Lorsque le diagnostic de FA est établi, plusieurs options thérapeutiques sont possibles :
• un traitement médical seul ;
• un traitement interventionnel radiologique ou endoscopique ; • une ré-intervention chirurgicale.
Le traitement précoce conditionne le pronostic, puisqu’il augmente les possibilités de conservation des anastomoses, et réduit la durée du séjour hospitalier [129]. Son objectif est de contrôler le sepsis, quelle que soit sa gravité, et d’assurer au minimum une fistulisation dirigée externe complète. Outre le retentissement clinique du sepsis qui est le principal facteur décisionnel de la prise en charge thérapeutique, d’autres paramètres sont à prendre en compte: l’efficacité du drainage externe de la FA, l’étendue de la désunion anastomotique, la vitalité des structures anastomosées, le délai par rapport à
l’intervention initiale, et l’absence d’obstruction mécanique ou fonctionnelle d’aval.
a - Chez un patient asymptomatique : (Fig. 24)
Une FA sans retentissement clinique est soit borgne, découverte sur l’opacification précédant la fermeture de l’iléostomie de protection, soit parfaitement dirigée par le drain positionné en peropératoire au contact de l’anastomose [143]. Aucun traitement complémentaire n’est à envisager initialement, il est préférable de différer la fermeture de l’iléostomie, après avoir contrôlé radiologiquement la disparition de l’image d’addition. Le drain est maintenu en place jusqu’à l’assèchement complet de la fistule. Le délai médian pour obtenir la cicatrisation est d’environ 4 à 5 mois [144].
Si la FA persiste au-delà de 6 mois, et qu’il n’existe aucun abcès associé à l’imagerie, il faut réaliser un examen anal sous anesthésie générale pour évaluer le trajet fistuleux. En cas de trajet fistuleux large et/ou d’une anastomose sténosée, un drain souple avec irrigations contribue à la cicatrisation. En l’absence de trajet fistuleux large et de sténose de l’anastomose, l’iléostomie peut être fermée sans conséquences à long terme chez la majorité des malades [142].
b – En cas de sepsis contrôlé, sans mise en jeu du pronostic vital : (Fig. 24)
En cas de sepsis contrôlé sans défaillance viscérale, le drainage de la FA est soit incomplet ou inexistant, un traitement conservateur est indiqué. Un examen anal sous anesthésie générale est recommandé avec réalisation d’une iléostomie de protection si cela n’est pas déjà le cas.
En cas d’anastomose colorectale basse ou colo-anale, il faut drainer l’abcès de façon déclive par voie périnéale lors d’une courte anesthésie générale. Si le trajet fistuleux est bien repéré, la déhiscence anastomotique est agrandie, les parois de l’abcès sont curetées et la cavité est drainée par un ou deux drains trans-anastomotique, sortant par l’anus, qui sont laissés en place pour permettre des irrigations ultérieures [145]. L’utilisation d’un drainage aspiratif par Endosponge® est de plus en plus utilisé, il permet une évacuation continue et accélère la cicatrisation [146,147]. L’approche endoscopique par drain en queue de cochon ou drain extériorisé par l’anus est une alternative.
Lorsque le trajet fistuleux ne peut être repéré à l’examen anal, ou lorsque l’anastomose colorectale est plus haut située, il est préférable de ne pas perforer à l’aveugle le colon abaissé et de recourir à un drainage radiologique percutané [148]. Même si l’efficacité d’un tel drainage est plus faible (création d’un trajet supplémentaire entre l’abcès et la paroi, cavité abcédée non curetée, lavage moins efficace), il permet d’éviter une ré-intervention dans plus de la moitié des cas [148]. L’approche endoscopique est également une alternative. En cas d’échec de toutes ces procédures, il est néanmoins parfois nécessaire de recourir à un drainage chirurgical par voie abdominale avec conservation de l’anastomose.
c – En cas de sepsis non contrôlé avec mise en jeu du pronostic vital : (Fig. 24)
En cas de sepsis sévère avec engagement du pronostic vital, une reprise chirurgicale par laparotomie est nécessaire, et alors deux traitements sont possibles [143]:
• une conservation de l’anastomose avec de multiples drainages au contact de la FA (drains de Mikulicz), avec une stomie latérale de dérivation si elle n’était pas déjà réalisée. Cette solution permet en cas de guérison de la FA, un rétablissement de continuité assez facile. Par contre, les risques sont la persistance d’un sepsis pelvien par insuffisance de drainage, la chronicisation de la FA et l’apparition ultérieure d’une sténose anastomotique ;
• un démontage de l’anastomose avec réalisation d’une colostomie iliaque gauche. Un drainage pelvien déclive trans-anal est mis en place par le moignon rectal qui est laissé ouvert. L’avantage est de traiter radicalement le sepsis pelvien et la FA avec une mortalité opératoire faible. L’inconvénient est de rendre le rétablissement ultérieur de la continuité plus complexe avec la constitution d’un « pelvis gelé » et un risque important de stomie définitive.
Le choix entre ces 2 attitudes est difficile mais conditionne le traitement à distance des séquelles de la fistule et impacte considérablement le risque de stomie définitive [149,150]. Un démontage de l’anastomose est recommandé en cas :
• d’état de choc nécessitant des substances vaso-actives ; • d’ischémie du côlon abaissé ;
• de péritonite stercorale avec fausses membranes et péritoine pelvien cruenté ;
• de désunion intéressant plus de la moitié de la circonférence de l’anastomose.
Dans tous les autres cas, il semble préférable de conserver l’anastomose, ce d’autant qu’elle est basse, qu’il s’agit d’un malade jeune, chez qui le problème du rétablissement de la continuité digestive se posera dans un futur proche.
Figure 24 : Algorithme de prise en charge d’une fistule après anastomose colorectale ou colo-anale [141].
d – Prise en charge des FA compliquées :
►FA chronique :
En cas de FA chronique avec sepsis pelvien, une ré-intervention par voie abdominale est nécessaire. Les alternatives pouvant être proposées sont un démontage de l’anastomose et la confection d’une stomie terminale ou la confection d’une nouvelle anastomose (ré-anastomose), soit par anastomose colo-anale à travers le moignon rectal ou par anastomose colo-anale différée selon la technique de Baulieux [143].
► Sténose anastomotique :
Le traitement des sténoses anastomotiques dépend de la longueur de celles-ci [143].
Devant une sténose courte :
Des gestes locaux doivent être tentés en première intention : • Une dilatation de la sténose à la bougie ;
• Une excision de la sténose à l’aide d’une pince mécanique circulaire ; • La réalisation d’une plastie d’élargissement au niveau de la sténose ; L’endoscopie est une autre option thérapeutique par la réalisation d’une dilatation de la sténose au ballonnet hydrostatique.
En l’absence de guérison, une reprise chirurgicale par voie abdominale est nécessaire avec confection d’une stomie terminale ou d’une « ré-anastomose » (anastomose colo-anale à travers le moignon rectal ou anastomose colo-anale différée selon Baulieux).
Devant une sténose longue :
Il n’y a pas de place pour les traitements locaux et une reprise chirurgicale par voie abdominale est nécessaire. Dans cette situation, une anastomose colo-anale à travers le moignon rectal ou surtout une anastomose colo-colo-anale différée selon Baulieux peuvent être réalisées.