a - Rapports Anatomiques :
Dans le pelvis, le rectum suit la concavité antérieure du sacrum et du coccyx et s’appuie latéralement sur les parois pelviennes, il est donc proche des vaisseaux iliaques internes. Puis il se dirige en bas et en avant au contact de la prostate chez l’homme et de la paroi postérieure du vagin chez la femme. La jonction anorectale, coude ou cap du rectum, se projette 3 cm en avant, et au-dessous de la pointe du coccyx en arrière.
b - Péritoine pelvien :
Le péritoine tapisse la face antéro-supérieure du rectum pelvien avant de se réfléchir sur les organes génitaux formant le cul-de-sac de Douglas. Il se réfléchit en avant sur la paroi postérieure du vagin chez la femme formant un cul-de-sac rectovaginal, et sur les vésicules séminales, les canaux déférents et la vessie chez l’homme formant un cul-de-sac rectovésical [2].Le rectum est divisé en deux parties par le péritoine : une partie supérieure partiellement intra-péritonéale et une partie inférieure sous-intra-péritonéale, d’abord chirurgical plus difficile.
c - Fascias et espaces rectaux et périrectaux :
Le rectum sous-péritonéal est entouré par le fascia pelvien composé de deux feuillets : le feuillet viscéral ou fascia recti et le feuillet pariétal (Fig. 2) [3]. Ces derniers se symphysent en arrière et en avant au-dessous du cul-de-sac de Douglas formant l’aponévrose de Denonvilliers chez l’homme et la cloison rectovaginale chez la femme [4, 5]. En arrière, en regard de S4, ils forment le ligament sacrorectal qu’il faut sectionner pour aborder les releveurs [6]. Cette formation doit être laissée avec le rectum lors des proctectomies pour cancer, comme le proposent les promoteurs de l’ETM [7].
Le feuillet pariétal du fascia pelvien (Fig. 2) est lui-même formé :
• en arrière par le fascia présacré (ou fascia de Waldeyer). Les nerfs pelviens, le plexus hypogastrique et les uretères sont en arrière et en dehors de ce fascia ;
• en avant par l’aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers chez l’homme et par la cloison rectovaginale chez la femme ;
• latéralement, le feuillet pariétal recouvre la paroi latérale. Il entoure le plexus hypogastrique inférieur et l’une de ses afférences, le nerf érecteur (d’Erkardt) [8].
Figure 2 : Coupe horizontale du rectum au-dessous du cul-de-sac de Douglas chez l’homme [1].
1. Aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers ; 2. Feuillet pariétal du fascia pelvien;
3. Feuillet viscéral (ou fascia recti) du fascia pelvien ;
4. Fascia pré-sacré (de Waldeyer) fusionné avec le feuillet viscéral pour former le ligament sacrorectal ;
5. Mésorectum ;
6. Nerf érecteur d’Erkardt ;
d - Mésorectum :
Le mésorectum est le tissu cellulograisseux compris entre la musculeuse rectale et le fascia recti. Il est développé sur les trois quarts de la circonférence du rectum sous péritonéal, en arrière et latéralement jusqu’à 2 à 3 cm de la jonction anorectale (Fig. 2). La face antérieure du rectum sous-péritonéal est le plus souvent dépourvue de tissu graisseux de même que les deux derniers centimètres du rectum pelvien. Les tumeurs rectales qui dépassent la paroi se développent dans le mésorectum pouvant atteindre le fascia recti, voire le dépasser vers le fascia pariétal ; la tumeur est alors « fixée ». Cette extension tumorale latérale périrectale, appelée radiale, est connue de longue date mais la valeur pronostique d’un envahissement latéral du fascia recti a longtemps été sous-estimée et est probablement à l’origine d’un certain nombre de récidives locorégionales inexpliquées [9].
L’étude histologique des pièces de proctectomie doit se faire sur des coupes transversales pour analyser la clairance radiale et ainsi ne pas méconnaître un éventuel envahissement qui a la même valeur péjorative qu’une recoupe distale envahie.
Le drainage lymphatique se fait essentiellement au sein du mésorectum vers le haut mais, en cas de tumeur, un drainage lymphatique descendant est possible sur quelques centimètres. De même il existe quelques voies de drainage en dehors du fascia recti, voire en dehors du fascia pariétal. En pratique clinique, il a cependant été montré qu’un tel envahissement, dans les lymphatiques de la paroi pelvienne ou dans le mésorectum vers le bas sur plus de 4 cm, signait constamment une diffusion métastatique ou ganglionnaire telle que la chirurgie
C’est la raison pour laquelle, dans les cancers du haut rectum, on estime nécessaire et suffisante une exérèse extrafasciale du mésorectum 5 cm sous la tumeur. Les résections plus étendues entraînent des séquelles importantes sans bénéfice thérapeutique pour le patient. Pour les tumeurs très basses, une ETM est nécessaire, mais l’absence de mésorectum à la partie terminale du rectum permet de raccourcir la distance de sécurité sous-tumorale à 2 cm. En conclusion, pour tous les cancers du rectum, l’exérèse du mésorectum doit être extrafasciale, c’est-à-dire respecter le fascia recti, évitant ainsi de « créer » un envahissement latéral. C’est la raison pour laquelle on insiste sur l’importance d’une section du mésorectum sans effet de « cône postérieur », décrit lorsque le chirurgien, au fur et à mesure que la dissection devient plus profonde et plus difficile dans le pelvis, a tendance à se rapprocher de plus en plus du rectum et de la tumeur et entre donc dans le mésorectum [1].
e - Ligaments latéraux ou ailerons du rectum :
Il existe sur chaque face latérale, puis antérolatérale, au niveau du tiers inférieur du rectum, des tractus fibreux soulevant le fascia pelvien et fixant le rectum à la paroi (Fig. 2). Ces tractus correspondent aux fibres du fascia pariétal accompagnant les branches nerveuses qui vont à la paroi rectale et sont souvent appelés « ligaments latéraux » [1].
En laparoscopie, lors de la traction latérale du côté opposé à la dissection, on voit indéniablement des structures fibreuses qui accompagnent les nerfs à destinée anorectale du plexus hypogastrique inférieur (Fig. 2), participant au mécanisme complexe de la défécation [10]. Ainsi l’exérèse du mésorectum se fait sans difficulté pour peu que l’on ait suivi le bon plan de dissection le long du fascia recti. Les fibres qui traversent à ce niveau et attachent les deux fascias peuvent être sectionnées sans ligature et les classiques « ailerons » n’existent pas.
Actuellement, le terme d’ « aileron » est remplacé par celui de « ligament latéral ».