Choix du moyen de reconstruction :[20]

o Le choix de la technique la plus adopté dépend de plusieurs facteurs : • _{Du moment de la reconstruction immédiate ou différée}

• _{De l’état du tissu laissé par la mammectomie} • _{Des séquelles éventuelles de la radiothérapie.} • _{De la morphologie de sein restant}

• _{De la morphologie et l’état cicatriciel thoracique, abdominal et général} • _{Et aussi de la préférence de la patiente et les habitudes du chirurgien}

o Chacun des moyens de reconstruction prothétique autogène a ses propres indications, contre-indications, avantages et inconvénients.

 La reconstruction mammaire par prothèse : • _{Est simple, rapide utilise la même cicatrice.}

• _{Permis de reconstruire un sein pommelé de la jeune fille, et il est donc} difficile de lui donner l’impression de sein posé par apport sillon sous mammaire. (il faut s’aider d’un lambeau fascio-cutané thoraco-abdominal d’ascension afin de recréer un néosilon par fixation de ce lambeau) de ce fait une plastie de symétrisassions du sein opposé est souvent nécessaire.

• _{Au fil des ans et surtout des variations pondéral, le résultat peut se dégrader} cd la reconstruction ne suit pas l’évolution de la patiente.

• _{Les implants présentent aussi comme inconvénient la possibilité de}

complication locales (coque, infection) et général longtemps imputé (mais actuellement écarté par certains études) aux prothèses du gel de silicone (risque carcinologique et de maladie de système tel que la sclérodermie). • _{La notion de vieillissement de l’implante qui s’imposera à plus ou moins long}

terme un chargement de l’implante (environ 10 ans). • _{Nécessite une bonne trophicité de la paroi thoracique.}

 La reconstruction mammaire par lambeaux

• _{Permet de reconstruire un sein plus naturel, voire ptosé par rapport à une prothèse.} • _{Les résultats sont stable dans le temps et au fil des ans, les lambeaux et}

notamment le lambeau de grand droit donnent les meilleurs résultats, car une prise de poids secondaire se traduit par une augmentation de volume de sein reconstruit qui suit l’évolution de la patiente.

• _{Morbidité, séquelles cicatricielle}

• _{Nécessite une bonne trophicité de la zone donneuse (excès, cutanéo-}

graisseux abdominal par ex…)

Ainsi, si la morphologie de la patiente s’y prête, il parait préférable d’utiliser un lambeau (avec sa morbidité et ses séquelles cicatricielles) car une reconstruction par prothèse risque d’être suivie de plusieurs reprises chirurgicales au fils des ans, mais le choix approprié du moyen le plus adopté dépend en fait de plusieurs facteurs.

2.1. Le choix du moyen en reconstruction différée :

a. lorsque les tissus locaux sont de bonne qualité (téguments souples, bien étoffés,

avec pannicule adipeux homogène sous tout l’étui cutané, en particulier non aminci de part et d’autre de la cicatrice, que le pectoral est présent, de bonne qualité contractile sur toute la hauteur, et sans atrophie de ses chefs inferieurs) le choix de la méthode de reconstruction dépond avant tout du sein restant :

 _{Lorsque le sein restant est ni trop gros ni trop plats (et que le résultat} prévisible de sa plastie de symétrisation est compatible avec une reconstruction par prothèse (sein rond et stable) :c’est l’indication d’une reconstruction par prothèse soit :

• _{Simple si la peau a une laxité suffisante}

Surtout si le volume souhaitable de la plastie du sein restant est moyen ou important (il y a peu d’indication de lambeau de grand dorsal lorsque le sein restant est petit).

 _{Lorsque le sein restant n’est ni trop gros ni trop ptosé, la laxité n’est} pas suffisante : c’est l’indication d’une prothèse d’expansion pour obtenir d’abord une distension cutanée supérieure à celle d’une simple prothèse, puis une ptose en mettant une prothèse définitive de volume inférieur à celui de l’expansion.

 Lorsque le sein restant est gros et large et/ou avec une ptose très

importante, le résultat de sa plastie ne ressemblera jamais à celui d’une reconstruction par prothèse : c’est plutôt l’indication d’une reconstruction par lambeau de grand droit.

 _{Lorsque le sein restant est hypotrophique : c’est l’indication de}

prothèses bilatérales (le volume de ces prothèses est toujours plus grand du côté reconstruit que du côté sain, et la peau étant toujours très tendue par l’amputation d’un petit sein, l’utilisation d’une prothèse d’expansion est souvent utile pour la reconstruction).

 _{Lorsque le sein restant présente une ptose pure : il sera très difficile à} symétriser quelle que soit la méthode de reconstruction employée, et ceci d’autant plus que la femme est mince, la technique de « round- block » mérite d’être essayée dans certains de ces cas.

b. lorsque la peau est radio dystrophique :(Elle ne permet pas la mise en place sans

risque d’une prothèse) : c’est l’indication d’une reconstruction par grand droit ou si ce lambeau est impossible ou contre indiqué par grand dorsal et prothèse (ou grand dorsal sans prothèses en levant la graisse avec le lambeau d’après certains auteurs).

c. Le clivage micro vasculaire par l’utilisation des nombreux lambeaux libres

décrits: ouvre de nombreuses possibilités nouvelles, mais restent des interventions lourdes et à risque élevé, réservées aux chirurgiens expérimentés en chirurgie micro-vasculaire et doivent être utilisées surtout devant l’impossibilité de réaliser les autres moyens.

Le choix du lambeau libre approprié découle de l’examen physique de chacun des sites donneurs de la situation clinique locale :

o Certains auteurs proposent quand la peau et la graisse sous ombilicales sont

disponibles sur lambeau de grand droit en version libre « plutôt qu’on version pédiculée pour la qualité de la perfusion et parce que le geste de réparation abdominale serait moins important en cas d’alternative avec un lambeau bi pédiculé » il peut aussi être utilisé dans sa forme de DIEP.

o Si par contre la peau et la graisse sous ombilicales ne sont pas disponibles, le lambeau de Ruben semble plus adapté, ou encore le lambeau fessier inférieur ou supérieur ou du tenseur de fascia lata (en fonction de la disponibilité ou non d’excès cutanéo-graisseux au niveau des sites donneurs respectifs de ces lambeaux : fesses, culotte de cheval, face interne de la cuisse.

o Si la patiente a un important défect de la paroi thoracique avec des dégâts radiques étendus ou une infection, le lambeau libre du grand dorsal controlatéral est un bon choix, car sa large surface musculaire permet une couverture adéquate de ces lésions complexes.

o Chez les rares patientes présentant une neuropathie du plexus brachial secondaire à la radiothérapie, un lambeau libre d’épiploon est indiqué grâce à sa capacité à envelopper le nerf et son extrême vascularisation.

Figure 69 : Organigramme proposé pour guider dans le choix du moyen de reconstruction.

Reconstruction mammaire différée

Peau radio-dystrophique

Grand droit (si contre- indication : grand

dorsal+prothèse ou grand dorsal sans prothèse)

Tissu locaux de bonne qualité (souple, bien étoffés, pannicule adipeux homogène, grand pectoral présent) Sein restant hypotrophique Sein restant gros avec ou sans ptose Sein restant ni trop gros ni trop ptosé ni hypotrophié Prothèse Lambeau du

grand droit si pas de contre- indication (sinon autre lambeau) Prothèses bilatérales Pas de laxité suffisante Laxité suffisante Prothèse d’expansion puis prothèse définitive plus petite. Prothèse+ga nd dorsal Prothèse simple

2.2. Le choix du moyen de reconstruction immédiate :

Comme dans la reconstruction différée, les moyens techniques sont identiques et le choix dépend de la morphologie de la patiente, du sein controlatéral, de la nécessité d’un traitement complémentaire, mais certaines particularités sont à noter :

• _{La mastectomie à peau conservée : qui permet de garder l’étui cutané pour la}

reconstruction mammaire.

• _{L’utilisation de prothèse est à éviter, surtout si une radiothérapie post op est} prévue car elle augmente le risque de coque péri-prothétique, et même si aucun traitement adjuvent n’est prévu, la meilleure solution est d’utiliser une reconstruction autologue, car si une nécrose des lambeaux de mastectomie survenait, le fait d’avoir un lambeau bien vascularisé sous les lambeaux de mastectomie permettrait de gérer au mieux cette complication (alors qu’une prothèse sous-jacente pourrait conduire à son ablation).

3. Plasties de symétrisation controlatérale après reconstruction pour cancer du