RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE : 1) Croissance de la cheville :

Sur le plan quantitatif, les cartilages de croissance de l’extrémité inférieure du tibia et du péroné contribuent pour 40% à la croissance du squelette jambier [18], ce qui explique les troubles de croissance en cas de stérilisation du cartilage de croissance tibial inférieur. Il existe cependant une descente de la métaphyse péronière par rapport à la métaphyse tibiale qui est variable selon l’age. Cela s’explique par la variation de la répartition des vitesses de croissance entre les plaques proximales et distales du péroné, avec notamment une participation de plus de 50% de la plaque proximale en fin de croissance[18].

43 2) Particularités étiopathogéniques :

L’association de la porosité plus grande de la métaphyse péronière et de la position plus distale de sa plaque conjugale peut expliquer la relative fréquence des fractures métaphysaires du péroné par rapport aux atteintes épiphysaires[19].

La fréquence des décollements épiphysaires est due aux insertions ligamentaires . Par ailleurs, la résistance de ces ligaments solidement insérés sur le périoste explique la fréquence relative des arrachements ostéo-cartilagineux au niveau des malléoles

Les plaques conjugales sont un point faible jusqu’à leur fermeture, avec une résistance à l’arrachement variable selon leur degré de maturation :

-L’existence d’une bosse de Poland[2 ; 20 ; 21 ; 22] modifie la résistance de la plaque conjugale et réalise l’équivalent d’un pivot qui stabilise la partie antérointerne de l’épiphyse et autour duquel le mécanisme fracturaire peut provoquer une lésion triplane.

-La fermeture de dedans en dehors de la plaque conjugale explique également les fractures triplanes qui se font autour de la partie fusionnée et les fractures de tillaux[2 ; 20 ; 21] au niveau de la partie non fusionnée du cartilage antéroexterne . Cette fragilité du tubercule antéro-externe du tibia se prolonge temporairement, tant que les travées osseuses conservent leur orientation transversale. Après la fusion des cartilages de croissance, la traumatologie de la cheville n’a plus de particularité par rapport à celle de l’adulte.

44 D- CLASSIFICATIONS

I/Classification de Salter et Harris[1 ;23 ; 24 ;25]

La classification de Salter et Harris est la plus couramment utilisée. Elle comporte 5 types.

1-Type I :

Il représente le décollement épiphysaire pur, sans lésion épiphysaire ou métaphysaire. Ce type représente 6% à 8% de l'ensemble des lésions. Il s'observe plus fréquemment chez le nouveau né et le nourrisson après un traumatisme en abduction ou en flexion dorsale. Le diagnostic est difficile en cas de déplacement peu important, il faut s'aider alors des signes indirects (douleur nette à la pression en regard du cartilage de croissance) .

Le type 1 concerne essentiellement le cartilage de croissance fibulaire distal suite à un traumatisme de la cheville en varus. Chez l'enfant, l'onde de choc ne crée pas de distension ligamentaire, la classique entorse de cheville de l'adulte au niveau du ligament latéral externe, mais un décollement épiphysaire au niveau de la fibula, en règle générale sans déplacement. L'enfant se présente alors avec une douleur élective à la palpation de la plaque de croissance fibulaire distale et un oedème à la face externe de la chevillle.

Le cartilage de croissance tibial distal est peu concerné par le type 1

2-Type II:

Il s'agit d'un décollement épiphysaire associé à une fracture métaphysaire, Le type 2 est du à une onde de choc qui passe par le cartilage decroissance épiphysaire et qui se termine dans la métaphyse. La zone germinative située sur le versant épiphysaire n'est pas touchée. [24]

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Le type 2 est la fracture de cheville la plus fréquente, estimée entre 40% et 70% des cas selon la littérature.

Le tibia est principalement touché par ce type de fracture. Le fragment métaphysaire tibial distal est externe ou postéro-externe si le traumatisme est en abduction forcée. Il est externe lorsque le mécanisme fracturaire est en rotation externe ou en flexion plantaire.

La fibula est également touchée et l'on peut constater à son niveau une fracture métaphysaire ou diaphysaire quand le mouvement est en abduction ou une fracture diaphysaire distale lorsqu'un mouvement en torsion est en cause.

Le pronostic du type 2 est classiquement bon tant que le traumatisme n'est pas à haute énergie et ne rajoute pas un phénomène de compression au niveau de la zone germinative, ce qui pourrait induire une épiphysiodèse. [23]

Les types I et II sont des traumatismes transversaux ou le trait de fracturepasse par la couche hypertrophique du cartilage de croissance. [24]

3-Type III:

Le type 3 est une fracture articulaire qui lèse la zone germinative. Le trait de fracture passe en effet par le cartilage de croissance pour se terminer via l'épiphyse dans l'articulation . Le déplacement est habituellement peu important. Sa fréquence est faible (6,5% à 8%).

Le pronostic de ce type de fracture est donc d'emblée plus sombre puisque les risques de fermeture prématurée du cartilage de croissance tibial distal et d'arthrose à long terme sont des complications probables. Il faudra ici raisonner comme chez l'adulte pour la prise en charge dans le but de réduire parfaitement le déplacement articulaire mais toujours en évitant de traverser le cartilage de croissance avec une ostéosynthèse invasive.

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La fracture de type 3 rencontrée chez l'adolescent est la fracture de Tillaux ; lorsque la partie externe du cartilage de croissance n'est pas encore fusionnée. Un fragment antéro-externe de l'épiphyse tibiale est détaché au cours d'un mouvement en rotation externe du fait de l'insertion à ce niveau du ligament tibio-fibulaire antérieur. Sur les radiographies, le trait est plus facilement visible sur l'incidence de face et apparaît vertical dans l'épiphyse.

Une fracture type Salter 3 peut se voir au niveau de la malléole interne, mais plus rarement. Il s'agit plus fréquemment d'un type Salter 4.

4-Type IV:

Le type 4 associe un type 2 et un type 3. C'est une fracture articulaire. Letrait de fracture de la métaphyse tibiale distale se poursuit dans le cartilage decroissance pour se terminer dans l'épiphyse. La zone germinative du cartilage de croissance est systématiquement touchée . Sa fréquence est évaluée à 10% à 12% de l'ensemble des lésions épiphyso-métaphysaires.

Le type 4 est dominé par les risques d'inégalité de longueur des membres inférieurs ou de désaxation de la cheville ainsi que par l'arthrose à long terme.

5-Type V:

Il correspond à une impaction du noyau épiphysaire dans la métaphyse avec écrasement du cartilage de croissance. Cette lésion est très rare (1%) et son diagnostic n'est évoqué que rétrospectivement devant le développement d'une épiphysiodèse dans les suites d'un traumatisme pour lequel les clichés paraissaient normaux .Ce type peut s’associer aux autres types de décollements épiphysaires.

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II / FORMES PARTICULIERES DE DECOLLEMENTS