Radiographie thoracique:

2. Radiographie thoracique:

La radiographie thoracique ne présente pas de spécificité ou de sensibilité quant au diagnostic de l’IT^[34]. La dilatation des cavités droites se révèle par une cardiomégalie mais qui est inconstamment visible puisqu’elle peut être dominée par celle des cavités gauches lors des cardiopathies associées. Une distension convexe de l’arc inférieur droit, témoin d’une grosse oreillette droite est évocatrice (Figure.15), mais elle peut manquer et cela va sans qu’il n’y ait de parallélisme entre le degré de distension auriculaire et l’importance de la fuite. L’expansion systolique de l’oreillette droite est rarement visible à la radioscopie et n’est plus recherchée.

Figure 15 : Radiographie thoracique de face illustrant un débord de l’arc inférieur droit

3. Echocardiographie:

L’échocardiographie est devenue l’examen de choix pour le diagnostic de l’IT, l’évaluation de sa sévérité et la recherche de son étiologie. Plusieurs techniques sont utilisées :

a. Les paramètres étudiés à l’échocardiographie d’une IT :

 L’échographie standard, temps-mouvement (TM) ou bidi-mensionnelle : Elle analyse l’anatomie, le jeu valvulaire et les cavités droites : Permet le diagnostic étiologique, le mécanisme de la fuite, les signes indirects de l’IT (sauf prolapsus), l’évaluation de la taille de l’OD, VD, VCI et la mesure du diamètre de l’anneau tricuspide.

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 Echocardiographie doppler : Fenêtres parasternale gauche, apicale 4 cavités et sous-costale :

- Continu : Le plus sensible pour le diagnostic d’insuffisance tricuspide et sa spécificité est proche de 100 %. L’IT apparaît comme une courbe holosystolique unidirectionnelle en doigt de gant en continuité avec le flux de remplissage tricuspide dont la vitesse maximale est de 2 m/s chez le sujet sain pouvant atteindre 5 à 6 m/s lorsque la pression ventriculaire droite est systémique.

- Pulsé: Un aspect laminaire et étroit du flux d’insuffisance tricuspide est spécifique d’une fuite volumineuse avec une vitesse maximale généralement inférieure à 2,5 m/s (Figure.16).

- Couleur : Cette technique a complètement remplacé l’échographie de contraste. Le flux d’IT se présente sous la forme d’un jet à prédominance bleue qui naît au point de coaptation des valves tricuspides et s’étend plus ou moins loin dans l’oreillette droite en systole. Ce flux est dit « mosaïque » en raison de son caractère turbulent et du phénomène d’aliasing. Plusieurs paramètres sont étudiés :

 L’extension du jet régurgitant : Méthode imparfaite mais simple et

reproductible. Elle consiste à mesurer la distance entre l’orifice tricuspidien et l’extension distale du jet régurgité dans l’oreillette droite ou à mesurer la surface du jet en Doppler couleur^[35] (Figure.17).

 La zone de convergence (PISA) : Elle s’intéresse à la zone intraventriculaire

droite de convergence des courants sanguins avant leur passage dans la valve tricuspide. Elle permet le calcul du débit instantané régurgité: Qr = 2 r²× Va, de la surface de l’orifice régurgitant (SOR) SOR=2π r² x Va /V et du volume régurgitant en multipliant la SOR par l’intégrale temps-vitesse du flux d’IT (Figure.18)

 La vena contracta: C’est la partie la plus étroite du jet au travers de l’orifice

tricuspide, elle juge la sévérité de l’IT avec une bonne corrélation avec la surface de l’orifice régurgitant (Figure.19).

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 Analyse du flux des veines sus hépatiques : voie sous-costale, en fin d’expiration,

en Doppler pulsé/Doppler couleur : Ce flux comporte normalement une onde systolique négative (S), suivie d’une onde diastolique négative (D) de plus faible amplitude puis d’un reflux positif lors de la systole atriale (A). Son inversion systolique est spécifique d’une fuite sévère avec une sensibilité de 80% (Figure.20)

Figure 16 : Flux laminaire d’IT en doppler pulsé^[36]

Figure 17: Représentation des surfaces du jet de régurgitation

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Figure 18 : Mesure de la PISA à l’échocardiographie^[28]

Figure 19: Largeur de la vena contracta mesurée à 10 mm en faveur

d’une insuffisance tricuspide importante^[28] A gauche : le rayon est mesuré à 1,2

cm pour une vitesse d’aliasing à 23cm/s.

A droite : la vitesse du flux d’IT est de 3,7 m/s. La surface d’orifice régurgitant ou SOR est calculée à 56mm² par la formule [(2 x 1,2² x 23) / 370], ce qui évoque une insuffisance tricuspide sévère.

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Figure 20: Représentation du flux des veines sus-hépatiques en cas d’IT^[37]

b. Les paramètres associés en échocardiographie :

 Estimation de la fonction ventriculaire droite : La position du VD derrière le sternum rend son exploration échographique beaucoup plus difficile que le ventricule gauche. Les paramètres suivants ont surtout une valeur pronostique dans le bilan d’une IT sévère car la dysfonction du VD est un élément déterminant dans la survie des cardiopathies du cœur droit.^[38]

 Calcul de la fraction d’éjection du VD (FEVD) : La fraction de raccourcissement de surface qui est le rapport de (surface télédiastolique- surface télésystolique) / surface télédiastolique du VD permet une estimation grossière de la contractilité ventriculaire droite. Sa mesure est pratiquement toujours possible ne supposant aucune hypothèse de géométrie ventriculaire^[39].

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 Excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide (TAPSE) : Le déplacement de la valve tricuspide se fait vers l'apex du VD au cours de la systole du fait du raccourcissement du septum et de la paroi libre du VD. L’enregistrement de l’excursion de l’anneau tricuspide se fait en mode temps-mouvement ™ (Figure.21) avec une valeur normale égale à 16 ± 0,6 mm. Une valeur normale du TAPSE supérieure à 15 mm reflète une FEVD normale tandis qu’une inférieure à 8,5 mm est le reflet d'une dysfonction ventriculaire droite sévère (FEVD < 25%).  Doppler tissulaire à l’anneau tricuspide : Inspiré de la mesure de l’excursion

annulaire, le Doppler pulsé tissulaire (DTI) permet l’étude de la fonction systolique et diastolique des ventricules.

 Index de TEI ou index de performance myocardique: Il se définit comme le rapport: (temps de contraction isovolumique+ temps de relaxation isovolumique)/ temps d’éjection, mais sa valeur diagnostique et pronostique dans l’insuffisance cardiaque droite sans HTAP reste à établir.

 Rôle de l’échographie transoesophagienne (ETO) : Elle facilite le diagnostic des endocardites infectieuses valvulaires ou sur sondes de PM et permet le bilan lésionnel des IT traumatiques notamment au niveau de l’appareil sous- valvulaire.

 Calcul des pressions pulmonaires : La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs) peut être évaluée à partir du flux d’IP ou de la vitesse maximale du flux d’IT recueilli en Doppler continu.

 Etude du cœur gauche : Il est indispensable d’analyser les valves mitrales et aortiques ainsi que les dimensions, la contractilité et la fonction du VG pour réaliser une échographie cardiaque la plus complète possible.

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Figure 21: Mesure du TAPSE en mode Temps-Mouvement^[40]

Le curseur est positionné sur la partie latérale de l’anneau tricuspidien en coupe apicale 4 cavités.