Historique de la reconstruction mammaire :

1.1. Un premier pas vers la reconstruction mammaire :

Avant d’aborder la reconstruction mammaire proprement dite, il convient de retracer son historique. Grâce à la découverte de la reconstruction mammaire, aux évolutions des connaissances carcinologiques et des techniques dans ce domaine, nous pouvons aujourd’hui proposer aux patientes différentes techniques de reconstruction mammaire après le geste de mastectomie.

À la fin du 19° siècle, le traitement du cancer du sein fait référence aux idées de Halsted. En effet, selon lui, le cancer du sein était avant tout une maladie loco-régionale qui précédait une diffusion métastatique. Cette hypothèse conduisit Halsted à proposer une chirurgie large amputant le sein (avec toute son enveloppe cutanée), les muscles pectoraux sous-jacents et les ganglions axillaires. Ce geste large avait pour but de réduire au maximum le risque de laisser en place des cellules tumorales. Il en résultait des mutilations importantes.

En 1896, le Professeur I. Tansini [1], en désaccord avec Halsted, décrit un lambeau cutané dorsal pour recouvrir une paroi thoracique suite à une intervention de Halsted. Tansini, voyant que ce lambeau cutané dorsal (lambeau au hasard) présentait souvent des nécroses distales, continue ses recherches et décrit en 1906 le premier lambeau musculo-cutané de grand dorsal.

Il s’agit là d’une découverte majeure qui marque le premier pas de la reconstruction mammaire même si à l’époque le but de ces travaux n’était pas de refaire un sein mais de traiter les séquelles du geste carcinologique.

Malheureusement, en dehors de la greffe de peau, les théories de Halsted s’opposent à tout procédé de reconstruction. La technique de Tansini fera long feu et ne sera redécouverte qu’au milieu des années 1970 par Olivari [2].

1.2. L’évolution des idées.

Jusqu’à la seconde moitié du 20° siècle, plusieurs techniques vont être proposées, mais leur fiabilité vasculaire et leurs résultats esthétiques peu satisfaisants les feront abandonner. Il s’agit par exemple, de plastie cutanée par enroulement d’un lambeau thoraco-abdominal, décrit en 1906 par Ombredanne [3]. Czerny [4], tente des transferts de tissus adipeux.

Dufourmentel en 1939, réalise une reconstruction mammaire par dédoublement du sein controlatéral.

Certaines d’entre elles, quelques décennies plus tard, grâce à une meilleure connaissance scientifique, seront remises au goût du jour pour devenir des techniques de pointe en reconstruction mammaire.

Parallèlement Patey en 1948 présente une mammectomie modifiée, laissant en place le muscle grand pectoral. En termes de survie globale et de survie sans récidive, cette intervention obtient les mêmes résultats que la mastectomie de Halsted [5]. C’est enfin l’évolution de la chirurgie des séquelles pariétales vers la reconstruction mammaire.

C’est à partir des années 1960 que les choses évoluent rapidement avec notamment, en 1963, l’utilisation par Cronin et Gérow [6] de prothèses mammaires en silicone. Celles-ci sont placées en position pré-pectorale.

En 1978 Radovan [7] invente le « skin expandeur » qui permet de recréer une loge mammaire après expansion cutanée.

Parallèlement les connaissances anatomiques se précisent notamment en ce qui concerne la vascularisation des lambeaux.

En 1976, Olivari [2] redécouvre le lambeau musculo-cutané de grand dorsal décrit parTansini. En 1977, Schneider [8] l’applique en reconstruction mammaire associé à un implant. Bostwick publie en 1978 une première série importante [9, 10].

A la fin des années 1970, après plusieurs travaux par différents auteurs sur le lambeau musculo-cutané de grand droit de l’abdomen, Hartrampf, en 1982, décrit le TRAM flap (Tansverse Rectus Abdominis Musculotaneus flap) [11]. Pour la première fois, la grande quantité

de tissu mobilisable autorise des reconstructions mammaires volumineuses. De la même façon, ce lambeau offre des résultats esthétiques uniques pour l’époque et deviendra rapidement le « gold standard » des reconstructions mammaires.

Avec l'évolution des technologies, se développe la microchirurgie :

En 1976, Fujino [12] utilise un lambeau libre musculo-cutané fessier supérieur en reconstruction mammaire suite à une mastectomie selon Halsted.

En 1980, Le Quang [13, 14] décrit le lambeau libre de fessier inférieur.

Ce n’est qu’en 1994 qu’Allen et Treece [15] introduisent le DIEP flap (Deep Inferior Epigastric Perforator’s flap) en reconstruction mammaire.

Mais l’absence de certitudes en matière de risques carcinologiques a mis un frein à l’application de la reconstruction mammaire dans bien des cas.

1.3. Le changement des mentalités.

Les années 1970 marquent un tournant en reconstruction mammaire. Une meilleure connaissance du cancer du sein et de nombreuses études sur les taux de survie des patientes reconstruites, montrent que la survie globale et la survie sans récidive sont les mêmes avec ou sans reconstruction. De la même façon, les techniques utilisées ne gênent pas la surveillance clinique et radiologique des patientes [9, 10, 16-18].

Peu à peu la reconstruction mammaire différée commence à rentrer dans le cadre du traitement chirurgical du cancer du sein.

2. Anatomie :

2.1. Embryologie :[19]

Si le sein a une double origine, ectodermique et mésodermique, on peut considérer en fait que la glande mammaire proprement dite est une annexe cutanée, (puisque le mésoderme ne fournit que les vaisseaux et le tissu conjonctif de soutien.)

Certains ont même dit, mais nous trouvons cela un peu péjoratif…, que l’origine embryologique du sein permettait d’affirmer qu’ils ne s’agissent en fait que d’une glande sudoripare spécialisée !

Dès la 5ème

Entre 6 et 7 semaines, ces bandelettes en s’épaississant forment les crêtes mammaires primitives, étendues symétriquement de la région axillaire à la région inguinale.

semaine du développement embryonnaire apparaissent les bandelettes mammaires, faites de 2 à 4 couches de cellules ectodermiques, qui s’étendent sur la paroi latérale du thorax et de l’abdomen.

Apparaissent ensuite, par paires, les bourgeons primitifs mammaire (fig.1), qui vont normalement dans l’espèce humaine régresser complétement sauf dans la région thoracique, au niveau de la 4ème

A partir de la 13ème semaine, la prolifération cellulaire d’origine ectodermique va se poursuivre en profondeur dans le mésenchyme sous-jacent ; 15 à 25 cordons épithéliaux pleins s’enfoncent dans le mésenchyme ; ce sont les futurs canaux galactophores, et leurs extrémités profondes sont les futurs acini.

paire.

Au 5ème _{mois, commence une phase de croissance active : les galactophores principaux,}

faits d’une double assise cellulaire (glandulaire et myoépithéliale).

1 2

Figure 2 : le développement mammaire [19]