II / FORMES PARTICULIERES DE DECOLLEMENTS EPIPHYSAIRES :

1-La fracture de Tillaux :

La fracture de Tillaux chez l’enfant constitue la première localisation pour les fractures de type III de Salter et Harris [26]. Cependant, cette lésion de la cheville reste relativement rare [27–28]. Elle survient lors d’un traumatisme du pied en rotation externe et se voit essentiellement chez l’enfant en fin de croissance ; elle emporte la partie antérolatérale de l’épiphyse tibiale inférieure, celle-ci étant la dernière à se souder au niveau du tibia distal.

La fracture de Tillaux est une fracture articulaire pouvant se compliquer d’incongruence et d’arthrose à long terme lorsque la réduction initiale et l’ostéosynthèse sont insuffisantes, Il est actuellement admis qu’un écart inter fragmentaire supérieur à 2mm est une indication à la chirurgie. Le traitement chirurgical de la fracture de Tillaux est également formel dans les très rares déplacements dans le sens vertical [30]. La plupart des auteurs [29,31–32] recommandent chez l’enfant une réduction chirurgicale à ciel ouvert, seul garant d’une réduction anatomique.

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Fig.11 : Fracture épiphysaire intéressant le côté externe du noyau épiphysaire tibial inférieur avec décollement épiphysaire

Fig.12 : Trait de fracture épiphysaire tibial inférieur avec élargissement de la partie latérale du cartilage de conjugaison

49 2- Fractures de Mac Farland :

Les fractures de Mac Farland sont secondaires à des traumatismes de la cheville en adduction-supination selon un mécanisme indirect comme le décrivait Mac Farland [33] et comme le rapporte la majorité des grandes séries publiées [34,35], (86% de nos patients). Le traumatisme est responsable d’un écrasement de la partie interne du cartilage de croissance de l’extrémité inférieure du tibia par le dôme talien, se compliquant ainsi selon le degré de fusion de ce cartilage ; soit d’une fracture de l’épiphyse tibiale interne accompagnée d’un décollement épiphysaire (type 3 de SH) lorsque le cartilage n’est pas fusionné ; soit d’une fracture de l’épiphyse tibiale interne et de la métaphyse lorsque le cartilage commence à fusionner (type 4 de SH) [33].La particularité des fractures de Mac Farland par rapport aux autres fractures articulaires de la cheville est le taux élevé de complications à long terme, notamment les désaxations dues à la fermeture précoce du cartilage de conjugaison : c’est l’épiphysiodèse [36–37]. Celle-ci a été retrouvée chez six patients sur 23 pour Mouterde et al. [38], sept cas sur 24 pour Gleizes et al. [34]. Camilleri et al. [35]

Un traumatisme violent, un stade IV de SH et l’insuffisance du traitement constituent pour plusieurs auteurs [34,38–39] des facteurs prédisposant à une désaxation ultérieure. L’indication chirurgicale a été retenue sur les données de l’étude de Spigel et al. [40] qui considèrent que tout déplacement dépassant 2mm sur les radiographies doit être réduit chirurgicalement et fixé par vissage [41], matériel biodégradable [42] ou embrochage sous peine d’avoir une incongruence articulaire[43]

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Fig.13 : Fracture intéressant la malléole interne passant par le cartilage de conjugaison , détachant un fragment métaphysaire et épiphysaire :

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Fig.14 : Radiographie de face décelant un décollement épiphysaire type III de SH.

52 3-Fractures triplane :

La plupart des lésions épiphysaires peuvent être classées selon Salter et Harris (1963), mais certains sont trop complexes pour s'adapter à ce schéma, telle que la fracture triplan du tibia distal, décrite pour la première fois par Marmor en 1970 la fracture est en trois plans:

1 . Coronal, à travers la métaphyse tibiale postérieure et parait comme une blessure Salter-Harris Type II ou Type IV sur la radiographie latérale.

2. Transverse, à travers la plaque de croissance.

3. Sagittal, à travers l'épiphyse tibiale distale et parait comme une blessure Salter-Harris de type III sur le plan 'antéro-postérieur à la radiographie.

D'autres travailleurs ont enquêté sur ces fractures en utilisant la tomographie conventionnelle et la tomodensitométrie.

La blessure peut se traduire par deux fragments principaux (Cooperman, Spiegel et Laros, 1978), Piero et al., 1981, von Laer 1985), trois fragments principaux (Marmor 1970;Lynn 1972; Karrholm, Hansson et Laurin 1981; Dias et Giegerich 1983; Von Laer 1985) ou quatre principaux fragments (Karrholmet al., 1981). Cette variété de modèle a été précédemment attribué à des mécanismes différents mais Von Laer (1985) a estimé qu'elles étaient toujours provoquée par une rotation et une éversion latérales, et le modèle de fracture dépend de l'état de fusion de la plaque de croissance tibiale distale.

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Fig.15 : Fracture triplane de l’extrémité inférieure du tibia: trait de fracture métaphyso épiphysaire passant par le cartilage de croissance.

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Les fractures de cheville sont fréquentes et représente 23% des traumatismes du membre inférieur de l'enfant, survenant principalement après l'âge de 11 ans. Elles touchent plus les garçons que les filles et ne répondent pas aux mêmes principes biomécaniques lésionnels que chez l'adulte du fait de zones de croissance encore présentes.

Lorsqu'elles touchent la zone de croissance (fractures décollement épiphysaire), elles peuvent se compliquer plus tard d'inégalité de longueur et de trouble d'axe.

Lorsqu'elles touchent l'articulation, elles peuvent se compliquer d'arthrose. De nombreuses études concernant les fractures de la cheville ont été réalisées et permettant de dresser une étude comparative avec nos résultats.

A - AGE :

Les fractures de cheville chez l’enfant ne répondent pas aux mêmes principes biomécaniques lésionnels que chez l’adulte du fait de la présence de zones de croissance. Ces fractures sont fréquentes, représentant environ 20% de la traumatologie de l’enfant. Elles surviennent surtout à l’adolescence entre 11 et 15 ans comme il est rapporté dans différentes séries;Afifi [8],V.GLEIZ [34], Karl-andré lalonde [45], ELMadi[59 ],Dendane[28 ] avec une moyenne d’âge qui varie entre 9,7 ans et 13,5 ans.

Dans notre série l’âge moyen de nos patients est de douze ans,ce qui est cohérent avec les résultas rencontré dans les différentes séries.

Ces résultats s’expliquent d'un coté par le fait qu’au niveau du cartilage de conjugaison distal du tibia, la soudure commence par la partie antéro-médiale de la plaque de croissance, La partie antéro-latérale est la dernière à s’ossifier.

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D'un autre coté par le fait que cette tranche représente des enfants d’âge scolaire dont le développement sensoriel et psychomoteur encore immature empêchent d’avoir une bonne perception des dangers surtout lors de la pratique de certains sports notamment les sport violents comme le ski, les rollers ,les patins à roulettes…

B-SEXE :

Les fractures décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure du tibia et du péroné intéressent le sexe masculin dans la majorité des cas comme décrit par plusieurs auteurs:Afifi [8] ; V. Gleizes [34] ;Camilleri JP[53]et Dendane[28] qui ont trouvé une prédominance masculine avec respectivement des pourcentages allant de 55 % à 80 %

Ce qui est proche des résultats trouvés dans notre série où on constate que les fractures de la cheville surviennent plus chez les garçons avec un pourcentage de 59,4% .

Par contre dans la série de El Madi [59], les filles sont plus atteintes que les garçons avec un pourcentage de 60%,cela s’explique par le rôle du cartilage de croissance dans le mécanisme lésionnel car le pic de croissance pubertaire est relativement plus important chez les filles que chez les garçons.

La prédominance des fractures dans le sexe masculin pourrait s’expliquer par l’hyperactivité des garçons par rapport aux filles .L’explication serait que l’instinct de conservation est plus développé dans le sexe féminin que dans le sexe masculin.

57 C-CIRCONSTANCE DE SURVENUE :

Les étiologies du traumatisme dans notre série sont dominées par les chutes : 14 cas (soit 58%), suivis par les AVP dans 6 cas (soit 26%), et enfin les accidents de sport dans 4 cas (soit 16%)

Aussi chez Gleizes et al [34] et Camilleri et al [35] les chutes accidentelles dominent les étiologies respectivement par 37.5% et 46.15%, les AVP constituent respectivement 33.3% et 34.6%, et les accidents de sport en 3eme place avec respectivement 29.1% et 19.2%

Dans les séries de El Madi[59] ,Dendane[28] et Cass et al [54] les accidents de sport constituent la cause la plus fréquente avec presque respectivement par 46%,73% et 53%.cela peut s'éxpliquer par la nature des jeux sportifs qui sont pourvoyeurs de ce type de lésion.

Par ailleurs pour la série de Afifi [8] les principales causes des fractures de la cheville sont les AVP et les chutes avec respectivement 41,17% et 33,33%.Cela est du surtout à la mauvaise éducation de nos enfants et de nos conducteurs vis-à-vis du code de la route.

Chez nous les chutes accidentelles occupent la première place vue l'hyperactivité et l'insouciance des l’adolescents ,alors que les accidents de sport viennent en dernier du fait que la pratique du sport ne prends pas une grande partie dans notre culture commune.

58 D-MECANISME :

Deux mécanismes sont individualisés dans la survenue des fractures de la Cheville :

⇨ Mécanisme direct: Chute avec réception sur la cheville, ou par écrasement.

⇨ Mécanisme indirect: soit en varus ou valgus.

La connaissance du mécanisme lésionnel aide au geste thérapeutique de réduction quand la fracture est déplacée.

Dans notre série on note une prédominance du mécanisme indirect avec un pourcentage de 59,5%,en varus ou en valgus.

Dans la série historique de Mac Farland et al [33] en 1933, il s’agissait d’enfants qui se tordaient la cheville en jouant dans les rails creux du port de Liverpool .toutes ses recrues étaient des fractures de la malléole interne consécutives à une torsion de la cheville dans des rails creux en adduction selon un mécanisme indirect.

Aussi pour V. Gleizes [34] , Camilleri et al [35] , Cass et al [54] et El Madi[59] surviennent après des traumatismes de cheville en adduction ou en abduction selon un mécanisme indirect, comme en témoignent leurs résultats : la majorité de leurs fractures étaient consécutives à des chutes accidentelles ou des accidents sportifs avec respectivement des pourcentages allant de 56 % à 86 %.

59 E-TABLEAU CLINIQUE :

L’étape clinique permet d’évoquer le diagnostic de fractures de cheville chez l'enfant, plusieurs signes fonctionnels et physiques sont retrouvés :

L’impotence fonctionnelle partielle ou complète du membre inférieur, la douleur à l’interrogatoire et à la palpation de la cheville est constante, ainsi qu’un oedème, des érosions cutanées, cependant la déformation de la cheville n’est pas constante. Ce qui converge avec les résultats de la littérature.

Pour O.Badelon [11] la symptomatologie est évidente devant un œdème , des ecchymoses, des lésions cutanées en regard de la cheville. En outre la palpation des malléoles et la percussion des reliefs osseux et les trajets ligamentaires permettent de différencier une lésion conjugale et ligamentaire. L’examen du pied permet d’éliminer un traumatisme plus distal de la sous astragalienne et surtout du médio tarse.

Pour E.Mayrargue [48] l’examen clinique permet notamment le diagnostic de fracture type I de Salter et Harris non déplacée et parfois mal vue radiologiquement.

F-RADIOLOGIE :

1-les moyens radiologiques :

a-radiographies standards :

Les radiographies restent la première étape du bilan radiologique .Elles sont systématiquement réalisées en cas de traumatisme de la cheville chez l’enfant, leur indication devrait être guidée par le score d’Ottawa. Elles comportent au minimum 3 clichés (cheville de face en rotation interne, de profil et pied déroulé).

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Concernant l’interprétation : les cartilages de croissance sont radio transparents. En l’absence de déplacement, leur fracture est de diagnostic difficile. Les signes radiographiques sont subtils et peuvent se résumer à un simple élargissement du cartilage. L’analyse des parties molles est très importante. Leur tuméfaction et la présence d’un épanchement intra- articulaire doivent alerter le radiologue ou le clinicien sur une éventuelle fracture peu déplacée ou occulte

En cas de fracture déplacée des cartilages de croissance, le challenge sera de bien classer cette fracture, notamment l’atteinte articulaire et le nombre de fragments osseux.

La radiographie devrait être strictement de face c.à.d. en légère rotation interne, pour pouvoir mettre en évidence le siège exact du trait et l’importance du déplacement [11].

Le bilan radiographique selon Mayrargue [48] peut également comporter en plus des clichés standards de face et de profil, des incidences obliques de ¾.

b-TDM :

Cette technique irradiante ne permet pas l’étude des cartilages de croissance et des structures capsuloligamentaires cependant son intérêt est d'explorer les différents éléments osseux de la cheville non visibles sur les radiographies standards vue leur superposition, permettant ainsi de modifier l’attitude thérapeutique ou planifier une ostéosynthèse adéquate, définir le pronostic à long terme de la fracture et d’armer la surveillance des enfants à haut risque d’avoir des complications en particulier l’épiphysiodèse.

Dans l’étude de Cutler et al [56] sur l’apport de la TDM dans la prise en charge thérapeutique des fractures de la physe tibiale distale ; Cutler a utilisé une seule coupe scannographique transversale pour chacun de ses 62 malades

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candidats au vissage, afin d’étudier la position idéale de la vis épiphysaire d’où une meilleure ostéosynthèse. Les résultats par la suite étaient satisfaisants selon Cutler, ce qui l’a motivé à recommander l’utilisation de cette technique dans la routine médicale.

Cependant pour certains auteurs comme Feldman [49], La TDM est réservée à l’exploration des fractures triplanes afin de confirmer le diagnostique et de quantifier l’importance du déplacement.

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Fig.16 : (A) Radiographie face de la cheville d'un enfant montrant une fracture triplan. La fracture de type 3 est facilement visible. Le type 2 La fracture métaphysaire est présente mais subtile sur cette vue. (B) Vue latérale montrant typique le déplacement physeal et l'orientation typique de la fracture

métaphysaire. (C) complémentaire scanographique montrant déplacement sagittal du tibia. (D) Le déplacement minimal de la fracture d'épiphyses est noté sur la tomodensitométrie. (E, F) La réduction fermée sous anesthésie générale a été réalisée,et un plâtre cruro-pédieux est mis en place pour maintenir la réduction. Parce que le déplacement minimal d'épiphyses était présent, la réduction fermée a entraîné une bonne position et une guérison.

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c-IRM :

L’IRM est l’examen de référence pour le diagnostic des lésions traumatiques à la cheville. Elle permet le bilan des lésions capsulo- ligamentaires, des contusions- fractures osseuses et des fractures des cartilages de croissance. L’examen comprendra des acquisitions en pondération T1 et surtout T2 avec saturation du signal de la graisse pour l’étude du cartilage de croissance.

Pour Petit [50], l’IRM permet de déterminer de façon nettement plus sensible que les clichés simples le trait de fracture.

L’IRM reste peu accessible en routine. De plus, le caractère effrayant de la machine et la nécessité d’une immobilité prolongée rendent souvent l’examen impossible chez le jeune enfant non sédaté. Les machines à petit champ actuellement en développement représentent une perspective très intéressante en traumatologie pédiatrique.

2-Classification anatomo-radiologique :

L’analyse rétrospective de nos dossiers montre qu’il existe deux types de lésions majoritaires, les décollements épiphysaires type II et III avec respectivement 27 %, 29,7 %

Ce qui est proche des resultats de Camilleri et al [35] et Mouterde et al [38] le type III prédomine.

Par ailleurs Afifi [8] et Mayrargue [48] ont trouvé une prédominance du type II avec un pourcentage allant de 43% à 70%.

Dans les séries de EL Madi [59],Gleizes et al [34] et Cass et al [54] les fractures de type IV sont plus fréquentes et surviennent dans un contexte de traumatisme à haute énergie.

64 3-lésions orthopédiques associées :

Les lésions externes associées aux fractures de cheville chez l'enfant sont fréquentes :

- Arrachement du ligament latéral ou décollement épiphysaire péronier de type I ou II déplacés ou non [11].

- La fracture de l’astragale peut être observée lors de traumatismes de haute énergie [34 ; 58]

Dans notre série, les lésions osseuses associées retrouvées étaient :

- Une fracture de genou associée chez un garçon de 12 ans victime d’un accident de la voie publique

- Une fracture du Péroné associée chez 5 cas ,dont il s’y associe une fracture du fémur dans un cas ,et un traumatisme crânien avec fracture du fémur et de l’astragale dans un autre cas.

- Une fracture de l’avant bras chez une fille de 13 ans victime d’un accident de la voie publique.

Ainsi dans la série de Gleizes [34] une lésion associée du péroné existait chez 11 patients (soit 45%) ; et une fracture de l’astragale chez un patient.

Pour Afifi [8] les fractures du péroné représentaient 26 % dont 18 % associé à un type II et 8 % associé à un type III de l’extrémité inférieure de tibia.

La porosité plus grande de la métaphyse péronière et la position plus distale de sa plaque conjugale peut expliquer l’association des fractures métaphysaires du péroné aux atteintes épiphysaires distales du tibia [11].

65 G-LE TRAITEMENT :

Le traitement des fractures décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure de la jambe est orthopédique, ou chirurgical.

Le traitement est orthopédique par immobilisation dans un plâtre cruro-pédieux, sans anesthésie pour les fractures stade 1et 2 Salter et Harris non déplacées, et après réduction sous anesthésie générale pour les fractures déplacées avec une durée d'immobilisation de 6 semaines dans les deux cas .

Parfois quand la fracture touche les deux os avec grand déplacement il faut réduire le déplacement et stabiliser par 2 broches et un plâtre.

Pour les fractures type 3 et 4 ;les fractures non déplacées seront traitées par immobilisation dans un plâtre cruro-pédieux sans anesthésie avec une durée d'immobilisation de 6 semaines.

Par contre les fractures déplacées imposent une réduction parfaite, soit par technique percutanée (travail sous appareil de radioscopie) ou à foyer ouvert avec contrôle visuel.

L'intervention chirurgicale ne dispense pas d'une immobilisation plâtrée de 6 semaines.

Dans notre série le traitement orthopédique a été réalisé dans 54% des cas.(soit 20 cas) Alors que le traitement chirurgical a été réalisé dans 46% des cas(17 cas) dont 30% traités par vissage par voie interne(11 cas) et 16% par embrochage percutané(06 cas).

Dans la série d’Armenter[51] ,qui a étudié 45 cas de fractures de Mac Farland, seize cas ont été traités orthopédiquement par immobilisation plâtrée et vingt neuf ont bénéficié d’un traitement chirurgical dont 19 traités par vissages percutanés sous contrôle scopique et 10 traités par réduction sanglante et vissage.

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Aucun patient traité par un traitement percutané associé à une arthrographie de contrôle n’a présenté de mauvais résultat quant a la qualité de la réduction.

Dans la série deAfifi [8] le traitement a été essentiellement orthopédique puisqu’il a été utilisé chez 82 % des cas et cela s’explique par la fréquence des fractures de type I ; II et III non déplacées, le traitement chirurgical a été réalisé dans 18% des cas tous par abord direct rétromalléolaire et la contention a été faite par vis spongieux dans 8 cas et par deux broches dans un seul cas.

La série de Afifi est une ancienne étude du même service faite en 2004, le taux important de malade opéré à ciel ouvert s’explique par la non disponibilité de scope à cette période.

Ainsi pour V. Gleizes [34] Le traitement a été orthopédique chez 7 patients : immobilisation simple par un plâtre cruro-pédieux sans réduction dans 4 cas ; réduction première puis immobilisation secondaire par un plâtre cruro-pédieux dans 3 cas. La durée moyenne d'immobilisation a été de 40 jours, et le traitement a été chirurgical dans 17 cas parmi lesquels 11 ostéosynthèses par vis, 4 ostéosynthèses par broches et 2 montages divers. L'abord chirurgical a été pratiqué par voie interne dans 16 cas et par voie postérieure dans 1 cas.

L'intervention chirurgicale a été complétée par une botte plâtrée pendant une durée moyenne de 51 jours.

Cependant Le traitement dans la série de Camilleri et al [35] a été orthopédique dans 7 cas et chirurgical dans 21 cas (19 en première intention et 2 en seconde) dont 18 vissages à ciel ouvert et 3 embrochages. Aucun vissage percutané n’a été réalisé. L’indication de traitement orthopédique ou chirurgical est influencée par la stadification de Salter et Harris et de déplacement de la fracture. Ainsi dans les types I et II le traitement est orthopédique et dans les types III et IV le traitement est chirurgical.

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Aussi pour El Madi [59] le traitement a été orthopédique avec un pourcentage de 33% et chirurgical avec 64% dont 13% par embrochage et 51% par vis spongieux

Dans notre série, le traitement orthopédique a donné de bons résultats dans la majorité des cas. Le traitement chirurgical a été satisfaisant .

Pour Feldman.D.S, [47] 38 cas de fractures de la cheville traitées toutes orthopédiquement ont eu un bon résultat.

Pour Afifi [8] le traitement orthopédique a été réalisé dans 82,35% et le traitement chirurgical dans 17,64%, avec un bon résultat.

Alors en comparant avec les résultats sus-cités nous constatons que nos résultats globaux s’approchent de ceux de la littérature observée par différents