1 - L’absence quasi-totale de règle formalisée
La part de la CNAMTS dans le budget des fonds et entités qu’elle finance est prépondérante. En effet, l’assurance maladie finance en totalité certaines entités. C’est le cas du FIQCS, du FMESPP, de l’ONIAM et de l’ANAP (sous réserve d’une contribution très réduite de la CNSA).
Dans d’autres cas, l’Etat participe au financement des fonds et entités, mais l’assurance maladie reste le financeur majoritaire : c’est le cas de l’agence de biomédecine, de l’ATIH, de l’INPES ou de la HAS, dont la part du budget financée par l’assurance maladie est d’environ les deux tiers.
Concernant l’agence de biomédecine62, la Haute autorité de santé et l’ATIH, le montant versé par l’assurance maladie est, en application d’une règle non écrite, le double du montant versé par l’Etat.
Toutefois, cette règle « coutumière » ne sert qu’au moment de fixer la dotation de l’assurance maladie et n’est pas vérifiée ex post, sauf pour la HAS.
L’EPRUS, pour lequel la loi prévoit que le montant soit fixé par la LFSS et que le montant versé par l’assurance maladie ne puisse excéder celui versé par l’Etat sur une période de trois ans, constitue un cas spécifique dans la mesure où il conduit à vérifier ex post le respect des règles de répartition des financements (cf. supra).
62 S’y ajoute une dotation destinée à financer les banques de sang placentaire dans le cadre du plan cancer.
2 - Des charges parfois contestables pour l’assurance maladie Le financement par l’assurance maladie de certaines charges peut être parfois jugée contestable dès lors que leur nature apparaît éloignée des objectifs de l’assurance maladie.
a) Des dépenses pesant sur l’assurance maladie auparavant financées par l’Etat
Il n’existe pas de doctrine distinguant les structures appelées à être financées par l’Etat de celles relevant d’un financement par l’assurance maladie. La répartition des financements se fait au cas par cas.
Sur le fond, le caractère légitime ou illégitime d’un financement par l’assurance maladie est délicat à apprécier. Les développements qui suivent n’ont pas pour objectif de trancher ce débat, mais d’analyser trois de ces contributions controversées.
-le centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG)
Créé en 200763, le CNG est un établissement public à caractère administratif placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé.
Reprenant des missions autrefois exercées par la DGOS, il assure notamment la gestion statutaire et le développement des ressources humaines des praticiens hospitaliers et des directeurs de la fonction publique hospitalière (secteurs sanitaire, social et médico-social).
En 2010, la contribution de la CNAMTS au CNG s’est élevée à 14,7 M€64.
-l’office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) et l’établissement français du sang (EFS)
Les missions de l'ONIAM ont été élargies par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui transfère à l'office :
– l'indemnisation des victimes d'accidents résultant de vaccinations obligatoires, auparavant effectuée par la direction générale de la santé ;
63 Décret n°2007-704 du 4 mai 2007 relatif à l’organisation et au fonctionnement du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et modifiant le code de la santé publique.
64 Dont 14,5 M€ pour la branche maladie. Source : comptes combinés du régime général.
– l'indemnisation des victimes contaminées par le VIH, auparavant assurée par le fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles (FITH) ;
– l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux résultant des mesures d'urgence prises en cas de menace sanitaire grave, en application du nouvel article L. 3110-1 du code de la santé publique.
Par ailleurs, la LFSS pour 2009 a introduit une procédure d'indemnisation à l'amiable pour les victimes d'une contamination par le virus de l'hépatite C (VHC) lors d'une transfusion sanguine et a chargé l'ONIAM de sa gestion.
Les dépenses exposées par l'office à ce titre sont couvertes de deux manières :
– l'article L. 1142-23 du code de la santé publique prévoit que l'établissement français du sang (EFS) lui verse une dotation couvrant l'ensemble des dépenses. Ainsi, l'EFS continue à assurer la charge de l'indemnisation des victimes de contamination transfusionnelle de l'hépatite C à travers les sommes qu'il verse à l'ONIAM ;
– lorsque le dommage subi par la victime résulte d'une faute, les articles L. 1221-14 et L. 3122-4 du même code permettent à l'ONIAM d'exercer un recours subrogatoire contre la personne responsable du dommage, ainsi que contre les personnes tenues à un titre quelconque d'en assumer la réparation. Il s'agit le plus souvent de l'EFS, qui a repris l'ensemble des anciens centres de transfusion.
Toutefois, sauf manquement de l'établissement de transfusion concerné à des prescriptions législatives ou réglementaires, la possibilité pour l'ONIAM d'exercer ce recours est soumise à la condition que la responsabilité civile dudit établissement soit couverte par un assureur.
Dans son rapport public pour 201065, la Cour a noté que « du fait de la réduction du délai de traitement des dossiers et d'une hausse probable du nombre de demandes, une forte augmentation du montant des indemnisations est à craindre pendant plusieurs années, avec, selon les simulations réalisées, un pic à 40 millions d'euros par an entre 2011 et 2013, soit quatre fois plus qu'aujourd'hui ».
65 Tome II, page 89.
« Au regard de telles projections, le financement des indemnisations n'est pas actuellement assuré. Depuis 2007, l'Etat, qui accordait à l'EFS une subvention annuelle couvrant la plus grande part des indemnisations versées, s'en est désengagé, transférant indûment cette charge à l'assurance maladie. Sa contribution a été remplacée par une première majoration des tarifs de cession des produits sanguins labiles (PSL) pour un montant de 9,5 millions d'euros en 2008 : quadrupler ce relèvement pour financer l'indemnisation des victimes saperait tout effort de rationalisation de la politique tarifaire et accroîtrait encore la charge de l'assurance maladie ».
Dans ce contexte, une mission d'audit sur l’EFS, dans le cadre de la révision générale des politiques publiques, a recommandé en juillet 2009 de modifier le dispositif en vigueur et de neutraliser ses conséquences pour l'EFS qui n'a pas provisionné les sommes correspondant aux indemnisations prévisibles dans ses comptes.
Le PLFSS pour 2011 prévoyait de transférer de l'EFS à l'ONIAM le financement de la prise en charge des dépenses d'indemnisations et de contentieux, les dépenses de l'ONIAM devant à leur tour être couvertes par une dotation de l'assurance maladie. Cette mesure n’a pas été adoptée.
En revanche, la part du tarif des produis sanguins jusqu’alors consacrée au financement du contentieux relatif au VHC, soit 3,149 % du prix des PSL, a été supprimée, pour un montant de 17,1 M€ en 2010 (19,2 M€ en année pleine).
Par conséquent, la loi de financement de la sécurité sociale a prévu qu’une dotation de 35 M€ serait versée par l’assurance maladie à l’EFS, tenant compte de l’augmentation du flux d’indemnisation qu’engendre la procédure amiable de l’ONIAM, désormais gestionnaire des indemnisations.
La contribution de l’assurance maladie au comité de gestion des œuvres sociales des établissements hospitaliers (CGOS) Association loi 1901 à but non lucratif, le CGOS est un organisme paritaire où siègent des représentants des établissements hospitaliers publics.
Il a pour mission de mettre en œuvre et de gérer l'action sociale en faveur des agents en activité ou retraités des établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux adhérant au CGOS et, sous certaines conditions, en faveur des membres de leur famille définis par son conseil d'administration. Le CGOS crée, verse et développe des prestations sociales, des aides remboursables (ou non) pour faire face à des contraintes ponctuelles, des activités culturelles, sportives et de loisirs et toute autre action entrant dans le champ de ses missions et pouvant présenter un caractère social. Au 1er
janvier 2009, 2474 établissements étaient adhérents au CGOS et le nombre total de leurs personnels non médicaux était de 889 570.
En 1965, le CGOS a souscrit un contrat d’assurance collective à adhésion facultative auprès des AGF, intitulé complémentaire retraite des hospitaliers (CRH). En 2007, ce contrat de droit privé concernait environ 350 000 personnes dont 120 000 retraités.
Alors que ce contrat était initialement destiné à garantir aux membres du personnel des établissements publics hospitaliers une rente pendant les cinq premières années de leur retraite, la pratique des remboursements a été viagère depuis l’origine du contrat, ce qui a conduit à une situation financière très défavorable.
A l’issue d’une médiation, engagée en 2007, un plan de consolidation a été établi. Ce plan et son avenant prévoyaient notamment un effort financier des pouvoirs publics de 14 M€ par an pendant 20 ans.
Par lettre du 25 mars 2008, les ministres en charge de l’économie, de la santé et du budget ont donné leur accord pour qu’une « contribution publique annuelle de 14 M€ soit versée au CGOS pendant 20 ans. »
Ce financement a finalement été mis à la charge de l’assurance maladie. L’article 69 de la LFSS dispose ainsi, selon une rédaction particulièrement sibylline, qu’une « dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale, versée et répartie dans les conditions prévues aux articles L. 162-22-15 et L. 174-2 du code de la sécurité sociale, peut contribuer au financement de l'un des organismes agréés par l'État visés au dernier alinéa de l'article 116-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, au titre de la convention en cours à la date de publication de la présente loi souscrite au profit de ses adhérents en application de l'article L. 141-1 du code des assurances. »
Le montant de la participation financière des régimes obligatoires d’assurance maladie a été fixé à 24 M€ pour 200966 (au titre des engagements pris pour 2008 et 2009) et à 14 M€ pour 201067. Corrélativement, la charge pour la branche maladie du régime général s’est élevée à 23,8 M€ en 2009 et 11,95 M€ en 2010. Une convention de financement a été signée en avril 2011.
66 Arrêté du 23 juin 2009 67 Arrêté du 3 mai 2010