PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE TRICUSPIDE :

A. Buts :

- Corriger la fuite.

- Eviter les complications.

- Prévenir les récidives et améliorer la qualité de vie des patients.

B. Moyens :

1. Médicaux :

La thérapeutique médicale est surtout déplétive. Elle s'avère toujours nécessaire dans les formes avec signes d’insuffisance cardiaque, qu'elle soit dans le cadre d'une atteinte tricuspidienne seule ou associée à des anomalies pulmonaires ou cardiaques gauches.

Le traitement déplétif peut suffire à faire disparaître complètement une IT fonctionnelle, mais ce résultat n’est définitif que si la cause de l’hypertension pulmonaire a été supprimée. Autrement, il ne serait qu’un adjuvant du traitement chirurgical.

Afin de diminuer la surcharge volumétrique des cavités droites, les diurétiques de l’anse (furosémide) et la spironolactone sont les plus efficaces.

A noter qu'un traitement complémentaire à la chirurgie et spécifique peut être nécessaire dans quelques formes étiologiques tel une antibiothérapie adaptée en cas d’endocardite infectieuse ou une chimiothérapie en cas de tumeur carcinoïde.

2. Chirurgicaux :

a. Chirurgie conservatrice: La plastie tricuspidienne

Dans le cadre d’une réparation adéquate, il est toujours mieux pour le patient de préserver sa propre valve qu’un substitut implanté. Les remplacements sont largement moins utilisés que les techniques de plastie qui représentent la référence. Les gestes peuvent être

40

réalisés sur l’anneau natif, sur la valve ou sur les deux^[52]. Trois techniques sont fréquemment utilisées (Figure.23) :

b.1.La plastie de Kay:

Il s’agit de réaliser une bicuspidisation par fermeture de la valve postérieure. Ceci permet de transformer une valve tricuspide en une valve bicuspide diminuant le périmètre annulaire et améliorant la surface de coaptation entre la valve septale et la valve antérieure.

b.2.La technique de Vega:

Il s’agit de réaliser une annuloplastie externe sans substitut prothétique par l’intermédiaire d’un fil de surjet allant de la commissure postéro-septale à la commissure antéro-septale. Cette technique permet de réduire le diamètre de l’anneau tricuspidien et facilite la hauteur de coaptation valvulaire. Elle a été prônée pour réaliser un geste d’annuloplastie sans implantation de corps prothétique notamment dans le cadre des endocardites.

b.3.La technique de Carpentier :

Elle consiste à implanter un anneau externe prothétique discontinu au niveau de l’anneau natif tricuspidien. La discontinuité de cet anneau permet d’éviter de passer des sutures au niveau du faisceau de His dont les rapports sont étroits avec l’anneau tricuspide natif.

L’apparition d’un BAV en salle d’opération doit indiquer la pose d’électrodes épicardiques du fait du caractère non régressif des lésions des voies de conduction. La resynchronisation épicardique prend toute sa valeur en cas de double chirurgie valvulaire et lors de dysfonction VD. Le chirurgien doit largement indiquer la pose d’électrodes car le passage de sondes endoluminales au travers de valves ou d’anneaux en cas de prothèses est parfois difficile (impossible en cas de valve mécanique) ou source de complications infectieuses notamment.

La technique de Carpentier est la plus majoritairement utilisée et c’est elle qui confère à long terme les meilleurs résultats.

41

Figure 23: Les différents types de plastie tricuspide^[52]

A. Anneau tricuspidien normal. B. Technique de bicuspidisation selon Kay. C. Technique de Vega. D. Technique de Carpentier avec pose d’anneau prothétique.

b.4.La plicature commissurale:

Un point simple ou un point en « X » est placé sur la commissure postéro-septale et/ou antéro-postérieure. Plus la prise du point est large et plus la réduction est importante.

Figure 24: Plicature commissurale^[53]

A. Les points de plicature sont placés sur les commissures antéropostérieure et postéro-septale. B. Après serrage des points, la circonférence totale de l’anneau tricuspide est diminuée.

42

Parallèlement à la plastie tricuspide, les lésions de l’appareil valvulaire et sous valvulaire retrouvées lors du geste doivent faire l’objet d’une réparation, c’est ainsi que :

- Lors de la perforation valvulaire, après excision de tous les tissus nécrosés ou pathologiques, la continuité valvulaire peut être assurée par l’utilisation d’un patch autologue de péricarde.

- Au cours de la restriction valvulaire avec rétraction, l’utilisation de plastie d’agrandissement par patch péricardique permet d’augmenter la surface d’un feuillet valvulaire et par conséquent d’augmenter la surface de coaptation.

b. La chirurgie de remplacement:

Lorsque les techniques conservatrices ne sont pas indiquées ou réalisables (délabrement valvulaires, anneau > 50 mm), seul le remplacement valvulaire tricuspidien peut être proposé (Figure.25).

b.1. Le remplacement par une prothèse:

Actuellement, on implante une bioprothèse plutôt qu’une prothèse mécanique car leur survie est identique. Ceci est expliqué par le stress moins important dans le cœur droit que dans le cœur gauche, raison pour laquelle les bioprothèses ont une durée de vie plus longue en position tricuspide qu’en position mitrale ou aortique^[54,55].

En fonction de la lésion qui sera opérée, l’appareil valvulaire tricuspidien sera conservé ou pas. Il est toujours souhaitable de pouvoir conserver un minimum d’appareil sous valvulaire afin d’éviter la distension ventriculaire dans le suivi du patient.

b.2. Le remplacement par une homogreffe mitrale

La valve tricuspide est réséquée sans particularité en épargnant les piliers et en sectionnant les cordages à leur ras. L’homogreffe est mise en respectant la position anatomique et une annuloplastie prothétique tricuspide conventionnelle est réalisée dans tous les cas.

43

Figure 25: Les différentes étapes d’implantation d’une valve en position tricuspide^[52]

c. Autres: La tricuspidectomie:

Elle consiste en l’exérèse de l’appareil valvulaire tricuspidien sans remplacement prothétique. Cette technique a été proposée pour traiter les cas d’endocardite isolée, résistante au traitement antibiotique. Elle n’est plus utilisée car elle donne des insuffisances cardiaques droites tardives dont la survenue peut être prévenue par les techniques récentes conservatrices avec utilisation éventuelle d’homogreffes partielles.

3. Instrumentaux :

Face à la lourde morbi-mortalité de la chirurgie tricuspide en CEC chez les malades à risque, toute une série de techniques percutanées par trans cathétérisme (Figure.26) se sont développées ces dernières années^[56,57].

 Tric Valve™: Implantation de bioprothèse valvulaire (type TAVI) au collet des

veines caves à leur entrée dans l'OD; cette technique prévient le reflux cave, mais non la surcharge et la dilatation du VD et de l'OD.

 FORMA™: Ballon rempli de mousse (polymère) monté sur une tige ancrée à l'apex

du VD et placé au centre la valve tricuspide; il comble l'orifice de régurgitation en systole, les feuillets viennent s'y appuyer et la valve est étanchéifiée.

44

 Triclip™: Il permet une bicuspidisation de la tricuspide au niveau de la commissure

antéro-septale et/ou postéro-septale et une réduction de la fuite.

 Trialign™: L’anneau est rétréci par traction entre deux points d'ancrage (pledgets)

aux commissures antéro-postérieure et septo-postérieure, ce qui réalise une plicature du feuillet postérieur.

 TriCinch™: Traction par une bande de Dacron entre la région antéro-postérieure de

l'anneau et un stent implanté dans la veine cave inférieure; l'anneau est ensuite cintré à la demande.

 Millipede IRIS™: Un anneau complet ajustable en nitinol est placé à l'intérieur de

l'anneau tricuspidien auquel il est fixé par micro-vissage et ensuite rétréci à la taille désirée.

 NaviGate™: Bioprothèse orthotopique en nitinol avec valvules en péricarde, munie

d'ailettes pour l'ancrage au niveau de l'anneau tricuspidien; elle existe en plusieurs tailles (de 36 à 52 mm).

Figure 26: Dispositifs de réparation de la valve tricuspide par voie trans cathéter[^58]

(A) Tricvalve (B) TriaglinTM

(C)Tricinch (D) Millipede A

45