1.1 Grandes phases de l’étude
L’étude sur la santé mentale des personnes détenues, commanditée par la Direction Générale de la Santé et la Direction de l’Administration Pénitentiaire, comporte trois phases :
• une enquête de prévalence : enquête de prévalence, qui concerne 23 établissements pénitentiaires et 1000 personnes détenues en France métropolitaine et en Martinique ;
• une enquête « primo-incarcérés » : enquête «primo-incarcérés» avec des suivis à 1 mois et à 9 mois, qui concerne 4 établissements et 300 personnes primo-incarcérées ;
• une enquête « longues peines » : étude rétrospective qui porte sur 100 personnes incarcérées depuis 5 à 10 ans, tirées au sort à partir des dossiers disponibles au Centre National d’Observation de Fresnes et du diagnostic y figurant.
Un comité de pilotage est chargé de valider les principales étapes de l’étude. Il s’est réuni régulièrement tout au long de l’étude (7 réunions d’avril 2003 à septembre 2005). En parallèle, des réunions sont organisées régulièrement depuis décembre 2002 entre Cemka-Eval, l’Unité de Santé Publique de l’Hôpital Paul Brousse, la DGS et la DAP.
En amont de la phase de recueil d’information, cette étude a nécessité un gros travail de préparation et d’organisation pour finaliser les différents aspects de l’étude et mettre en place l’enquête sur le terrain : aspects réglementaires, précisions de certains points du protocole, finalisation des questionnaires et des documents d’étude, recrutement et formation des enquêteurs, visites de mise en place de l’étude sur le terrain, procédure d’accès des enquêteurs aux établissements pénitentiaires…
Cette phase préparatoire a fait l’objet d’un rapport détaillé remis en septembre 2003 (rapport Cemka-Eval « Etude épidémiologique sur la santé mentale des personnes détenues : état d’avancement au 31 août 2003 »). Ce rapport présente les résultats définitifs de l’étude «primo-incarcérés» :
• les résultats des entretiens d’inclusion (V0) ;
• les résultats des entretiens de suivi à 1 mois (V1) pour les détenus qui étaient toujours présents dans l’établissement à cette date, et la comparaison à l’inclusion de ces détenus avec ceux qui n’étaient plus dans l’établissement à 1 mois ;
• les résultats des entretiens de suivi à 9 mois (V9) pour les détenus toujours présents dans l’établissement à cette date et le profil de ces détenus à l’inclusion.
Les principaux tableaux de résultats sont intégrés dans le rapport. Les résultats statistiques complets sont joints en annexe.
1.2 Rappel de la méthodologie et du déroulement des entretiens
Méth odologie
L’enquête « primo-incarcérés » repose sur le même principe général que l’enquête de prévalence, avec les spécificités suivantes :
• elle concerne uniquement les hommes détenus entrants primo-incarcérés (c’est à dire dont il s’agit de la première incarcération) ;
• elle comprend 3 visites pour chaque personne détenue incluse dans l’étude, si elle est toujours dans le même établissement aux dates de suivi prévues :
- à l’entrée dans l’établissement (entretien à réaliser avant le 14ème jour d’incarcération) ;
- à 1 mois (entre le 30ème et le 45ème jour d’incarcération) ;
- et à 9 mois (entretien initialement prévu à 12 mois, mais avancé à 9 mois pour des problèmes d’effectifs présents).
La procédure de présentation de l’étude aux détenus est donc différente de celle employée pour l’enquête de prévalence : l’enquête est proposée par le personnel du service accueil à tous les
« primaires » dès leur entrée dans l’établissement et l’entretien est planifié la semaine suivante en cas d’acceptation.
E n tretien s
Comme pour l’enquête de prévalence, l’enquête comporte un entretien avec le détenu réalisé par un binôme de 2 enquêteurs (A : un psychiatre et B : un interne en psychiatrie ou un psychologue clinicien).
L’entretien V0 recueille les données suivantes (cf. annexes 1 et 2) :
• une procédure d’évaluation diagnostique qui intègre différents outils dans un ordre précis : - Le MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview - Version française 5.0.) : entretien
diagnostique structuré d’une durée de passation brève (19 minutes en moyenne), qui explore les principaux troubles psychiatriques de l’axe I du DSM-IV. Le MINI n’évalue pas les troubles de l’axe II du DSM-IV, correspondant aux troubles de la personnalité.
- Un entretien ouvert à visée diagnostique.
- Une évaluation de la personnalité via le TCI en version évaluation : hétéro-questionnaire structuré destiné à évaluer la personnalité d’un sujet. Selon Cloninger, l’auteur du TCI en version auto-évaluation, la personnalité serait un système hiérarchique complexe qui peut être décomposé selon deux dimensions psychobiologiques distinctes : le tempérament et le caractère. Le tempérament correspond à des composantes héritables, d'expression précoce, qui interviennent dans les apprentissages de l’individu alors que le caractère traduit la réorganisation des concepts de l'individu en réaction au vécu de son expérience.
Cette étude nécessitait un instrument utilisable en hétéro-évaluation. Le questionnaire TCI initial a donc été adapté en une version hétéro-évaluation, par l’équipe du Dr Pelissollo (référent du TCI en France). Les dimensions du tempérament explorées par la version du TCI utilisée dans l’étude sont : la recherche de nouveauté, l'évitement du danger et la dépendance à la récompense. Les dimensions du caractère explorées sont : la détermination, la coopération, la stabilité émotionnelle et la transcendance.
- Le test de similitude de la WAIS : test rapide, composé de 14 questions simples, permettant d’apprécier le niveau d’abstraction du détenu. Il donne un score qui s’avère être bien corrélé au QI et qui permet donc de se faire une idée assez précise du niveau intellectuel du détenu.
- La sévérité des troubles, via l’échelle CGI (Clinical Global Impression) : échelle d’impression clinique globale permettant de donner un score, variant de 1 à 7, et d’évaluer ainsi la sévérité du trouble psychiatrique présenté par le détenu ;
• et un questionnaire sur des données socio-démographiques, personnelles et familiales de la personne.
Le contenu de l’entretien à 1 mois est proche de celui de l’entretien à V0, sans la passation de l’outil d’évaluation de la personnalité (questionnaires des enquêteurs A et B présentés en annexes 3 et 4).
Des informations portant sur le premier mois d’incarcération ont été intégrées : évolution de la situation judiciaire, de la situation personnelle et familiale et de la situation carcérale.
Le contenu de l’entretien à 9 mois est quasiment similaire à celui de l’entretien à 1 mois, les questions portant sur la situation actuelle du détenu ou sur la période écoulée depuis son incarcération (questionnaires des enquêteurs A et B en annexes 5 et 6).
1.3 Saisie
Les questionnaires ont fait l'objet d'une saisie-vérification, au fur et à mesure de leur réception à Cemka-Eval.
Après la saisie, un contrôle informatique des données a été réalisé pour rechercher les valeurs aberrantes ou incohérentes et vérifier le bon remplissage de certains algorithmes (cf. diagnostic des
troubles de la personnalité notamment, qui implique plusieurs algorithmes intermédiaires dont la conclusion modifie l’algorithme suivant et sa conclusion).
1.4 Analyse statistique
La totalité des analyses statistiques de ce rapport a été effectuée sous le logiciel SAS. Il s’agit d’analyses descriptives.
Les grands axes d’analyse pour les données recueillies à V0, V1 et V9 ont été les suivants :
• description des résultats chez les personnes incluses dans l’étude en termes de situation socio-démographique, judiciaire, d’antécédents personnels et familiaux, de prévalence des troubles psychiatriques et de la personnalité ; cette description est réalisée sur l’échantillon global, puis les différences les plus importantes entre les établissements ont été précisées ;
• comparaison avec les résultats observés dans l’enquête de prévalence (population des hommes en maison d’arrêt hors DOM seulement) ;
• description de la situation du détenu à 1 mois, en particulier en termes de troubles psychiatriques, pour les personnes revues à cette date ;
• analyse des évolutions observées sur les troubles psychiatriques entre V0 et V1 pour les détenus revus à 1 mois ;
• comparaison lors de l’inclusion des sous-échantillons de détenus revus et non revus à 1 mois ;
• pour les détenus revus à 9 mois : les mêmes analyses que celles menées à 1 mois ont été réalisées, mais le faible effectif du groupe n’a pas permis des analyses plus affinées.
Pour les comparaisons entre groupes, les tests statistiques classiques ont été utilisés (test du Chi2 pour les variables qualitatives ou test de Student ou Fisher pour les variables quantitatives).).
Compte tenu du faible effectif de personnes revues à 9 mois et en accord avec le comité de pilotage de l’étude, il n’a pas été possible de réaliser la recherche de facteurs de risque de certains troubles psychiatriques, comme prévu initialement dans le cahier des charges de l’étude.
En revanche, il a été convenu (comité de pilotage du 15/11/2005) de réaliser la recherche de facteurs de risque à V0 pour les troubles psychiatriques qui avaient fait l’objet de ce type d’analyse dans l’étude de prévalence, à savoir : syndrome dépressif actuel, anxiété généralisée et troubles psychotiques (en
utilisant les diagnostics issus du consensus du binôme d’enquêteurs). Ces analyses ont été réalisées au moyen de régressions logistiques bivariées sous le logiciel SAS®.