Liste des tableaux
Numéro Titre Page
Tableau I Groupes sanguins ABO 15
Tableau II Terminologie des haplotypes Rh selon la
nomenclature de Fischer-Race et celle de Wiener 18
Tableau III Caractéristiques des anticorps immuns 22
Tableau IV Les 86 antigènes érythrocytaires impliqués dans la
genèse de la maladie hémolytique du nouveau-né 26
Tableau V Circonstances pouvant induire des HFM au cours de
la grossesse. 29
Tableau VI Alloanticorps et risque de maladie hémolytique 34
Tableau VII Calendrier des Recherches d’anticorps
anti-érythrocytaires 47
Tableau VIII Choix du traitement selon le taux de bilirubine totale 70
Tableau IX Adaptation de la dose d'Ig anti-D en fonction du
résultat du test de Kleihauer 90
Tableau X Prévention de l'allo-immunisation foeto-maternelle
Introduction ... 1 Partie A : Historique et Epidémiologie ... 4
I-Historique ... 5 II-Epidemliologie ... 7 1- Incompatibilité Foeto-maternelle ABO ... 7 2- IFME non ABO ... 8 2-1- IFME anti-RH1 ... 8 2-2-Autres IFME non ABO et non anti-RH1 ... 9 2-3-Anémies foetales sévères et IFME non ABO ... 9
Partie B : Groupes sanguins , transmission et accidents immunologiques . 10
I- Les systèmes de groupes sanguins impliqués ... 11 1- Le système ABO ... 12 1-1-Génétique du système ABO ... 13 1-2-Anticorps du système ABO ... 13 2- Le système Rh ... 16 2-1-Génétique du système Rh ... 16 2-2- Les antigènes du système Rh ... 19 2-2-1- L'antigène D et ses variants ... 19 2-2-2- L'antigène CE ... 20
2-3- Les anticorps du système Rh... 21 2-3-1- Les anticorps complets ... 21 2-3-2- Les anticorps incomplets ... 21 3- Les autres systèmes sanguins impliqués dans AIFM ... 23 3-1 Le système Kell ... 23 3-2 Le système Duffy ... 23 3-3 Le système Kidd ... 24 3-4 Le système MNSs ... 24 3-5 Les anticorps particuliers ... 24 3-5-1 Les anticorps anti-privés ... 25 3-5-2 Les anticorps anti-public ... 25
Partie C Mécanisme de développement d’une immunisation et ses conséquences ... 27
I- Circonstances de survenue ... 28 1- L'étiologie gravidique ... 28 2- L'étiologie transfusionnelle ... 29 3- Les autres étiologies... 30 II-De l’anticorps à l’immuno-hémolyse ... 30 1- Induction d’une IFM ... 30 2- Développement de la réponse immunitaire ... 31 3- Immuno-hémolyse et ses conséquences ... 31
4- L’expression de la maladie hémolytique ... 32 III - L'aspect clinique de la maladie hémolytique du nouveau-né ... 35 1- La forme bénigne : l'ictère simple ... 35 2- La forme sévère : l'ictère grave ... 35 3- L'atteinte fœtale grave : l'anasarque fœto-placentaire ... 36
PARTIE D : Dépistage et surveillance de l’allo-immunisation ... 37
I- Le dépistage d’une incompatibilité en dehors du système ABO ... 38 1- Recherche de preuves d’allo-immunisation utilisées pour le dépistage de l’allo-immunisation anti-D ... 40 2- Le test de KLEIHAUER ... 40 2-1 Principe du TK ... 40 3- Le test à l'antiglobuline humaine (anciennement test de COOMBS) ... 42 3-1 Le test direct à l'antiglobuline humaine ... 43 3-2 Le test indirect à l'antiglobuline humaine ... 44 4-La recherche d'anticorps anti-érythrocytaires (RAI) ... 45 4-1 Principe de la RAI ... 46 5 - Le dépistage de l'allo-immunisation fœto-maternelle anti-D : Etapes ... 46 5-1- La détermination du groupe sanguin de la femme enceinte ... 46 5-2- La détermination du groupe sanguin du père ... 48 5- 3- L'étude des anticorps immuns maternels ... 48 5-3-1- Le titrage des anticorps ... 48
5- 3-2- Le dosage pondéral... 49 5-3-3- L'association dosage pondéral et titrage ... 49 5-4- La détermination du phénotype foetal ... 50 5- 5- La détermination du génotype foetal ... 50 5-5- 1 L'ADN foetal libre circulant ... 51 5-5-2 La technique du génotypage foetal RhD (RH1) sur sang maternel ... 51 6- Résumé des étapes de dépistage de l’allo-immunisation Anti-D ... 52 II-Dépistage de l’incompatibilité ABO ... 53 1-Diagnostic clinique ... 53 2-Diagnostic biologique ... 53
Partie E Prise en charge et surveillance clinique de IFME ... 55
I- Évaluation de l'atteinte du fœtus ... 56 1- Evaluation de l'anémie ... 56 1-1- Le taux d'hémoglobine et la cordocentèse ... 56 1-2- Bilirubinamnie et indice de Liley ... 57 1-2-1 : Principe ... 57 1-3- Doppler cérébral ... 59 2- Evaluation de l'état général ... 61 2-1- L'échographie ... 61 2-2- Rythme cardiaque fœtal ... 62
II- Prise en charge du fœtus anémié ... 63 1- Les transfusions in utero ... 63 1-1-La transfusion intravasculaire ... 64 1-1-1 Modalités de la transfusion in utéro ... 64 1-1-2 Déroulement de la transfusion foetale. ... 65 1-1-3 Risques liés à la TIU ... 66 1-2- transfusion intrapéritonéale ... 67 2- L'accouchement prématuré ... 68 III- Prise en charge du nouveau-né en cas d’ictère ... 69 1- La photothérapie ... 70 1-1 Principe ... 71 1-2 Efficacité ... 71 1-3-Précautions ... 73 2- L'exsanguino-transfusion ... 74 3- Les traitements médicamenteux ... 76 3-1- Les inducteurs de la glycuronyl-transférase ... 76 3-2- Les inhibiteurs de l'hème-oxygénase ... 76 3-3 Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses ... 77 3-4 D’autres thérapeutiques ... 78 3-4-1 Alimentation et hydratation ... 78 3-4-2 L’érythropoiétine ... 78
3-4-3 Perfusion d’albumine ... 78
Partie F Prévention de l’allo-immunisation ... 79
I-MHNN secondaires aux IFM de spécificité RH1 ... 80 1- Immunoprophylaxie Rh ... 80 1-1 les indications ciblées ... 81 1-2-l’indication dite « systématique » ... 81 2 Bilan de préinjection d’Ig ... 82 2-1 RAI maternelle ... 82 2-2 Typage ABO-RH-KEL1 du géniteur ... 82 2-3 Génotypage RHD du fœtus ... 82 2-4 Test de Kleihauer ... 83 3- Bilan après injection ... 84 3-1 RAI et test de Kleihauer ... 84 3-2 Interprétation des RAI et délai de disparition de l’anti-RH1 passif ... 84 3-3 La technique de microtitrage des anti-RH1 ... 85 3-4 Mécanisme de la prévention par immunoglobulines anti-D ... 86 3-5 Sécurité de l’administration d’immunoglobulines d’origine humaine ... 87 4-Recommandations pratiques ... 87 4-1 Prophylaxie pendant la grossesse ... 87 4-1-1- La prophylaxie au 1er trimestre de la grossesse ... 88
4-1-2- La prophylaxie au 2ème trimestre de la grossesse ... 89 4-1-3-La prophylaxie au 3ème trimestre de la grossesse ... 91 4-1-4- La prophylaxie lors de l'accouchement ... 91 4-1-5- Le récapitulatif de la prophylaxie pendant la grossesse ... 92 II-MHNN de spécificité hors RH1 ... 93 III-En cas de désir d’un nouvel enfant chez une femme immunisée ... 93 1-Les IFME dans le système ABO ... 93 2-Les IFME dans les systèmes hors ABO ... 94
Conclusion ... 96 Résumés ... 99 Références ... 103
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L'allo-immunisation foeto-maternelle anti-érythrocytaire est une réaction immunologique aboutissant à la production d'allo-anticorps par la mère contre un antigène du groupe sanguin présent chez son foetus et transmis par le père biologique. Les complexes immunes formés peuvent être responsables d’une hémolyse érythrocytaire dont les consèquences vont dépendre du type d’antigène concerné, de l’importance de l’immunisation et de l’âge gestationnel.
Parmi les anémies hémolytiques alloimmunes, l’incompatibilité sanguine foetomaternelle est une cause majeure chez le nouveau-né et doit être évoquée en premier lieu devant une anémie néonatale avec ictère. Plusieurs systèmes de groupes sanguins peuvent être impliqués dans la genèse de cette affection dont en particulier le système Rh.
L’incompatibilité ABO est la plus fréquente mais elle est rarement préoccupante. En revanche, la sensibilisation Rh à l’antigène D est la plus redoutable puisqu’elle peut conduire à des situations obstétricales majeures voire des décès in-utéro. L’allo-immunisation fœto-maternelle anti-D est due chez la femme RhD négatif, à la synthèse d’anticorps anti-D en réponse au passage transplacentaire d’hématies fœtales RhD positif dans la circulation maternelle.
Il peut aussi exister une incompatibilité dans les groupes mineurs ( Kell , Duffy , Kidd, et MNSs) , en particuleir RH4 et KEL1 peuvent entrainer des répercussions fœtales et néonatales aussi sévères que celles à l’antigènes RH1. L’allo-immunisation anti-érythrocytaire et sa prévention restent donc un problème d’actualité qui concerne l’ensemble des femmes enceintes quel que soit leur phénotype érythrocytaire.
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Le diagnostic d’incompatibilité foeto-maternelle (IFM) est purement biologique. le suivi biologique des patientes immunisées doit être bien conduit en respectant pendant la grossesse le calendrier de surveillance des agglutinines irrégulières et en effectuant en cas de positivité des titrages et dosages pondéraux réguliers de ces anticorps anti-érythrocytaires. En fonction du type d’anticorps , de sa concentration ou de son titre et du terme de la grossesse un schéma de suivi biologique avec, au-delà d’un certain seuil, mise en place d’une surveillance clinique va pouvoir être organisé afin d’anticiper les moyens médico-techniques de prise en charge de la mère et de son enfant. Par ailleurs , les progrès en biologie moléculaire ont permis d’améliorer le diagnostic de ces IFM avec notamment la mise en place du diagnostic non invasif des incompatibilités grace au génotypage des groupes sanguins du fœtus sur sang maternel pour les gènes RHD et Kel1.
Enfin le diagnostic des IFM érythrocytaires et le succès de leur prise en charge reposent sur le dialogue multidisciplinaire entre biologistes, obstétriciens et pédiatres spécialistes en néonatologie.
L’intérêt de ce travail est de mettre le point sur les incompatibilités foeto-maternelles érythrocytaires , les formes les plus fréquentes, leurs circonstances de survenue , en insistant sur le diagnostic et le suivi de ces AIFM chez la femme enceinte ainsi que la prise en charge de fœtus et nouveau-né atteints.
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