Résumé de l’analyse critique de l’Etude 5

Intitulé: Postpartum Outcomes is Supine Delivery by Physicians vs Nonsupine Delivery by Midwives. Terry, R.-R., Westcott, J., O’Shea, L. & Kelly, F.

Type d’article: Etude contrôlée non randomisée

Lieu: New York, Wilson Memorial Regional Medical Center, Johnson City (Hôpital Universitaire au centre de NY) et Mary Imogene Bassett Hospital, Cooperstown (Hôpital Régional rural)

Date de publication: 2006

56 Population: 198 femmes enceintes de peau blanche au delà de 37 semaines de gestation, grossesse unique spontanée ou induite, accouchement spontané en présentation céphalique sans péridurale.

Objectif: L’objectif de cette étude est de démontrer l’existence des disparités dans différents contextes d’accouchements (praticien, position d’accouchement et démographie) principalement sur le plan maternel par rapport à l’intégrité du périnée, l’œdème vulvaire, les pertes sanguines mais aussi sur le plan néonatal en ce qui concerne le score d’Apgar et également l’influence du poids de naissance.

Protocole: L’intervention est peu détaillée. L’étude prend en compte les accouchements de Juin 1997 à Octobre 1998 (16 mois).

Il y a deux groupes dont :

- accouchements couchés sur le dos et pratiqués par des médecins dans un milieu urbain avec 100 femmes.

- accouchements non couchés pratiqués par des sages-femmes dans un milieu rural avec 98 femmes.

Les positions d’accouchement étudiées sont la position couchée et la position non couchée qui comprend les positions à genoux, assise et accroupie. Les définitions des positions sont données mais ne sont pas très précises.

Résultats : (en lien avec l’état périnéal)

- Le groupe des positions d’accouchement non couchées pratiquées par les sages-femmes en milieu rural ont 3 fois plus de périnées intacts que les positions couchées (60% contre 22%).

- Les positions non couchées ont plus de déchirures de 1^er degré (30%) alors que les positions couchées ont plus de déchirures sévères du 2^ème, 3^ème, 4^ème degrés (67%).

Critique générale : Cette étude a un niveau de preuve 2, il est moins élevé que celui des études randomisées. Par manque de précision, nous pouvons imaginer que les femmes ont accouché dans la position qu’elles souhaitaient. Aucune information n’est donnée sur le bien-être et le confort de ces femmes.

Le résumé est clair, correspond bien à l’article, cependant les biais et les limites n’apparaissent pas dans le résumé. Les objectifs sont clairement exprimés et la conclusion répond aux attentes des objectifs de départ. L’introduction met en avant les intérêts relatifs aux issues de l’étude au regard des positions d’accouchement mais ne justifie pas les motivations à entreprendre une étude comparant deux pratiques professionnelles distinctes. La taille de l’échantillon n’est pas planifiée, la méthodologie est peu claire et nous ne

57 connaissons pas les modalités de répartition des femmes dans chacun des groupes. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont énoncés et adéquats. Dans cet article, il n’y a pas de différence de poids et de taille des femmes dans les 2 groupes, le nombre de primipares et multipares dans les 2 groupes est mentionné et comme similaire, cependant nous n’avons pas les chiffres pour confirmer ces informations.

Les 2 groupes sont bien définis. Cependant concernant le groupe des positions non-couchées qui incluent plusieurs sous-positions, les résultats ne prennent pas en considération l’influence de chacune d’elles indépendamment. Les méthodes statistiques sont cohérentes mais leurs significativités ne sont pas développées remettant en cause la fiabilité des résultats. La collecte des données est peu développée. Les caractéristiques de la population ne sont pas réellement détaillées. L’étude est basée sur un échantillon de femmes à peau blanche, et nous observons qu’un groupe est de milieu urbain et l’autre est issue d’un milieu rural. Les deux groupes ne sont donc pas similaires ce qui peut avoir également une grande influence sur les résultats.

Ensuite, les différentes positions étudiées ne sont pas définies précisément même si un tableau est présent avec leurs définitions. Par exemple, nous pouvons émettre l’hypothèse qu’en pratique les femmes ne sont pas réellement positionnées de la même manière dans « un type de position spécifique ». Cette hypothèse peut avoir une influence sur les issues périnéales et donc sur la fiabilité des résultats. Il n’y pas non plus d’information sur le nombre de femmes qui ont accouché dans chaque position.

Il faut également souligner le manque de définition de certains termes comme le périnée intact ou les différentes déchirures. Il aurait été intéressant de connaître la classification et de savoir si une standardisation au sein des professionnels ait été mise en place. En effet, il n’apparaît pas de mesures d’enseignement avant le début de l’étude pour favoriser l’harmonisation des pratiques. L’intention de traiter est respectée cependant nous ne savons pas s’il y a eu un consentement éclairé des participantes. De plus, il n’y a eu aucune évaluation de la satisfaction des femmes ce qui nous semble essentiel dans ce type d’étude surtout au regard des différentes conclusions observées dans la littérature qui traite de la priorité du choix et du confort des femmes. Enfin, nous remarquons qu’aucun accord de comité d’éthique n’est spécifié. Les résultats apparaissent avec seule la valeur de p ce qui n’est pas complet ou précis pour juger de la significativité réelle des résultats. Enfin, les auteurs ne relèvent qu’une partie des limites et des facteurs pouvant influencer les résultats

Conclusion : Les positions non couchées semblent mieux protéger le périnée que les positions couchées.

58 7.6 Résumé de l’analyse critique de l’étude 6

Intitulé: Birth Position, Accoucheur, and Perineal Outcomes : Informing Women About Choices for Vaginal Birth. Shorten, A., Donsante, J. & Shorten, B.

Type d’article: Etude rétrospective

Lieu: Australie (New South Wales), Hôpital publique régional d’Enseignement Date de publication : 2002

Population: 2891 naissances par voie basse (« normal vaginal births »).

AVB (accouchement voie basse) de femmes nullipares (40%) et multipares (60%) , entre 13 et 45 ans (moyenne : 27 ans) avec une durée de la seconde phase en moyenne de 30 minutes et ayant eut un bébé avec un poids de naissance en moyenne de 3,39 kg. La plupart des femmes ont une assurance publique, les autres ont une assurance privée. Aucune autre caractéristique n’est précisée.

Objectifs: (Double)

- Connaître l’influence des positions d’accouchement sur le périnée - Savoir si le type d’accoucheur (praticien) a une influence sur le périnée

Protocole: L’étude a été menée grâce à une collecte de données de naissances du 1^er avril 1998 au 1^er avril 2000 (2 ans) donc les participantes n’ont pas été alloués au hasard.

Elle étudie 2 interventions en même temps. Ainsi, il y a plusieurs groupes dans chaque intervention :

- Les positions d’accouchement avec plusieurs groupes selon chaque position - Les praticiens avec plusieurs groupes selon chaque type de professionnels

Les positions étudiées sont : la position semi-couchée (56%), la position 4 pattes (18,9%), la position latérale (12,2%), la position debout (9,5%), la position accroupie (2,1%), la position genoux-debout (1,3%).

Chacune de ces interventions influence les issues périnéales (périnée intact, éraillures non suturées, déchirures du 1^er degré, du 2^ème degré, du 3^ème degré, du 4^ème degré, épisiotomie, déchirures des lèvres). L’étude prend en compte différents facteurs « variables » pour évaluer l’influence des positions sur les issues étudiées. Ces facteurs sont la parité, le poids de naissance, l’âge maternel, la péridurale, le score d’Apgar à 5 minutes, et la longueur de la seconde phase.

59 Résultats: Les résultats correspondant à notre thématique sont :

- Les déchirures avec suture (concernant toutes les participantes) démontrent : 1 sévères (3^ème degré) (avec 3,2% comparé avec 0,9% pour tous les autres) et moins de périnée intact.

- La position latérale a le taux le plus élevé de périnée intact.

- Les positions alternatives (all fours, kneeling, standing) n’ont pas de résultat plus favorable que la position semi-couchée.

Critique générale:

Cette étude présente un niveau de preuve 4. De manière générale, elle nous semble être menée avec peu de rigueur et sans structure ce qui rend difficile l’analyse des données. Le résumé est clair, il correspond bien à l’article. Les objectifs sont clairement exprimés et les conclusions répondent aux objectifs de départ. La méthodologie de l’étude est partiellement décrite, nous n’avons pas d’information quant au calcul de l’échantillon ni d’information sur les critères d’exclusion. Les critères d’inclusion sont vastes et peu développés alors que leurs connaissances sont primordiales car ils peuvent devenir de sérieux facteurs de confusion. Les différentes positions étudiées ainsi que les différentes déchirures et le périnée intact ne sont pas définis. L’analyse des résultats est complexe, nous observons plusieurs tableaux qui concernent notre problématique, leur compréhension n’est pas évidente et rend donc difficile l’assurance de la fiabilité des résultats. A propos des résultats sur le lien de causalité entre les positions d’accouchement et les déchirures nécessitant une suture ou périnée intact, nous constatons un manque de détail pour chaque déchirure. Les résultats s’avèrent statistiquement significatifs uniquement pour la position latérale « des multipares ». Enfin les auteurs n’expriment qu’une partie des résultats et seulement quelques uns apparaissent avec la valeur de p, OR et IC. Une partie des résultats n’est donc pas significative. Les facteurs étudiés ne sont pas exhaustifs, d’autres issues peuvent influencer les liaisons périnéales mais les auteurs ne les explicitent pas. L’étude est non randomisée, les auteurs sont ambivalents car d’une part, ils soulignent ce point comme étant une limite de leur étude, et d’autre part, ils évoquent

60 l’impossibilité de le faire dans ce contexte qui ne prendrait pas en compte les désirs et le confort des participantes. Les méthodes statistiques sont citées mais peu développées. L’étude a de nombreux biais et remettant ainsi en cause la significativité des résultats. L’étude est globalement en accord avec l’éthique cependant il n’y a pas d’information sur le consentement et la satisfaction des participantes. Les auteurs semblent manqué de neutralité et d’objectivité en regard de leurs résultats qu’ils appuient à deux reprises par des références publiées par eux même antérieurement. Cette étude nous laisse perplexe car après son analyse et son interprétation, sa complexité et son manque de données ne permettent pas d’envisager une grande confiance en ses résultats.

Conclusion : La position latérale semble protéger le périnée contrairement à la position accroupie.