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3-5 Sécurité de l’administration d’immunoglobulines d’origine humaine :
Les immunoglobulines actuellement commercialisées sont d’origine humaine. Les effets indésirables comportent de très rares réactions allergiques et d’hypersensibilité. Le risque viral lié à l’utilisation des immunoglobulines est extrêmement ,y faible du fait des traitements appliqués pour éliminer les virus .
Néanmoins, une possibilité de transmission virale ne peut jamais être totalement exclue, notamment avec des virus encore répectoriés. Aucun cas de transmission de prions par des médicaments dérivés du sang n’a été rapporté à ce jour. Dans tous les cas, l’exposition inutile à des produits dérivés du sang doit être évitée autant que possible et la traçabilité des administrations d’immunoglobulines doit être assurée.
4-Recommandations pratiques :
4-1 Prophylaxie pendant la grossesse :
La prophylaxie anti-D consiste en l'injection d'IgG anti-D par voie intra-musculaire (IM) ou intraveineuse (IV) au cours de la grossesse. Les IgG anti-D injectées vont se lier aux antigènes D présents à la surface des GR foetaux qui se trouvent dans la circulation maternelle. La formation du complexe Ag-Ig anti-D va provoquer la déstruction des GR foetaux et ainsi éviter l'immunisation .
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Figure 18 : Mécanisme d'action de la prophylaxie anti-D afin d'éviter l'immunisation de la mère par les globules rouges du foetus
L'efficacité de cette prévention dépend de la posologie d'Ig anti-D injectée et de la durée entre l'évènement potentiellement immunisant et l'immunoprophylaxie.[1]
4-1-1- La prophylaxie au 1er trimestre de la grossesse :
Au premier trimestre de grossesse, une injection d'IgG anti-D sera envisagée dans les situations à risque modéré de passage des hématies foetales dans la circulation maternelle. Ces circonstances sont les suivantes :
Fausse-couche spontanée ;
89 Grossesse extra-utérine ; Grossesse molaire ; Métrorragies ; Choriocentèse ou amniocentèse ; Réduction embryonnaire ; Traumatisme abdominal ; Cerclage cervical.
La posologie recommandée est une injection de 200 μg d'IgG anti-D par voie IM ou IV sans nécessité de réaliser un TK ou une RAI auparavant.[1]
4-1-2- La prophylaxie au 2ème trimestre de la grossesse
Pendant le second trimestre de grossesse, il est recommandé de rechercher la présence d'hématies foetales dans la circulation maternelle en cas de facteurs de risque tels que :
Des métrorragies, un cerclage du col uterin, ou une menace d'accouchement prématuré qui sont considérés à risque modéré de passage d'hématies foetales ;
Une interruption médicale de grossesse, une fausse-couche spontanée tardive, une mort foetale in utero, un traumatisme abdominal ou pelvien, une intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne, un prélèvement ovulaire (par amniocentese, cordocentese, placentocentese) et un accouchement qui comportent un risque important de passage d'hématies foetales.[1]
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La quantité d'Ig injectée sera fonction du résultat obtenu au TK (tableau IX)
En ce qui concerne la voie d'administration, la voie IV sera toujours préferée en cas de prophylaxie post-exposition.
En cas de nouvelle circonstance anténatale à risque, on pourra s'abstenir de renouveler l'injection dans un délai qui sera fonction de la dose antérieurement injectée (9 semaines pour 200 μg et 12 semaines pour 300 μg). Cette abstention s'applique si le risque de passage d'hématies foetales est modéré, ou si le TK est négatif en cas de situation à risque important de passage d'hématies foetales.
Tableau IX : Adaptation de la dose d'Ig anti-D en fonction du résultat du test de Kleihauer
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4-1-3-La prophylaxie au 3ème trimestre de la grossesse :
A partir de la 27ème SA, une RAI est nécessaire pour déterminer la démarche à suivre. Si la RAI ne met pas en évidence d'anticorps anti-D, une injection systématique d'Ig anti-D sera réalisée à la dose de 300 μg par voie IV ou IM à la 28ème +/- 1 SA. Cette injection conférera une protection à la mère pendant 12 semaines soit jusqu'à la fin de la grossesse.
Après l'injection des immunoglobulines anti-D, la RAI permettra la détection d'éventuels nouveaux allo-anticorps. Son interprétation devra tenir compte de l'injection d'immunoglobulines anti-D antérieure.
En cas de facteur de risque précedemment cité, il convient de rechercher les hématies foetales dans la circulation maternelle par le TK et selon les résultats obtenus, d'injecter une dose complémentaire d'Ig anti-D. Si la patiente n'a pas eu d'injection à la 28ème SA, il faudra réaliser une RAI pendant le 8ème mois et adapter la prophylaxie comme au second trimestre de grossesse.[1]
4-1-4- La prophylaxie lors de l'accouchement :
Le phénotype RhD (RH1) de l'enfant doit être précisé rapidement. Ce test est fait sur le sang du cordon ombilical.
Si le phénotype de l'enfant est RH:1, un test de Kleibauer devra être effectué sur un échantillon de sang maternel prélevé au plus tard 30 minutes après la délivrance. La mère se verra alors proposer une prophylaxie anti-D et la posologie ainsi que la voie d'administration seront adaptées en fonction du TK.
En principe, l'injection doit être réalisée dans les 72 heures ; cependant dans le cas ou l'injection n'aurait pas été faite pendant cette période, elle pourra être effectuée jusqu'à 30 jours après l'accouchement.[1]
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Il est également recommandé de réaliser une RAI 6 mois plus tard pour rechercher l'apparition d'éventuels Ac anti-érythrocytaires.
4-1-5- Le récapitulatif de la prophylaxie pendant la grossesse
La prophylaxie de la MHNN au cours de la grossesse appliquée actuellement en
France est résumée dans le tableau suivant.[1]
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II-MHNN de spécificité hors RH1 :
À noter que la prévention des maladies hémolytiques par KEL1, anti-RH4, anti-RH3 repose exclusivement sur la sélection des produits à transfuser chez toute femme dont l’état médical le justifie (incluant les nouveau-nés de sexe féminin) dans le respect du phénotype Rh-Kell. Ceci permettra la disparition des maladies hémolytiques néonatales lors des premières grossesses.[61]
III-En cas de désir d’un nouvel enfant chez une femme
immunisée :
Les pédiatres et obstétriciens sont souvent confrontés à la question de la possibilité d’une nouvelle grossesse. Il est bien connu que chaque nouvelle grossesse incompatible aggrave le niveau d’immunisation maternelle et que le tableau foetal ou néonatal est chaque fois (en déhors des incompatibilités ABO) plus grave. Néanmoins, compte tenu des progrès dans le diagnostic (génotypage foetal), et la prise en charge anticipée et spécialisée périnatale (transfusion foetale, photothérapie intensive) du couple mère-enfant avec IFME, il paraît difficile aujourd’hui de récuser purement et simplement une nouvelle grossesse si elle est désirée.[61]