Le financement de certaines dépenses sur le FNASS demeure discutable. Diverses évolutions complémentaires pourraient utilement contribuer à clarifier son rôle :
– les dépenses relatives aux cures thermales constituent des dépenses obligatoires pour les caisses. Cette prestation
pharmaciens (2010). Ces dépenses intègrent essentiellement la prise en charge des frais de structure des organismes gestionnaires (en charge du suivi administratif et budgétaire des formations conventionnelles) et le financement des actions de formation organisées par les organismes de formation (66 M€ en 2009) et l’octroi d’une indemnité pour perte de ressources, versée sous conditions au professionnel de santé participant à une action de formation conventionnelle (47 M€ en 2009). Le montant de cette indemnité est négocié et inscrit dans chaque convention nationale.
19 La dotation paramétrique d’action sanitaire et sociale est une dotation à caractère limitatif allouée aux caisses, qui peuvent décider de son emploi.
20 Cette diminution est largement due à la réforme de l’aide à domicile dans le cadre de la COG 2010-2013. Les dépenses relatives à cette aide, dont certaines étaient auparavant attribuée par les caisses sur leur dotation paramétrique, ont été regroupées sur une ligne spécifique.
21 En application de l’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995 portant modification de leur règlement intérieur, les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) ont la possibilité d’octroyer dans le cadre de leur budget d’action sanitaire et sociale, en sus des prestations légales prévues par la réglementation thermale et prises en charge par le risque maladie (honoraires médicaux e
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forfait thermaux), des prestations supplémentaires correspondant aux frais d’hébergement et de transport. Ces prestations sont attribuées sous conditions de ressources dès lors que la cure est médicalement justifiée.pourrait être transformée en prestation facultative, par exemple en l’intégrant parmi les aides financières individuelles, comme la tutelle l’avait déjà proposé en 2003. La règle selon laquelle le curiste a la possibilité de choisir l’établissement de son choix, ce qui accroît les dépenses de transport, pourrait, à cette occasion, être au demeurant aménagée ;
– l’imputation des dépenses relatives au suivi post-professionnel sur le budget du FNASS est contestable, dans la mesure où elle concerne la prévention des risques professionnels. Ces dépenses résultent du financement de dispositifs de surveillance post-professionnelle pour des salariés qui ont été exposés au cours de leur activité à des agents et substances cancérogènes et qui sont désormais inactifs. Cette surveillance comprend la réalisation d’examens prévus dans le cadre de protocoles nationaux de suivi. Lorsqu’une anomalie est dépistée à l’issue de ce suivi, des examens complémentaires à visée diagnostique, pris en charge sur le risque maladie, sont réalisés, cette procédure pouvant conduire a posteriori à la reconnaissance d’une maladie professionnelle. Ce dispositif reste au demeurant méconnu : sur la période 2006-2010, ces dépenses annuelles se sont élevées en moyenne à moins de 0,5 M€22.
– les prestations supplémentaires facultatives sont peu utilisées par les caisses (6,2 M€ en 2009), qui privilégient les aides financières individuelles. Par ailleurs, la typologie de ces aides, actualisée en 1995, semble avoir vieilli. La prestation relative à la prise en charge du ticket modérateur représente 69 % du montant total des prestations allouées, les autres étant devenues très marginales23 ;
22 Pour améliorer l’information du corps médical et des personnes ayant été exposées à l’amiante et les conditions du suivi médical de ces personnes, une expérimentation a été mise en place dans trois régions pilotes (Aquitaine, Rhône Alpes et Normandie) au cours des années 2004-2005 avec notamment l’expérimentation de l’examen par scanner. Ces expérimentations ont été arrêtées en 2006. Une nouvelle étude, dite ARDCO, a été lancée en 2011 afin de suivre la cohorte (4000 personnes) constituée lors de la première expérimentation.
23 Il existe 13 prestations supplémentaires (PS) facultatives. Outre le complément ticket modérateur, elles concernent le complément frais de transport séjour (PS 2 soit 4 % des aides accordées par les CPAM en 2009), les frais occasionnés par des dons d’organismes (PS 3 soit 0,1 %), le complément frais de séjour hospitalisation (PS 4 soit 6,2 %), la perte de salaire pour enfant malade (PS 5 soit 0,1 %), les indemnités journalières maternité (PS 6 soit 6,8 %), les aides familiales (PS7 soit 0 %), les frais
– l’imputation sur le FNASS, sur une ligne « autres » (2 M€
en 2007), des dossiers des unions pour la gestion des UGECAM en cours de procédure contentieuse n’apparaît pas justifiée.
Les dépenses en capital
Les dépenses en capital (47 M€ en 2010), principalement constituées des opérations d’investissements mobiliers et immobiliers réalisées par les UGECAM pour leurs établissements, sont restées relativement stables au cours de la période 2000-2010.
Jusqu’en 2010, les aides à l’investissement étaient accordées sous forme de prêts à taux zéro. Depuis 2010, conformément à la COG 2010-2013, tout nouvel investissement donne lieu à facturation aux UGECAM par la CNAMTS de frais financiers au taux de refinancement de l’ACOSS auprès de la caisse des dépôts et consignations. Plus généralement, les dépenses d’investissement des UGECAM24 nécessitent d’être mieux régulées, conformément aux récentes recommandations d’une mission IGF/IGAS sur ce sujet.
Par ailleurs, les financements relatifs aux établissements sanitaires et médico-sociaux pour personnes âgées (programmes de médicalisation des établissements sanitaires accueillant des personnes âgées) et programmes de création de places en structures de travail protégé (ESAT) et en faveur d’adultes lourdement handicapés (foyers d’accueil médicalisés et maisons d’accueil spécialisé), qui s’élevaient à 31 M€ en 2009, n’ont pas été reconduits dans le cadre de la COG 2010-2013.
funéraires (PS 8 soit 1,9 %), l’indemnité complément rééducation fonctionnelle (PS 9 soit 6,6 %), le complément cures thermales (PS 10 soit 0,1 %), le complément ticket modérateur enfant (PS 11 soit 0,1 %), l’allocation décès (PS 12 soit 2,9 %) et le complément maladie chronique maintien à domicile (PS 13 soit 1,3 %).
24 Ces dépenses n’ont pas été analysées dans le cadre de ce rapport, dans la mesure où elles ne sont pas des charges de gestion technique mais des dépenses d’investissement.