a – Prise en charge peropératoire :
Afin de vérifier en peropératoire la qualité de l’exérèse rectale, des techniques de stimulation nerveuse peropératoires se sont développées comme moyen d’identification et de confirmation de la préservation nerveuse durant l’ETM. Hanna et al. ont étudié la turgescence du pénis après stimulation nerveuse. Ils rapportaient 85 % de réponse nerveuse bilatérale et 15 % de réponse unilatérale chez les patients dont la conservation nerveuse était considérée comme totale par le chirurgien. Six mois après la chirurgie, 95 % de patients avaient une fonction sexuelle normale dont tous les patients avaient une réponse peropératoire unilatérale. Kneist et al. rapportaient des résultats semblables en étudiant les pressions vésicales comme réponse à la stimulation nerveuse [161].
b – Prise en charge postopératoire :
► Chez l’homme :[61,161]
Le traitement des dysfonctions érectiles nécessite une prise en charge multifactorielle tant psychologique que pharmaceutique voire chirurgicale. L’accompagnement par un personnel de santé formé s’avère toujours nécessaire. La prise en charge doit être rapide dans la mesure où des récupérations de la fonction érectile peuvent être observées dans les six à 12 mois après lésions nerveuses. Il faut donc poser la question rapidement dès les premières consultations postopératoires et ne pas attendre plus tard.
La prise en charge psychothérapique dont le but est l’accompagnement du couple, la réassurance du patient vis-à-vis de son corps et l’image qu’il en a à la suite de l’intervention chirurgicale et du diagnostic de cancer peut également favoriser une réponse à la thérapie médicamenteuse.
Dans les moyens pharmaceutiques, il faut distinguer les produits à action centrale et ceux à action périphérique ou locale : les inhibiteurs de phosphodiestérase 5 (IPDE5) et les injections intra-caverneuses.
L’efficacité du sildénafil (Viagra®), IPDE5, a été montrée dans une étude contre placebo, où 32 patients ayant eu une chirurgie du rectum pour cancer ont été randomisés. Une amélioration de la fonction érectile était obtenue chez 80 % des patients sous sildénafil contre 17 % avec le placebo [182].
Le traitement chirurgical avec mise en place de prothèse pénienne est une technique efficace mais irréversible et invasive qui n’est à proposer qu’en dernière intention après échec des autres moyens de prise en charge de la dysérection et après sélection très stricte des patients.
Les traitements de l’incontinence urinaire à long terme correspondent à l’utilisation de produits non absorbants (sonde vésicale à demeure, cathéter sus-pubien, étui pénien, clampe-pince), ou de produits absorbants communément appelés « protections » ou « couches ».
► Chez la femme :
De la même façon que chez l’homme et particulièrement dans les troubles de la libido, l’approche thérapeutique des dysfonctions sexuelles chez la femme après chirurgie rectale pour cancer se fonde de manière empirique sur la sexothérapie et la psychothérapie [61].
Pharmacologiquement, aucun traitement non hormonal n’a fait preuve de son efficacité. Les œstrogènes peuvent être proposés en traitement de courte durée en pesant le bénéfice de leur action par rapport aux risques thromboemboliques qu’ils majorent [161]. En aucun cas, un traitement de longue durée ne doit être entrepris compte tenu du sur-risque de cancer de l’endomètre auquel ils exposent [183,184]. Concernant les troubles de trophicité génitale, l’œstrogènothérapie de courte durée est recommandée et permet une augmentation de la lubrification vaginale et une meilleure trophicité des tissus vulvaires. Les IPDE5 trouvent également une place vis-à-vis de cette complication en cas d’échec des œstrogènes et permettraient par ailleurs d’augmenter la sensibilité clitoridienne [184].
Dans le traitement des dyspareunies et du vaginisme, il existe peu d’études randomisées. Dans la littérature, les techniques de rééducation du plancher pelvien ainsi que le biofeedback des muscles vaginaux semblent apporter de bons résultats. Enfin, un traitement chirurgical (à type de vestibulectomie,
vestibuloplastie ou périnéoplastie) est parfois proposé sans avoir fait preuve de son efficacité.
En résumé, l’identification des troubles sexuels postopératoires, bien chez l’homme que chez la femme, doit être réalisée quelques mois après la chirurgie, car le plus souvent des récupérations sont possibles par des moyens psychologiques et médicamenteux simples. Attendre ne fait qu’installer la dysfonction.
La chirurgie rectale pour cancer est une chirurgie grevée de nombreuses complications aussi per que postopératoires, et dont chacune nécessite d’être reconnue et prise en charge le plus précocement possible.
L’hémorragie, per ou postopératoire, est l’une de ces complications. Car met en jeu le pronostic vital du patient, il est indispensable de la diagnostiquer et la prendre en charge avant l’installation d’un éventuel état de choc hémorragique.
Cette chirurgie est aussi pourvoyeuse de plaie urétérale dont la prise en charge repose essentiellement sur un dépistage précoce voire peropératoire, ainsi qu’une connaissance initiale correcte du niveau et de la taille de la lésion.
Le temps opératoire est également mené d’un risque important de plaie d’organes digestifs et principalement du grêle et du colon vue leur mobilité et leur proximité du rectum. Le pronostic de ces plaies est directement lié au délai de découverte et de la rapidité de la prise en charge.
Quant aux complications infectieuses, elles sont dominées par les PPO dont le pronostic est conditionné par la rapidité de diagnostic et l’efficacité du traitement mis en œuvre. L’infection de plaie est aussi une complication redoutée nécessitant des soins postopératoires rigoureux.
La FA est une complication majeure en chirurgie carcinologique rectale, responsable d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoire. Son diagnostic et son traitement doivent être précoces car met en jeu le pronostic vital par l’état de choc septique qu’elle peut engendrer.
La proctectomie entraine des séquelles fonctionnelles digestives qui sont d’autant plus important que l’exérèse rectale est complète. Ces séquelles altèrent la qualité de vie du patient et viennent au premier plan de ses plaintes. Cependant, ils ont tendance à s’améliorer avec le temps.
Par ailleurs, l’exérèse du rectum s’accompagne de troubles génito-urinaires dont le taux s’est réduit depuis l’avènement de l’exérèse totale du mésorectum grâce à la préservation des structures nerveuses. Prévenir le patient en préopératoire de la possibilité de leurs survenue est une nécessité pour son acceptation et la bonne prise en charge ultérieure, qui est multifactorielle : psychologique, médicamenteuse et chirurgicale.
RESUME
Titre : Les complications de la chirurgie du cancer du rectum. Auteur : AROUBATE Soukaina.
Mots clés : Mésorectum – Exérèse totale du mésorectum – Complications du traitement
chirurgical du cancer du rectum.
Le cancer du rectum est fréquent à l’échelle mondiale, son traitement repose essentiellement sur la chirurgie d’exérèse. C’est un procédé lourd et grevé de complications per et postopératoires.
Ces complications, dont l’étude fait l’objet de notre travail, sont principalement représentées par les hémorragies per et postopératoires, les traumatismes de l’uretère ou d’organes digestifs (grêle, colon), les péritonites postopératoires et les infections de paroi, et les complications liées à l’anastomose, à savoir les fistules et les sténoses anastomotiques. Les complications opératoires peuvent aussi être d’ordre fonctionnelles : digestives regroupées sous le « syndrome de résection antérieure du rectum », urinaires dominées par l’incontinence urinaire et les troubles de la vidange vésicale, et sexuelles se manifestant chez l’homme par des troubles de l’érection et de l’éjaculation voire une impuissance sexuelle, et chez la femme par des dyspareunies et une baisse de la libido.
Bien que le cancer du rectum a connu d’énormes progrès diagnostique et thérapeutique, son diagnostic est souvent tardif et sa prise en charge chirurgicale est parfois difficile avec un taux de complications non négligeable. Seule une prévention passant par une bonne connaissance de l’anatomie du pelvis et particulièrement du rectum, une meilleure maitrise de la technique chirurgicale et une surveillance étroite du patient à court, moyen et long terme permet d’éviter ces complications.