave nécessite donc une surveillance régulière par les professionnels de santé. Le RSN recommande un contrôle physique toutes les 5 à 10 minutes. (7) Les éléments de vigilance concernent la coloration, le dégagement des voies aériennes, la bonne position de la mère et du nouveau-né, la vigilance et disponibilité des parents. Pour ce faire, la luminosité doit être douce mais suffisante pour observer la coloration.

La présence d’un accompagnant est recommandé mais la surveillance d’un professionnel est irremplaçable.

Le parent réalisant le peau-à-peau doit être en position demi-assise et disponible pour surveiller le nouveau- né donc l’utilisation du téléphone est à proscrire. Les parents doivent être au courant des risques, de la nécessité de libérer les voies aériennes supérieures ainsi que des signes de bonne santé afin d’alerter si nécessaire. (7)(11)

Le CHU d’Angers a mis en place un protocole de surveillance du peau-à-peau en salle de naissance le 10 octobre 2015 suite au mémoire d’une étudiante sage-femme, M. Roux. L’étude actuelle est basée sur le protocole angevin et ses critères et guider par le mémoire de M.Roux. (29) La maternité a aujourd’hui pour projet l’obtention du label IHAB.

Quelles sont les pratiques des professionnels de santé concernant le peau-à-peau en salle de naissance au CHU d’Angers ?

L’objectif de cette étude descriptive, quantitative, rétrospective, monocentrique effectuée du 01 au 31 octobre 2019 au Centre Hospitalier Universitaire d’Angers était de décrire les pratiques professionnelles 4 ans après la mise en application du protocole de peau-à-peau en salle de naissance pour les nouveau-nés à terme bien portants, et de les comparer aux recommandations sur le sujet.

(9)

2. Matériel et méthode

2.1. Schéma de l’étude

Etude descriptive, quantitative, rétrospective, monocentrique par recueil de données dans les dossiers obstétricaux entre le 01 octobre 2019 et le 31 octobre 2019 du Centre Hospitalier Universitaire d’Angers.

2.2. Matériel

La population source était tous les nouveau-nés définis comme bien portants à la naissance, nés voie basse entre le 01 et le 31 octobre 2019 au CHU d’Angers.

Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient définis à partir du protocole en vigueur au CHU d’Angers.

Critères d’inclusion : - Terme ≥ 37 SA - Singleton - Né voie basse

- Bonne adaptation à la vie extra utérine : ph > 7,2 ; lactates < 5 mmol/L ; Apgar > 7 à 5 min de vie.

Critères d’exclusion : - Prématurité

- Diminution de la vigilance maternelle

- Absence de surveillance possible par un professionnel de santé - Mauvaise adaptation à la vie extra-utérine

- Poids de naissance < 3ème percentile - Anomalie cardio-respiratoire

Concernant la sélection de la population, la période de recueil choisie s’étendait sur le mois d’octobre 2019, car elle avait été marquée par une forte activité en salle de naissance avec 355 accouchements. Ainsi un plus grand échantillon de nouveau-nés pouvait être introduit dans l’étude, ce qui renforçait la valeur des résultats.

Les critères d’inclusion étaient tirés de la fiche de surveillance du peau-à-peau utilisée en salle de naissance au CHU d’Angers. (Annexe 1)

Pour sélectionner les dossiers, une demande de requête a été réalisée le 12 novembre 2019 auprès d’Emilie QUETINEAU, Secrétaire du programme de médicalisation des systèmes d’information en Obstétrique et Gynécologie, afin d’établir une liste de dossiers à partir des codages RUM. Cependant, la démarche pour obtenir une sélection de dossiers a été modifiée pour protéger les données relatives aux patients (Règlement Général sur la Protection des Données du 25 mai 2018). De ce fait, une deuxième demande a dû être réalisée le 16 décembre 2019 auprès du Département d’Informations Médicales (DIM) après validation par la

(10)

Commission Nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). Une vérification des informations demandées pour l’étude a amené à une modification : la date de naissance de la patiente devait être remplacée par son âge au moment de l’accouchement.

Il a fallu attendre le 31 janvier 2020 pour que la CNIL valide la demande de requête et transmette le dossier au DIM. Après de nombreuses relances, le fichier contenant la liste des dossiers éligibles a été transmis à Mme Rouillard, directrice de l’école de sage-femme d’Angers, le 12 février 2020. Cette liste n’a pu être récupérée par l’étudiant chercheur que le 5 mars 2020, jour de lancement du recueil de données.

Afin de retenir les dossiers correspondants aux critères d’inclusion détaillés ci-dessus, il était nécessaire dans un premier temps de pré-sélectionner les dossiers en croisant les cotations suivantes :

• JQGD010 : Accouchement unique voie basse sur une primipare

• JQGD012 : Accouchement unique voie basse sur une multipare

• JQGD004 : Accouchement unique en siège chez une primipare

• JQGD001 : Accouchement unique en siège chez une multipare

• Z370 : Naissance unique, enfant vivant

De plus, il fallait exclure les cotations suivantes :

• O603 : Accouchement prématuré induit

• O601 : Accouchement prématuré spontané

• O365 : RCIU

• O683 : pH < 7,00

2.3. Méthode

2.3.1. Recueil de données

A la suite de la présélection des dossiers pour laquelle 82 dossiers ont été retenus, une deuxième sélection était menée par l’étudiant chercheur afin d’écarter des dossiers incompatibles avec les critères d’inclusion de l’étude. Cette deuxième phase de sélection était réalisée à l’aide de fiche mémo de vérification des critères d’inclusion et d’exclusion. (Annexe 2) Elle a permis d’exclure 34 dossiers, qui pour la plupart ne répondaient pas au critère d’inclusion pour le pH. En effet, avec les cotations, il n’était possible d’exclure que les pH < 7,0, hors l’étude demandait un pH > 7,20. 48 dossiers étaient alors retenus.

L’objectif étant d’inclure les nouveau-nés de façon exhaustive sur cette période, une comparaison avec les naissances sur le cahier d’accouchement était effectuée pour ne laisser aucun nouveau-né ayant pu avoir recours au peau-à-peau en dehors de l’étude. L’accord de la cadre du service de salle de naissance a été nécessaire pour avoir accès à ces documents.

(11)

Le nombre de dossiers retenus, semblait faible au regard du nombre d’accouchement au mois d’octobre qui était de 355. Cette comparaison a amené l’étudiant chercheur à inclure 116 nouveaux dossiers compatibles avec les critères d’inclusion retenus. Après accord de la directrice de l’école de sages-femmes, ces dossiers ont été ajoutés à la liste des dossiers analysables. 164 dossiers faisaient alors de l’étude.

Finalement, suite à la crise sanitaire engendrée par le Covid-19, l’étude a dû cesser après l’analyse de 32 dossiers car l’étudiant chercheur n’avait plus accès au service de la maternité.

Le recueil de données par l’étudiant chercheur était pratiqué à partir des dossiers obstétricaux. (Annexe 3) Pour ce faire, un tableau Excel a été créé afin d’y rentrer les données de chaque dossier. Ce tableau a été validé par les directrices de mémoire qui en avaient vérifié l’exhaustivité. Des modifications ont été apportées plusieurs fois afin d’obtenir toutes les informations nécessaires à l’étude.

Il comprenait trois parties relatives aux informations maternelles, obstétricales et néonatales puis une partie concernant la pratique du peau-à-peau et la première alimentation.

Une fiche de concordance était mise en place afin d’associer chaque patiente et coordonnées du dossier à un numéro (Annexe 4). Entre chaque passage au Centre Hospitalier, la liste des patientes ainsi que la feuille de correspondance étaient remises à l’école, sous clés.

2.3.2. Méthode statistique

Les données recueillies ont été saisies informatiquement grâce au logiciel Excel version 15.14, avec un numéro d’anonymat.

L’analyse statistique a également été effectuée à partir du logiciel Excel. Le traitement des données à travers les tests statistiques a été réalisé en utilisant le site internet BiostaTGV (https://biostatgv.sentiweb.fr). Le test de comparaison de Mann-Whitney était utilisé pour la comparaison des variables quantitatives. Pour les variables qualitatives, le test de Fisher était pratiqué pour les effectifs inférieurs à 5. Le risque alpha de première espèce a été choisi à 95% ce qui implique un seuil de significativité p < 0,05.

(12)

3. Résultats

Figure 1 : Diagramme de flux de l’audit de pratique concernant la prise en charge du peau- à-peau en salle de naissance au CHU d’Angers.

Nombre de naissances au mois d'octobre 2019 au CHU d'Angers

N = 355

Nombre d'accouchements répondant aux critères d'inclusion

N = 208

dont

Nombre de nouveau-nés inclus dans la liste de la DIM

N = 82

Nouveau-nés inclus par étudiant chercheur à la lecture du cahier

d'accouchement N = 116

Nombre de dossiers analysables N = 164

Nombre de dossiers analysés N = 32

Nombre de dossiers non analysés pour cause de Covid-19

N = 132 Nouveau-nés exclus :

pH≤ 7,20 pH intechnicable

lactates≥ 5 N = 44 83 césariennes 48 prématurés 12 grossesses gémellaires

2 MFIU 1 IMG 1 fausse couche tardive

N = 147

(13)

Tableau I : Données concernant les caractéristiques maternelles, fœtales et obstétricales dans l’audit de pratique du peau-à-peau en salle de naissance pour les nouveau-nés bien portants au CHU d’Angers en octobre 2019.

Caractéristiques maternelles (N= 32) n %

Age

20 – 29 ans 30 – 39 ans 40 ans et plus

12 19 1

37,5 59,4 3,1 Parité

IP IIP IIIP et plus

13 13 6

40,6 40,6 18,8 Déroulement de la grossesse

Normale

Pathologie de la grossesse

26 6

81,2 18,8 Addictions

Non

Tabac < 10 cigarettes /jour Tabac ≥ 10 cigarettes /jour

27 3 1

84,4 9,4 3,1 Caractéristiques fœtales (N = 32)

Sexe Féminin

Masculin 17

15 53,1

46,9 Poids de naissance

2500 – 2999 g 3000 – 3499 g 3500 – 4000 g

5 14 13

15,6 43,8 40,6 Réanimation

Oui 3 9,4

Classe INBP Non concerné B

C

24 2 3

75 6,2 9,4 Caractéristiques obstétricales (N = 32)

Moment de la journée Jour

Nuit 8

24 25

75 Début du travail

Spontané

Déclenchement 25

7 78,1

21,9 Durée du travail

≤ 2h

2h < durée < 10h ≥ 10h

5 16 11

15,6 50 34,4 Analgésie

Aucune APD

4 28

12,5 87,5 RPM > 12h

Oui 3 9,4

Couleur du liquide amniotique Clair

Teinté Méconial

27 4 1

84,4 12,5 3,1 Durée des efforts expulsifs

≤ 10 minutes

10 < durée < 30 minutes ≥ 30 minutes

18 9 3

56,2 28,1 9,4 Mode d’accouchement

Voie basse non instrumentale

Voie basse instrumentale 27

5 84,4

15,6

(14)

Caractéristiques de la population fœtale :

- Aucune patiente n’utilisait de traitement diminuant la vigilance pendant la grossesse.

- Le poids de naissance moyen était de 3 344g (2520g – 4000g) - Le score d’Apgar était compris entre :

o 5 ≤ 1 minute de vie ≤ 10 o 9 ≤ 3 minutes de vie ≤ 10 o 9 ≤ 5 minutes de vie ≤ 10 - Le pH moyen était de 7,28 (7,21 – 7,42).

- Les lactates moyens étaient de 3,4 (1,8 – 4,9)

- Parmi les 3 réanimations réalisées, 1 nouveau-né a été transféré en néonatalogie pour détresse respiratoire.

- La température moyenne après le peau-à-peau était de 37°C (36,5 – 37,4)

- La température moyenne à distance de la naissance sans peau-à-peau était de 36,4°C (36,1 – 36,5)

Caractéristiques obstétricales :

- Les accouchements ont eu lieu entre 37 SA + 2 jours et 41 SA + 5 jours - La durée moyenne était de 7 heures et 9 minutes (0,83 - 16)

- La durée des efforts expulsifs moyenne était de 13 minutes (2 – 47)

Tableau II Données concernant le peau-à-peau en salle de naissance dans l’audit de pratique concernant le peau-à-peau en salle de naissance pour les nouveau-nés bien portants au CHU d’Angers en octobre 2019.

Caractéristiques du peau-à-peau n %

Nouveau-né installé en peau-à-peau (N = 32)

Oui 10 31,2

Personnels ayant pris en charge le peau-à-peau (n = 10)

AP/AS 10 100

Transmissions (n = 10) Le soin a été tracé

Le soin a été tracé mais données non exhaustives 8

2 80

20 Installation en peau-à-peau (n = 10)

Avec la mère Avec le père

8 2

80 20 Délai avec la naissance (n = 10)

Immédiat 10 min – 30 min 31 min – 1h > 1h

3 4 2 1

30 40 20 10 Durée du peau-à-peau (n = 10)

0 – 15 min 16 – 30 min 31 – 60 min > 60 min

3 3 3 1

30 30 30 10 Motif d’arrêt du peau-à-peau (n = 10)

Organisation des soins

Non renseigné 7

3 70

30

(15)

Caractéristiques du peau-à-peau

- Délai moyen d’installation en peau-à-peau après la naissance : 21 minutes (0 – 64).

- Durée moyenne du peau-à-peau : 36 minutes (10 – 105)

- Aucune prise en charge du peau-à-peau n’a été réalisée par les sages-femmes ou étudiantes sages- femmes.

- Aucun soin n’a pas été tracé.

Tableau III : Données concernant l’alimentation dans l’audit de pratique du peau-à-peau en salle de naissance pour les nouveau-nés bien portants au CHU d’Angers en octobre 2019.

La durée moyenne de la première tétée est de 29 minutes (5 – 95).

Caractéristiques de l’alimentation N %

Type d’alimentation (N = 32) AM

AA

Tétée d’accueil Non renseigné

22 6 3 1

68,8 18,7 9,4 3,1 Efficacité mise aux seins (n = 25)

Oui Non

Non renseigné

19 5 1

76 20 4

Figure 2 : Motifs de non mise en peau-à-peau des nouveau-nés (n= 22) dans l’audit de pratique du peau-à- peau en salle de naissance pour les nouveau-nés bien portants au CHU d’Angers en octobre 2019.

36,4 27,3 18,2 13,6 4,5

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Pas de motifs/contre-indications au peau-à-peau Absence de surveillance possible Refus de la mère Fatigue maternelle (HDD / AG) Mauvaise adaptation à la vie extra-utérine

Pourcentage

Si peau-à-peau non fait, motifs :

(16)

4. Discussion

4.1. Biais et limites

Le point faible de cette étude était le faible échantillon analysé. Dans le contexte de confinement lié au Covid- 19, l’accès à la maternité du CHU d’Angers était limité. De ce fait, l’étudiant n’avait pas pu continuer l’analyse des dossiers. C’est la raison pour laquelle, ce travail est de faible envergure et ne représente donc pas l’activité globale de la maternité. De plus, au mois d’octobre 35 des 65 sages-femmes et 16 des 22 AP/AS travaillaient en salle de naissance. Cet effectif ne représente donc pas la totalité de l’équipe et une enquête sur un mois ne peut pas déterminer les pratiques de l’ensemble des professionnels de la maternité.

On peut relever un biais de sélection. La liste de dossiers communiquée par la DIM semblait insuffisante.

C’est la raison pour laquelle le cahier d’accouchement a été vérifié et a permis d’inclure 116 dossiers supplémentaires. On se demande alors comment un nombre aussi important de dossiers n’avaient pas pu être inclus dans la première liste. Ceci peut être dû à des erreurs ou des oublis de cotations de la part des sages-femmes mais celles-ci sont revérifiées tous les matins à l’occasion du staff donc le risque d’oublis est faible, d’autant plus que les critères sélectionnés sont les plus importants et ne peuvent être oubliés après une double vérification. Il peut aussi s’agir d’une erreur de saisie de la part du DIM pour réaliser les statistiques concernant cette étude.

Le remplissage des feuilles de RUM pourrait faire l’objet d’une étude. Il s’agirait de comparer la fiche de RUM avec le dossier obstétrical afin de savoir si les données étaient exhaustives ou non.

Ce travail était dépendant de la traçabilité des professionnels, on note alors un biais de déclaration car certaines informations non tracées n’ont pas pu être analysées notamment concernant la durée du peau-à- peau.

De plus, on constate un biais d’interprétation car certaines données n’étaient pas clairement identifiées dans les dossiers. Il a alors fallu les déduire en fonction des transmissions. C’était le cas pour la durée du travail ou du peau-à-peau par exemple.

4.2. Analyse des résultats

La majorité des nouveau-nés bien portants (68,8%) n’ont pas eu de peau-à-peau. Seulement 31,2% d’entre eux ont eu recours au peau-à-peau pour une durée moyenne de 36,12 minutes et le délai de mise en peau- à-peau était en moyenne de 21 minutes. Ces données ne sont pas en accord avec les exigences de l’IHAB qui demande un taux minimum de 80% de peau-à-peau pour les accouchements voie basse et les césariennes sans anesthésie générale. (4) L’OMS recommande de placer les nouveau-nés en bonne santé contre leur mère, immédiatement après la naissance pendant au moins une heure. (2) Nous notons alors qu’aucun

(17)

mise en place du protocole, 91,6% des nouveau-nés avaient été placés en corps-à-corps, ce chiffre est nettement plus bas à ce jour. (29)

30% des peau-à-peau ont débuté immédiatement après la naissance, c’est un chiffre faible comparé aux recommandations. Pourtant 3 bébés seulement ont eu besoin de gestes de réanimation à la naissance et aucun ne fait partie de ceux ayant eu recours à ce soin. Dans 50% des cas, on ne retrouve pas d’explications, alors pourquoi n’ont-ils pas été mis en peau-à-peau immédiatement après la naissance ? Nous pouvons imaginer que l’examen du nouveau-né a été effectué dès la naissance. L’HAS recommande de différer d’au moins une heure les soins de routine. (10) Cependant, la sage-femme doit s’assurer de la bonne adaptation extra-utérine du nouveau-né ainsi une auscultation cardio-respiratoire peut-être effectuée contre la maman tout comme l’évaluation du score d’Apgar. (12)

Relevons également que 60% des nouveau-nés qui ont eu du peau-à-peau sont restés moins de 30 min, 90%

moins de 60min et donc seulement 10% au-delà d’une heure. Les recommandations étant de 60 minutes minimum, nous nous interrogeons alors sur les raisons de l’arrêt du soin. Cependant, on note qu’en 2014, les données étaient similaires : la durée moyenne était de 38,65 min et 15,7% ont duré plus d’une heure. (29) La durée du peau-à-peau semble tributaire de l’organisation des soins, motif d’arrêt du peau-à-peau retrouvé dans 70% des cas, notamment pour la réalisation du premier examen néonatal ou la mise en place de l’allaitement maternel. Les 30% restants sont des motifs non renseignés dans le dossier. Aucune interruption du peau-à-peau n’a amené à une reprise par la suite, or en 2014, 17,3% d’entre eux ont repris après que l’examen du nouveau-né ait été réalisé. (29) On considère alors, qu’une fois le nouveau-né examiné, les soins et mensurations pratiqués, le peau-à-peau n’est donc plus envisageable pour l’équipe. Il serait alors préférable de réorganiser ces soins afin de permettre un peau-à-peau plus long et donc davantage bénéfique pour l’enfant. Si la charge de travail ne permet pas de repousser l’examen du nouveau-né, peut-être peut-on replacer le bébé en peau-à-peau soit avec sa mère, soit avec son père.

Au sujet des nouveau-nés n’ayant pas disposé de peau-à-peau (68,8%), les motifs principaux sont l’absence de surveillance possible (27,3%), de motifs ou contre-indications (36,4%) apparaissant dans le dossier ou encore sur la fiche dédiée. Ces deux critères représentent 63,7% des bébés non installés contre leur mère.

Ce sont des éléments sur lesquels on peut s’améliorer.

27,3% n’ont pas reçu de peau-à-peau car une surveillance régulière était impossible. L’utilisation de saturomètres portatifs pourrait réduire ce chiffre. En effet, le RSN envisage son utilisation lorsque la surveillance est possible toutes les 15 à 20 minutes ou si le nouveau-né a présenté des problèmes mineurs avec une bonne récupération. Pour autant, cela ne doit pas remplacer la présence humaine. (7)(11) L’inconvénient majeur est le coût important du dispositif. De plus, l’alarme de l’outil doit être centralisée ou

(18)

audible dans tout le bloc obstétrical ce qui peut être un frein dans les locaux actuels. Le soignant doit être au minimum disponible pour réagir en cas d’alerte. (7)

L’implication de parents vigilants doit également être sollicitée pour surveiller les critères de sécurité du peau-à-peau : la coloration, le dégagement des voies aériennes, la bonne position. Ceci permet un verrou de sécurité supplémentaire. (30) Pour ce faire, une information doit être donnée aux couples par le biais des séances de préparation à l’accouchement, systématiquement après la naissance mais aussi par des prospectus en salle d’attente lors des consultations, des affichages en salle de naissance comme celle proposée par le réseau sécurité naissance. (7)(11) (Annexe 4) Il sera alors indispensable de tracer que l’information a été délivrée aux parents. Une case supplémentaire pourrait être disposée sur la feuille de surveillance afin de cocher « consignes de sécurité expliquées à la mère et la personne accompagnante ».

Ces informations font partie de l’éducation aux soins des parents car ils seront peut-être amenés à renouveler ce geste.

36,4% ne présentaient pas de motifs ou de contre-indications à un peau-à-peau. On peut alors s’interroger sur la présence d’un motif qui n’aurait pas été apposé sur la feuille, la non traçabilité d’un soin effectué ou un soin qui n’a pas été proposé à la triade parents-bébé, auquel cas, nous pouvons considérer qu’il y a eu une perte de chance pour l’enfant. On le sait, le peau-à-peau présente de nombreux bénéfices tant pour les enfants à terme que les prématurés exclus de notre étude. Ce soin devrait être la priorité à la naissance. Dans ce cas, est-ce un manque de sensibilisation de l’équipe soignante concernant les bienfaits du soin ? un manque de temps ? de personnels ?

Concernant les 36,3 % restants des nouveau-nés n’ayant pas eu recours au peau-à-peau, les contre- indications relevées sont : le refus de la mère (18,2%), l’hémorragie de la délivrance (13,6%), la mauvaise adaptation à la vie extra-utérine ayant nécessité un transfert en néonatalogie (4,5%). Toutefois, le soin n’étant pas possible avec la mère, l’IHAB propose de faire le peau-à-peau avec le papa, notamment dans les situations où la mère refuse ou si des soins lui sont nécessaires. (4) Il s’agit alors de 8 situations pour lesquels le nouveau-né aurait pu être placé nu contre son père. Pour cette étude, un seul peau-à-peau a été réalisé avec le père. Pourtant, c’est un moment important pour créer un lien d’attachement. Nous pourrions imaginer que le peau-à-peau soit systématiquement proposé au père en salle de naissance après un contact prolongé avec la mère si possible.

Le peau-à-peau a été pris en charge dans 100% des cas par les auxiliaires de puériculture (AP) ou les aides- soignantes (AS). Cette organisation serait-elle liée à un choix de service ? Ce soin relève autant de la responsabilité des AP/AS que des sages-femmes. (12) Il en est du rôle de la sage-femme de déterminer les nouveau-nés éligibles. Une question se pose : quand la surveillance n’est pas possible pour l’AP/AS, la sage- femme peut-elle se rendre disponible ?

(19)

Parmi les dossiers retenus, 24 accouchements se sont déroulés la nuit contre 8 le jour. Cependant, le nombre de professionnels est réduit la nuit. En effet, les auxiliaires de puériculture et aides-soignantes sont deux contre trois en journée. Les sages-femmes sont au nombre de trois contre quatre la journée (dont une sage- femme de 8h30 à 18h30). Néanmoins, malgré un nombre d’accouchement plus important la nuit, pour cette étude, et moins de professionnels, cette étude n’a pas permis de montrer de différence significative sur le taux, le délai, la durée du peau-à-peau.

Toutefois, il paraît nécessaire de préciser que moins d’accouchements ne signifient pas forcément moins de charge de travail. En journée se déroulent aussi les déclenchements, les césariennes et activités programmées.

La traçabilité était correcte et complète dans 80% des cas. Concernant les transmissions non exhaustives, il s’agit des dossiers pour lesquels apparaissaient uniquement l’heure de début et de fin du soin. Dans ce cas, la fiche de surveillance n’était pas utilisée et il n’y avait donc aucune information concernant les critères de qualité (bonne position, coloration, dégagement des voies aériennes) et la fréquence de la surveillance. Il est important de rappeler que le peau-à-peau est un soin et par conséquent, il doit être tracé dans le dossier obstétrical. (11) La feuille de surveillance semble simple et rapide à renseigner.

Nous ne pouvons pas, par ce travail, avoir de notion de peau-à-peau réalisé mais non tracé. Par exemple, pour les nouveau-nés de l’étude n’ayant pas pu en bénéficier sans motif ou contre-indication apparentes, on peut se poser la question de savoir s’il y a eu un peau-à-peau et que celui-ci n’a pas été tracé.

De plus, cette analyse ne nous permet pas non plus de savoir si des bébés non éligibles, pour un pH ≤ 7,20 par exemple, ont bénéficié de ce soin. Il serait intéressant de l’étudier dans un travail de recherche.

Le déroulement de la grossesse, le poids du nouveau-né et son sexe, le mode d’entrée en travail, la durée du travail, le type d’analgésie, la durée des efforts expulsifs ainsi que le mode d’accouchement sont autant de critères qui n’ont pas d’influence significative sur la mise en place d’un contact corps à corps à la naissance.

De plus, même si ce n’était pas l’objectif de l’étude, celle-ci a quand même pu démontrer une augmentation significative de la température entre les groupes peau-à-peau et pas de peau-à-peau (p = 0,025). Toutes les températures prises après le soin ont révélé une augmentation de celle-ci d’environ 0,3 à 0,4°C. Elles étaient toutes supérieures à 36,5°C. Nous en concluons que le peau-à-peau est bénéfique pour l’augmentation de la température. Ainsi, un nouveau-né ayant une température inférieure à 36,5° à la naissance, devrait être placé contre sa mère en première intention et non sous rampe chauffante. Ces données sont en accord avec la littérature. (20)

De surcroît, cet écrit n’a pas montré de différence significative sur l’efficacité, la durée et le délai avec la naissance de la première tétée, et ce, que le nouveau-né ait eu du peau-à-peau ou non. Toutefois, ces

(20)

informations sont différentes de ce qui a été démontré par l’étude de Righard. (14) 13 nouveau-nés sur les 25 allaités ont tété dans la première heure suivant la naissance, ce qui est conforme aux recommandations de l’OMS (2). Il serait intéressant d’observer l’impact du peau-à-peau sur l’allaitement maternel à plus long terme. En effet, la littérature à démontrer un effet positif du peau-à-peau sur la durée de l’allaitement à un et quatre mois. (16)

Un rappel auprès des professionnels semble nécessaire. Une affiche pourrait être disposée en salle de naissance avec les principaux résultats de l’enquête et des rappels sur l’intérêt et les bienfaits du peau-à- peau en salle de naissance.

Conclusion

Malgré un faible effectif, cette étude menée au CHU d’Angers a permis de mettre en évidence que les exigences de l’IHAB concernant le pourcentage de peau-à-peau n’étaient pas atteintes. En effet, seulement 31,2% des nouveau-nés répondant aux critères d’inclusion ont pu bénéficier de ce contact. En terme de délai et de durée, les pratiques ne correspondent pas non plus aux recommandations émises par l’OMS, l’HAS ou encore le RSN des Pays de Loire.

Il semble alors important de rappeler aux professionnels l’importance et les bénéfices de ce soin afin d’en augmenter sa fréquence. L’objectif est de le réaliser en toute sécurité, le plus précocement et longtemps possible. Pour ce faire, il serait intéressant d’envisager la présence d’appareils de saturation portatifs en salle de naissance.

De plus, une étude de plus grande ampleur pourrait permettre une analyse plus fiable et plus fine des pratiques.

(21)

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(22)

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Disponible sur: https://amis-des-bebes.fr/pdf/documents-ihab/DO_446_PUBLICATION_L_GIRARD.pdf

(23)

Annexes

Annexe 1 : Fiche de surveillance pendant le peau-à-peau en salle de naissance (allaitement ou non). Document du service de Gynécologie Obstétrique du CHU d’Angers, version 3 – 10 octobre 2015. (Recto – verso)

(24)
(25)

Annexe 2 : Fiche mémo utilisée par l’étudiant chercheur pour la vérification des critères d’inclusion.

VERIFICATION DES CRITERES D’INCLUSION

VERIFICATION DES CRITERES D’INCLUSION

VERIFICATION DES CRITERES D’INCLUSION

VERIFICATION DES CRITERES D’INCLUSION Terme de l’accouchement : ………. SA + ………. J

Singleton OUI NON

Accouchement voie basse OUI NON

Bonne adaptation à la vie extra-utérine

Ø pH > 7,20 OUI NON

Ø Lactates < 5 mmol/L OUI NON Ø Apgar > 7 à 5 min OUI NON Poids > 3ème percentile à la naissance

Ø Poids de naissance : ………….….….. g Absence de pathologie cardiaque et respiratoire

Ø OUI NON

Femme sous psychotropes OUI NON

Terme de l’accouchement : ………. SA + ………. J

Singleton OUI NON

Accouchement voie basse OUI NON

Bonne adaptation à la vie extra-utérine

Ø pH > 7,20 OUI NON

Ø Lactates < 5 mmol/L OUI NON Ø Apgar > 7 à 5 min OUI NON Poids > 3ème percentile à la naissance

Ø Poids de naissance : ………….….….. g Absence de pathologie cardiaque et respiratoire

Ø OUI NON

Femme sous psychotropes OUI NON

Terme de l’accouchement : ………. SA + ………. J

Singleton OUI NON

Accouchement voie basse OUI NON

Bonne adaptation à la vie extra-utérine

Ø pH > 7,20 OUI NON

Ø Lactates < 5 mmol/L OUI NON Ø Apgar > 7 à 5 min OUI NON Poids > 3ème percentile à la naissance

Ø Poids de naissance : ………….….….. g Absence de pathologie cardiaque et respiratoire

Ø OUI NON

Femme sous psychotropes OUI NON

Terme de l’accouchement : ………. SA + ………. J

Singleton OUI NON

Accouchement voie basse OUI NON

Bonne adaptation à la vie extra-utérine

Ø pH > 7,20 OUI NON

Ø Lactates < 5 mmol/L OUI NON Ø Apgar > 7 à 5 min OUI NON Poids > 3ème percentile à la naissance

Ø Poids de naissance : ………….….….. g Absence de pathologie cardiaque et respiratoire

Ø OUI NON

Femme sous psychotropes OUI NON

(26)

Annexe 3 : Fiche utilisée lors du recueil des caractéristiques maternelles, fœtales, obstétricales et du peau- à-peau, dans les dossiers obstétricaux des patientes sélectionnées.

Voie basse non instrumentale

Voie basse instrumentale : O Ventouse O Spatules O Forceps

oui non

Non Non

FICHE DE RECUEIL DES CARACTERISTIQUES MATERNELLES, DU TRAVAIL, DE L’ACCOUCHEMENT ET DES NOUVEAU-NES

RENSEIGNEMENTS MATERNELS :

Âge : ……….

• Parité (Premier enfant, P = 1) : ………..

• Date de début de grossesse : ____ /____ /____

Grossesse normale :

Addictions

Oui, précisez : Alcool Tabac (< 10/j ou ≥ 10/j) Drogues Autres ………..

Non

Non renseigné

Traitement médicamenteux diminuant la vigilance

ACCOUCHEMENT

Date d’accouchement : ____ /____ / ____ Terme de l’accouchement : ……. SA + …… j

Heure d’accouchement : ……. H ……. Jour (6h30-21h) Nuit (21h-6h30)

• Travail : Spontané Déclenchement : Maturation seule Syntocinon seul

Maturation + Syntocinon

RPM > 12h :

Liquide amniotique : clair / teinté / méconial / autre ………

• Durée totale du travail : ………. H

Analgésie : APD / Rachi-anesthésie / AG / Aucune

Mode d’accouchement :

• Durée des efforts expulsifs : ……… min

CONTRE-INDICATIONS AU PEAU-A-PEAU

Complications du post-partum immédiat

Pathologie néonatale :

CARACTERISTIQUES DU NOUVEAU-NE

Poids de naissance : ………g

Sexe : Féminin Masculin

APGAR : à 1 min : …………. à 3 min : ………… à 5 min : …………

• pH au cordon : ……… Lactates : ……… mmol/L

• Réanimation néonatale : Oui, précisez : ………

Classe INBP au moment de la naissance (avant la PCT) : A / B / C Non concerné

Température néonatale avant la peau-à-peau : ………° Non renseigné

• Température néonatale après le peau-à-peau : ………° Non renseigné

Oui Non

Oui Non, précisez : DT2 DG Cholestase HTA PE

HDD AG Fatigue maternelle

Autres : ……….

Anomalie cardiaque Anomalie respiratoire RCIU < 3e percentile FICHE N°

(27)
(28)
(29)

Annexe 4 : Feuille de concordance utilisée pour garantir l’anonymat des patientes

Numéro de fiche de recueil Numéro de dossier Nom de la patiente Date de naissance de la patiente 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

(30)

Annexe 5 : Feuille d’informations proposée par le Réseau Sécurité Naissance à destination des parents concernant le peau-à-peau en salle de naissance

(31)

Table des matières

GLOSSAIRE ... 5

1. Introduction ... 1

2. Matériel et méthode ... 4

2.1. Schéma de l’étude ... 4

2.2. Matériel ... 4

2.3. Méthode ... 5

2.3.1. Recueil de données ... 5

2.3.2. Méthode statistique ... 6

3. Résultats ... 7

4. Discussion ... 11

4.1. Biais et limites ... 11

4.2. Analyse des résultats ... 11

CONCLUSION ... 15

BIBLIOGRAPHIE ... 16

ANNEXES ... 18

TABLE DES ILLUSTRATIONS ... 27

TABLE DES TABLEAUX ... 27

(32)

Table des illustrations

Figure 1 : Diagramme de flux de l’audit de pratique concernant la prise en charge du peau-à-peau en salle de naissance au CHU d’Angers. ... 7 Figure 2 : Motifs de non mise en peau-à-peau des nouveau-nés (n= 22) dans l’audit de pratique du peau-à- peau en salle de naissance pour les nouveau-nés bien portants au CHU d’Angers en octobre 2019. ... 10

Table des tableaux

Tableau I : Données concernant les caractéristiques maternelles, fœtales et obstétricales dans l’audit de pratique du peau-à-peau en salle de naissance pour les nouveau-nés bien portants au CHU d’Angers en octobre 2019. ... 8 Tableau II Données concernant le peau-à-peau en salle de naissance dans l’audit de pratique concernant le peau-à-peau en salle de naissance pour les nouveau-nés bien portants au CHU d’Angers en octobre 2019.

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Tableau III : Données concernant l’alimentation dans l’audit de pratique du peau-à-peau en salle de naissance pour les nouveau-nés bien portants au CHU d’Angers en octobre 2019. .... Erreur ! Le signet n’est pas défini.

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