dance pour donner lieu à une estravasation
sanguine à la
surface du foie dont la face convexe est dans ce casteinte et
humectée par une couche de sang étendu ou étalé en
nappe.J'ai
vu mômechez plusieurs enfantsun épanchement de sang dans
l'abdomen résulter de cette turgescence. »
Ce sont également les raisons qu'invoquaient Schultzepour la défense de son procédé en réponse aux accusations de
Kof-feret de Korber-Dorpat. (Centralblattfiir
Gynécologie
1893). Ilallait môme plus loin, et pour lui, l'établissement de la respi¬
ration, en produisant la déplétion du réseau sanguin intra-tho.racique, remédie à la stase sanguinedans le foie et ne peut
dès lors donner lieu à des foyers hémorragiques. Rokitansky,
Forster avaient déjà constaté ces lésions
anatomo-pathologi¬
quesbien avant que le procédé de Schultze fut connu ; et
d'ail¬
leurs l'emploi généralisé de la méthode et le silence desaccou¬
cheurs surla possibilité de ces accidents est une des meilleures
preuves del'exagération de ces critiques.
Si nous avons insisté aussi longuement sur cette question
des accidents imputables à la méthode, c'est que nous pensons que les mômes critiques pourraient être adressées au
procédé
de M. Rivière que nous décrirons plus loin ; ells comportentla
môme réponseet nous n'y insisterons pas.
Çe n'est pas que nous voulions affirmer par là que la
mé-thode de Schultze et en général les méthodes de respiration
artificielle soientabsolument inoffensivesdans les cas d'asphy¬
xie bleue, et que l'on ne puisse craindreavec elles aucun des
accidents énumérés plus haut. Mais il faut distinguer encore
dans ces formes identiques en apparence des variétés patho-géniques. Ces congestions susceptibles de donner lieu à des hémorragies ne sont pas constantes; bien plus nous dirions
même qu'elles sont l'exception. Dans la majorité des cas, en effet, l'asphyxie bleue relève d'une compression'du cordon et
la bleuté du corps, de la face en particulier, est moins dû à la congestionqu'à la veinosité du sang. Et cela est si vrai qu'il
suffit de rétablir la respiration, de permettre à l'oxygénation
du sangde se produire pour voir tous ces phénomènes dispa¬
raître rapidement, la peau reprendre sa coloration normale
et l'enfant revenir à la vie. Mais nous avons vu à propos de la
compression cérébrale quecertaines formes d'asphyxie bleue
reconnaissent une toute autre cause à savoir : une compression cérébrale par un orifice vagino-vulgaire chez une primipare,
ou consécutive à une application de forceps ; nous avons vu aussi quedans ces cas à symptomatologie analogue, les lésions anatomo-pathologiques étaient essentiellement différentes et
que ce qui dominait c'était une congestion intense de tout le système visculaire de l'encéphale pouvant aller parfois jus¬
qu'à l'apoplexie. La thérapeutique devra évidemment être en rapport avec la pathogénie des accidents, et nous sommes
parfaitement d'avis que dans ces cas pariiculiers les manœu¬
vres de respiration artificielle et en particulier des manœu¬
vres aussi énergiques que celles de Schultze et de Rivière sont
ici absolument contre-indiquées au même titre que dans les
formes d'asphyxie blanche. Mais nous croyons que de tels
inconvénients ne subsistent plus quand il s'agit, des formes les plus communes résultat d'une véritable asphyxie, à la fois
mécanique et chimique, et que dans toutes ces formes les mé¬
thodes de respiration artificielle doivent encore par leur sim¬
plicité et leur efficacité rester les méthodesde choix.
Procédé du Dr Rivière
Par cette étude critique que nous venons de fairedes princi¬
pales méthodes de respiration, nous n'avons pas voulu con¬
vaincre le médecin de leur infériorité. Loin de là : tous ces
procédés ontfait leurspreuves et ont donné des résultats satis¬
faisants. Nous avons seulement voulu montrer qu'aucun ne réalise entièrement toutes les indications que nous avons déduites de l'étude pathogénique des accidents, et qu'en décri¬
vantici le procédé imaginé par M. Rivière, nous ne croyons pas faire œuvre inutile.
Ce procédé consiste àsaisir l'enfantpar les jambes, et à le
tenir ainsi suspendu, la figure regardant en avant, dans une première p »sit}on qui correspond à la position d'inspiration.
Soulevantensuite ie fœtus, l'opérateurlui fait décrire une cour¬
be en arc de cercle qui porte comme dans la méthode de Schultze la têteen bas, regardant toujours enavant et le siège plus haut que l'extrémité céphalique. Dans cette position, le poids du corps et la pression des viscères abdominaux sur le
diaphragme réalisent
l'expiration,
et enmême temps l'expul¬sion des mucosités, laposition déclive de la tête se trouvant
encorecombinée au mouvementexpiratoire qui agit dans le
même sens. Par une manœvre inverse de la précédente, on ramènele fœtus à la position d'inspiration et onrépète le mou¬
vement10 à 12 fois par minute comme dans la méthode de Schultze.
Quelle estl'action de ceprocédé et quels avantages en parti¬
culier présente-t-ilsur celui de Schultze? Nous étudierons en¬
core cette méthode d'après le double point de vue auquel nous
nous sommes placés au début de ce chapitre, à savoir
réalise-t-elle une respiration artificielle énergique en même temps
que l'expulsion des mucosités. ?
Or nouspensons que la première indicationest remplie par
ce procédé d'une façon au moins aussi efficace, sinon plus énergique encore que par la méthode de Schultze. Si l'expira¬
tion passive ne diffère pas dans les deux cas, le mouvement
d'inspiration nous paraît ici encore plus accentué et l'évolution
décrite parle fœtus plus puissante à mettre en jeu le mouve¬
ment des muscles inspirateurs en particulier.
Il se produit là en somme un fait analogue à ce qui se passe
quand on exécute quelques mouvements de balancement, le
corps étant suspendu par les pieds ou les jarrets. Tous ceux
qui ont pratiqué quelquefois l'exercice du trapèze volant ont pujuger qu'elle ampliation de la cagethoracique et en même temps quelles inspirations profondes de tels mouvements
étaient susceptibles de déterminer.
On nous objectera sans doute que dans la position d'inver¬
sion, le poids des viscères abdominaux, en particulier du foie
sivolumineux chez le fœtus, vient comprimer le diaphragme qui ne possède pas encore une tonicité musculaire suffisante
pour résister, et gêner par suite le développement du poumon dans son mouvement d'inspiration. Critique fondée, mais seu¬
lementjusqu'à un certain point, car il ne faut pas oublier non
plus qu'au moment où le fœtus arrive danscette position d'in¬
version compléteradilatation du thorax s'estdéjà faite pendant
la descente, et que le mouvement d'inspiration a eu lieu ou à
peu près. Dès lors le poids des viscères abdominauxagit moins
en gênant l'inspiration qu'en produisant comme le commence¬
ment du mouvementd'expiration quiseraachevétout-à-l'heure
par la manœuvre du renversement. Enfin, à cette mise en ac¬
tion des muscles inspirateurs ne se joint-il pas une sorte-d'ex¬
citation générale du fait même des grands mouvements de ba¬
lancement imprimésau fœtus ?
Mais à notre avis, la supériorité du procédé réside surtout dans ce fait qu'il réalise heureusement aux deux temps de la respiration l'expulsion des mucosités, si importante dans ces
formes d'asphyxie. Nous avons vu à propos de la méthode de Schultze que dans le mouvement d'expiration la position dé¬
clive de la tête agissait dans le même sens que l'air expiré
pour aider à l'expulsion des mucosités. Mais il n'en était plus
de même dans laposition d'inspiration, et l'on pouvait repro¬
cher à cette méthode de favoriser leur descenteavec l'air ins¬
piré dans lesvoies respiratoires.
Un tel inconvénient n'existe pas avec la méthode de M. Ri¬
vière. Dans la position d'expiration, elle agit de la même fa¬
çon que la méhode de Schultze : dans la position d'inspiration, l'expulsion des mucosités est encore assurée parle fait de l'in¬
version du fœtus et dans toutesles observations où la méthode
a été miseen œuvre, on note précisément la présence de ces mucosités qui sortent des cavités buccales et nasales, parfois
avec unetelle abondance qu'on est obligé de les enlever après chaque manœuvre.
Un certain nombre d'accoucheurs ont déjà signalé l'in¬
fluence heureuse de la position déclive du fœtus sur l'expul¬
sion des mucosités. Porack fait l'inversion complète du
nou-— 57 —
veau-né, en le suspendant par les pieds, latête en bas, de fa¬
çon que les liquides s'écoulent, et dans cette attitude il fait l'in¬
sufflation. Prochownick de Hambourg propose, pour obvier
aux inconvénients de la méthode de Schultze, un procédé de respiration artificielle dans lequel il suspend également l'enfant
par les pieds. Mais tous les procédés préconisés par ces au¬
teurs ne peuvent être efficaces qu'autant que les mucosités
n'ont encore que très peupénétré dans les voies respiratoires,
et que leurconsistance ou leur adhérence ne fait pas obstacle
à leur progression à l'extérieur. Dans le procédé de M. Ri¬
vière leur expulsion est favorisée parles grands mouvements d'abaissement qui joignent leuraction à celle de la pesanteur.
Ilest bien entendu que dans le cas de bouchon muqueux très adhérent, ce procédé échouera lui aussi, et nous avons vu à
propos de l'insufflation et de l'observation rapportée par M.
Budin, que dans cescas,l'aspiration seule pouvait triompher de
l'adhérence des mucosités.
Et maintenant l'on adressera sans doute au procédé les
mêmes critiques que celles que nous avons énumérées àpro¬
pos de la méthode de Schultze. Onparlera d'impression péni¬
ble sur l'entourage, de dangers sérieux, de rupture et de frac¬
ture possibles; nous avons vu ce qu'il fallait penser de ces
arguments au point de vue scientifique; nousn'insisterons pas icidavantage.
Quelles seront les indications de la méthode ? Ici encore
nousdirons comme plus haut : unetelle méthode nous semble indiquée dans la plupart des formes d asphyxie bleue, consé¬
cutive à une compression du cordon avec existence de muco¬
sités abondantes. Elle nous semble de même absolument con¬
tre-indiquée dans les formes d'asphyxie blanche,et dans celles
où l'asphyxie bleue se serait montrée comme le résultat d'une compression cérébrale à un titre quelconque, et où une
con-8 I>
gestion, peut-être même d'uneapoplexie méningée seraient à redouter.
OBSERVATIONS
(Dues à l'obligeance de M. le Professeur Rivière).
OBSERVATION I
Maie F..., 22 ans, primipare. — Accouchement lent, résistance du pé¬
rinée qui exige une applicationdirecte île forceps; latêteest restée long¬
temps comprimée dans l'excavation, parsuite du refus longtemps formel de lapatiente de eubirune intervention instrumentale. Enfant né en état de mort apparente, forme asphyxique ; la bouche etle pharynx sont remplis
de mucosités: celles-ci sont d'abord enlevées par aspiration à l'aide du tube Ribemont; lesmoyens ordinaires n'amenantaucunrésultat (frictions,
bains chauds et froids, manoeuvres de Marchall Hall, deSylvester), jepro¬
cèdeau balancementtête enbas du nouveau-né; presque aussitôt de lon¬
gues mucosités filantes viennent sourdre des orifices du nez et de la bouche et bientôtse produitune première inspiration; l'enfantnetarde pas à respirer largement; il se développe depuis lors fortbien.
OBSERVATION II
Mme V..., 24 ans. — A eu unpremier enfant en présentation de l'é¬
paule, mort, paraît-il, pendantlesmanœuvresde version. Deuxième accou¬
chement en présentation du siège. Quand j'arrive auprès de la patiente, l'extraction vient de se terminer. Ellea été, me raconte la sage-femme,
— 59 —
très pénible ; l'estraction de la têtedernière aduré fort longtemps. L'en¬
fant, du reste, est en étatd'asphyxie blanche ; le cœur a quelques batte¬
mentséloignés. Lesmoyens ordinairesne produisent aucun retour de la.
vie; le cœurbat plus lentement,je procède au balancement; sous cette in¬
fluence, les battements cardiaques s'accélèrent etprennent une fréquence
presquenormale; mais larespirationne s'établitpas.Jereplace l'enfanten
position horizontale, je fais de l'insufflation avecletube de Ribemont; l'état
restelemême au point de vue respiratoire;par contre, lecœur cesselente¬
ment de battre. Nouveaux balancements. Les bruits du cœur reprennent leur intensitépremière; le retour àlaposition horizontale, l'emploi
del'in-sufflatioti et desautres procédés ne produisent pasde meilleur effet et en
quelquessecondes, les bruits du cœurtendentencoreàdisparaître.Pendant
une lieuse et demieje lutte ainsi, sanssuccès, n'obtenant, par le balance¬
ment, qu'un retour très prompt des pulsations cardiaques, mais pas plus
heureux parles autres procédés. Je dus abandonner l'enfant, les bruits du
cœurfinissant eux-mêmespar neplus s'accélérer. L'autopsie ne put être faite, maissans doute s'agissait-il, dans la circonstance, d'une mortappa¬
rente par hémorragie méningée.
OBSERVATION 111
Mme D.. 21 ans, primipare. —Début du travail le 16 août 1894. à huit heuresdu soir; dilatation extrêmementlente, sans rigidité du col ce¬
pendant; la dilatation n'est complète que le 18 àmidi. En raison de l'état
de fatigue extrêmede lapatiente,l'inertie complète del'utérus, et la tête
étant arrêtéedans le hautde,l'excavation en 0 I D P, une opération de forceps s'impose. Elleest pénible; laprise de latêtese fait classiquement,
suivant lediamètre oblique du bassin etle diamètre oblique de la tête fœ+
taie;l'extraction lente est cependant régulière, deux circulaires du cordon
autourdu cou sontdifficilementdégagés. L'enfant, volumineux (3,650gr.)
esten étatd'asphyxie bleue; cet état s'explique du fait des circulaires'
très serrésautour ducou. Des mucosités abondanteset filantes remplis¬
sentl'arrière-gorge. Mon premier soin est de les aspirer avecle tube Ribe¬
mont,puis procédés ordinaires, flagellation, bains alternés chaudsetfroids, respiration artificielle. Aucun résultat ne se produit. Après dix minutes d'efforts, l'état estle même. Dans ces conditions, je procède au balance¬
ment; presqu'aussitôt, des mucosités s'écoulent du nez et de la bouche,je
— GO —
relève l'enfant, le place en position horizontale pour pouvoir aspirer les mucosités encorearrêtées dans l'arrière-bouche; je reprends !e balance¬
ment , de nouvelles mucosités sont expulsées, les battements de cœur s'ac¬
célèrent, mais la première inspiration ne se produit qu'après trente-cinq
minutes d'efforts continus. L'enfantest actuellement en parfait état.
OBSERVATION IV
Femmeprimipare. — Accouchement spontané mais lenten 0 I G P;le
mouvementde rotation surtouta été fort long àse produire. Enfant né en
état d'asphyxie bleue. Après aspiration à l'aide du tube Ribemout des mucosités accumulées dans le fond de lagorge, il se produit une légère inspiration, provoquée parl'emploi des moyens classiques. Mais ce mou¬
vement resteisolé; lebalancement, par contre, netarde pas à ranimer l'en¬
fant qui bientôt respire librement et expulse spontanément les dernières mucosités retenuesdansses voies respiratoires.
OBSERVATION V
Mme.,., 26 ans. secondipare. Entreà la Clinique, le 28 février 1885, en travail depuis quelques heures. Al'examen, le fœtus se présente en siège, décomplété mode des fesses; la dilatation terminée, expulsion difficiled'un fœtus de 3,320grammes, qui arrive en état de mortapparente. Lesmoyens ordinaires d'excitation sont employéstout d'abord, mais sans résultat. Je
pratique alors le balancement qui fait sourdre hors des orifices naturels de
longs filets de mucosités. On nettoie la bouche, l'arrière bouche avec le
doigt et on pratique quelques aspirations; bientôt se produit une première inspiration à la suite de laquelle l'enfant ne tarde pas à respirer libre¬
ment
— (il —
OBSERVATION VI
Mme G.36ans.— Sept accouchements antérieurs; a toujours eu d'ailleurs, desgrossesses et des accouchements normaux. Elle entre en travail à la Clinique avec une dilatation presque complète et une présen¬
tation de l'épaule. Une version par manœuvres internesamène l'expulsion
d'un fœtusen étatd'asphyxie avecdeux circulaires du cordon autour du
cou.Les moyens ordinaires sont employés, mais sans succès. Le balance¬
mentpratiquédonne issue à de nombreuses mucositéspar la boucheetle
nez.
Retour rapide des mouvements respiratoires. Guérison.
OBSERVATION VII
Le 7 janvier 1887, M. le professeurMoussons me prie de venir l'assister
pour une extraction en siègedécumplété mode de fesses, chez une sage-femme de laville. Extraction laborieuse et pénible d'un gros fœtus qui
arrive en état de mortapparente. On essaie en vain et à tour de rôle les
moyens ordinairement employés, y compris l'insufflation, mais toujours
sans aucunrésultat. Je pratique alors le balancement qui amène assez vite l'expulsion de nombreuses mucosités et provoque bientôt le retourcomplet
de larespiration.
OBSERVATION VIII
MmeN... —Accouche pour la première fois. Quand je suis appelé auprès d'elle,elleesten travail depuis quelques heures. La dilatation est presquecomplète la poche des eaux intacte; lefœtus se présente par le siègeendécomplété, mode des fesses. Je n'hésite pas, dès que la dilatation
— 62 —
est complète, à aller chercher unmembreinférieurpour l'abaisser. Bientôt, l'estraction se complète, sauf cellede la tête quise trouvefortementretenue par la rigidité de l'anneau vulvaire; l'enfant arriveen état d'asphyxiecom¬
plète. Les moyens ordinaires ayant échoué, je procède au balancementque jeprolonge avec intermittence pendantprès de trente minutes. Enfin, la première inspiration se produitet bientôt l'enfant respire franchement.
OBSERVATION IX
Mon confrère,M. Monod, me fait appeler pour l'assister, eujuillet 1894, dans une extraction difficile, en siège décomplèté. mode des fesses. Le
siège est engagé: néanmoins, je réussis à aller chercher un membre infé¬
rieur. Oelui-ci dégagé, l'expulsion suit de près. Mais l'enfant a souffert et nerespirepas. Après avoir employé, maissans succès, les moyens ordi¬
naires, j'airecoursaubalancement, quiramèneaubout dequelques minutes,
les mouvements
respiratoires.
(Le temps a manqué pour rédiger d'autres observations arrivant au
même résultat).
CONCLUSIONS
Quelles conclusions tirer cle tous ces faits? C'est que l'étude comparée des différents procédés ne comporte pas de conclu¬
sion absolue, de solution unique en faveur de l'un d'eux. Cha¬
que méthode a sa valeur thérapeutique, ses indications parti¬
culières, mais il n'existe pas de procédé pouvant suffire à toutes les circonstances. Les formes de la mort apparente
sont multiples; chacune réclame une intervention particulière
et la thérapeutique véritablement efficace se trouve encore dans un éclectisme judicieux, dansunesage et rationelle com¬
binaison des différentes méthodes.
En nous rappelantles notions pathogéniques admises, et la façon dont chacune de ces méthodesrépond à ces indications,
nous pouvons conclure que :
1° Dans les formes d'asphyxie blanche, l'insufflation, les
tructions rythmées combinées aux petits moyens ordinaires
d'excitationet à la ligature tardive du cordon, restent les mé¬
thodes de choix.
2e Dans lesformes d'asphyxiebleue, au contraire, l'insuffla¬
tion, les tractions rythmées perdent ici une partie de leurs avantages du fait de l'obstructionlaryngée ou trachéale parles
mucosités. Dans cesformes particulières,elle sera avantageu¬
sement remplacée par les méthodes de respiration
artificielles-de Schultze et surtout de Rivière, combinées encore aux petit, moyen d'excitationmaisàuneligatureimmédiateducordon. Elle
reste cependant indiquée en cas d'insuccès des autres procé¬
reste cependant indiquée en cas d'insuccès des autres procé¬