Reconstruction par prothèse :

Les complications peuvent être immédiates ou secondaires, il peut s’agir d’imperfection de résultat plutôt que de vraies complications.

a. Complications immédiates (précoces) :

 Infection :

 _{C’est une complication rare mais grave.}

 Doit être prévenue par une asepsie stricte et une antibiothérapie

 _{En cas de survenue elle impose l’ablation de la prothèse, puis après} plusieurs mois d’attente (jusqu’à 1 an), une nouvelle mise en place de prothèse est possible.

 _{Mais selon certains auteurs (Delay), la remise en place d’une autre prothèse} expose à un risque de coque important et à un risque de nouvel épisode septique, voire à une extrusion de la prothèse. Dans ces situations difficiles, la meilleure solution est de retirer la prothèse et la coque péri-prothétique infectées et de reconstruire le sein par des tissus autologues.

 Exposition de la prothèse :

 _{Survient à la suite d’une nécrose cutanée ou désunion, quand une}

prothèse trop grosse a été utilisée sous des tissus insuffisants ou de mauvaise qualité (séquelles de radiothérapie).

 _{Elle impose l’ablation de la prothèse (la reconstruction pourra se faire} quelque mois plus tard avec l’apport d’un lambeau de grand droit ou de grand dorsal avec prothèse) ou la réalisation en urgence d’un lambeau.

 _{Hématome :}

 Il est prévenu par une hémostase systématique de la loge prothétique et par la mise en place d’un drain aspiratif.

 _{Lorsqu’il survient, il peut amener à une nouvelle intervention pour}

évacuation-drainage, la prothèse est remise en place.

 _{L’hématome non drainé entraine la formation d’une coque précoce péri-} prothétique.

 _{Epanchement séreux sans signe infectieux :}

 _{Justifie un drainage aspiratif systématique de la loge (peu durer} plusieurs jours).

 _{La prothèse peut aussi être percée par un geste peropératoire malheureux.}

b. Complications secondaires :

 _{Coque péri-prothétique :}

 _{Comme tout corps étranger introduit dans l’organisme, l’implant mammaire} s’entoure d’une capsule péri-prothétique qui est une réaction cicatricielle normale et constante. Toutefois, dans un certain nombre de cas, cette capsule subit une constriction anormale dont la physiopathologie reste encore inconnue. Cette constriction aboutit à comprimer l’implant dont la forme tend à se rapprocher de celle d’une sphère et à indurer le sein. On parle alors de « coque » fibreuse péri-prothétique.

 _{Le risque d’apparition d’une coque est totalement imprévisible, à la fois} dans le temps (entre quelques semaines et quelques années après l’intervention) et dans l’espace (unilatérale ou bilatérale).

 _{Sa survenue est favorisée par certains facteurs : infection, hématome,} sérome, souffrance tissulaire, radiothérapie.

 _{Sa fréquence a très nettement diminuée actuellement par l’utilisation} d’implant à surface « texturée »

 _{La classification de Baker distingue 4 stades cliniques :}

 _{Stade 1 : inspection et palpation normales du sein (implant}

indétectable).

 _{Stade 2 : inspection normale, mais légère induration à la}

palpation.

 _{Stade 3 : inspection normale ou déformation légère, avec surtout} une induration importante et gênante à la palpation.

 _{Stade 4 : déformation visible du sein par l’implant, avec induration} majeure à la palpation et douleurs.

 Lorsque la contraction est mal tolérée par la patiente, ls possibilités thérapeutiques sont :

- Le classique « squeezing » qui consiste, par des manœuvres externes à écraser fermement le sein dans le but de rompre la coque péri- prothétique, doit être actuellement abandonné en raison de son caractère aveugle et du risque de rupture de l’implant lui-même. - Le premier choix thérapeutique consiste à assouplir la loge par des

incisions (capsulotomies) et/ou des excisions plus ou moins étendues de la coque péri-prothétique (capsulectomie) avec parfois changement de l’implant au cours de l’intervention.

- Mais le risque de récidive est toutefois très important, et dans les cas graves, il faut simplement enlever définitivement l’implant et reconstruire par des tissus autologues.

 _{Rupture de la prothèse :}

 _{Peut être d’origine traumatique (traumatisme interne ou compression}

excessive au cours d’un examen de mammographie) ou être en rapport avec l’usure et le vieillissement progressif et inévitable des implants.  _{En cas de rupture d’une prothèse gonflable, le sein reconstruit s’aplatit}

brutalement ou progressivement en quelques heures ou jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse. Dans ce cas le changement de prothèse doit être effectué rapidement pour limiter la rétraction de la loge.

 _{La rupture d’un implant pré-rempli de silicone peut passer inaperçue ou} entrainer un changement de consistance de la prothèse, voire des signes inflammatoires locaux. Cette rupture peut être objectivée par

une mammographie numérisée. La prothèse doit être alors enlevée et remplacée par un autre implant.

 Fossettes internes :

 _{Après la mise en place d’une prothèse, une fossette peut se creuser}

progressivement à la portion interne de la reconstruction.

 _{Ce phénomène, surtout visible chez les patientes à téguments très}

minces, lors de la contraction du muscle grand pectoral, provient d’un excès de libération des fibres internes du grand pectoral et de leur réinsertion sur la peau.

 Toute tentation de libération interne pour remettre la prothèse en place fait courir un risque d’aggravation de la fossette par désinsertion supplémentaire du grand pectoral.

 _{La correction est difficile, elle peut se faire grâce à un greffon dermo-} graisseux, ou par ramassage du grand pectoral au pectoral controlatéral.  _{Vagues et plis :}

 _{Lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser}

dessiner la déformation de l’enveloppe sous forme de vagues et de plis.  _{Malposition de la prothèse :}

 _{Il peut s’agir d’une faute grossière de positionnement initial.}

 _{Il peut aussi s’agir d’un déplacement secondaire. En fait les prothèses} ont habituellement tendance à remonter de quelques centimètres, ce qui devra être prévenu par un soutien-gorge adapté maintenant la prothèse en bas et dedans.

 Quoiqu’il en soit, il est toujours facile de descendre une prothèse que de la remonter. Pour remonter une prothèse, il est parfois nécessaire de refixer la berge inférieure au bon niveau à l’aide d’une série de points

dermiques fixés à la paroi thoracique ou de refixer plus haut la berge inférieure de la capsule sectionnée.

c. Imperfections du résultat :

 _{Il est très difficile de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre} avec une prothèse. Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :

- De volume : la base du sein n’est pas parfaitement identique, les

variations de poids peuvent accentuer cette différence.

- De la forme : en position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal.

- De la hauteur : le sein non opéré subira normalement l’évolution vers la ptose accentuant l’asymétrie.

- De la palpation : la patiente pouvant percevoir la prothèse du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement.

 _{Les cicatrices peuvent évoluer vers l’hypertrophie, la rétraction,}

l’hyperpigmentation, l’élargissement ou l’adhérence nécessitant un traitement spécifique.

a. b. c. d.

Figure 87 : a. Hématome rétromusculaire. b. Abcès sur reconstruction par prothèse. c.

Exposition punctiforme de l’implant aseptique. d. Nécrose cutanée avec exposition de l’implant.[21]

a. b. c. d.

Figure 88 : a. Coque de grade IV, souvent due à une radiothérapie postopératoire. b. Dégonflement d’une prothèse. c. Rupture d’une prothèse de reconstruction en silicone. d. Exposition tardive aseptique d’une

prothèse.[21] 2.2. Reconstruction par tissus autologues :

Des complications peuvent survenir aussi bien au niveau du site de reconstruction, qu’au niveau du site donneur.

a. Au niveau du site de reconstruction :

 _{La complication la plus redoutable est la nécrose du lambeau.}

 Les nécroses totales en cas de lambeau pédiculé sont rares voire

exceptionnelles, les nécroses partielles sont plus fréquentes mais restent rares. Elles doivent être rapidement traitées par excision-cicatrice dirigée ou suture.  Il peut s’agir aussi de sérome, déhiscence, infection ou d’une cicatrice

inesthétique.

Figure 89 : Nécrose partielle du lambeau et de la cicatrice abdominale. [Patiente n°3]

b. Au niveau di site donneur :

Il peut s’agir de :

 _{Séquelles partielles avec risque d’éventration ou de voussure pariétale malgré} l’utilisation systématique de plaque.

 _{Retentissement fonctionnel à la suite du levé du lambeau musculaire.}  _{Asymétrie par apport au côté opposé.}

 Cicatrice de la zone donneuse de mauvaise qualité (élargie…).