Résumé de l'article n°5

Waldenström, U. (1999). Experience of labor and birth in 1111 women. Journal of Psychosomatic

Research, 47(5), 471-482.

DESCRIPTION DE L'ARTICLE

Ulla Waldenström est professeure en Soins Infirmiers au Département de la Santé des femmes et des enfants au Karolinska Institutet, en Suède. Le but de cette recherche quantitative, publiée en 1999, est d'accroître la compréhension de l’expérience des femmes de la naissance en étudiant l’association entre des variables potentiellement influentes (variables secondaires) et l'évaluation faite par les femmes de leur expérience de la naissance deux mois après cet événement (variable primaire). Ces variables secondaires sont : expériences précédentes, primiparité-multiparité, traits de personnalité,

attentes en début de grossesse, interventions pendant le travail et la naissance, durée du travail, issues concernant le bébé ainsi que sensations et perceptions de la femme pendant le travail. La récolte des

données a été réalisée auprès de 1111 femmes suivies pour leur grossesse dans la région de Stockholm, dans diverses structures (cliniques, maisons de naissance et maternités standard). Elle s'est déroulée en trois temps, au début de grossesse, au moment de l'accouchement et à deux mois post-partum, entre octobre 1989 et janvier 1992. En ce qui concerne l’analyse des données, l’auteure suit trois étapes. Premièrement, un score de satisfaction de l’expérience globale de la naissance (de 1 à 7) est présenté puis celui-ci est associé aux variables secondaires pour mettre en évidence les facteurs les plus puissants (analyse statistique univariée). Enfin, la méthode statistique de régression a été utilisée pour deux analyses successives afin de faire émerger les facteurs réellement significatifs par rapport au vécu de l'expérience et à la satisfaction des femmes. Il n'est nullement mentionné qu'une validation du protocole de l'étude par un comité d'éthique et/ou des consentements éclairés ont été obtenus.

PRESENTATION DES RESULTATS

Echelle de satisfaction de l’expérience globale de la naissance (score de satisfaction)

Dans cette étude, 50,3% des femmes qualifient leur expérience de l'accouchement de «très positive » (score de 7) et 3,2% de «très négative» (score de 1), les 46, 5% restant se situant entre ces deux pôles (score de 6 à 2).

Analyse statistique univariée

Les variables associées à une expérience globale plus satisfaisante sont la multiparité, les attentes positives envers la naissance en cours de grossesse, le sentiment de se sentir partie prenante dans le processus de la naissance, le sentiment de pouvoir librement exprimer ses impressions pendant le travail, le soutien par la sage-femme et le partenaire.

Les variables associées à une expérience globale moins satisfaisante sont la nulliparité, l'anxiété en tant que trait de personnalité (évalué pendant la grossesse), l'antalgie pharmacologique, les

interventions médicales (provocation, augmentation du temps de travail et instrumentations), le travail long, les bébés malades, la douleur et l'anxiété pendant le travail.

Premier modèle de régression

La première analyse de régression met en évidence cinq variables significatives contribuant à l’explication des scores de satisfactions : implication dans le processus de la naissance, anxiété, l’intensité de la douleur, la parité et le soutien par la sage-femme. Cependant, ces variables n’expliquent que 43,4% des variations des scores de satisfaction.

Les sensations et perceptions (l’intensité de la douleur, l’anxiété, la liberté d’expression, l’implication, le support par la sage-femme et par le partenaire) des femmes pendant le travail étaient les prédicateurs les plus puissants par rapport à l'expérience globale de la naissance. Les résultats suggèrent que l'anxiété perçue et le sentiment de contrôle durant la naissance sont des prédicateurs plus significatifs de la satisfaction de la naissance que le « lieu de contrôle » (interne et externe) et la prédisposition anxieuse comme caractéristique personnelle. Trois des variables significatives fréquemment mentionnées dans la littérature ont également été identifiées comme telles dans cette étude, à savoir la participation (sentiment de contrôle), la douleur et le soutien social. L’implication dans le processus de la naissance est similaire à la notion de contrôle lorsqu'il est utilisé dans le sens d'être un sujet et non un objet de l'événement. Le soutien de la sage-femme était associé à une plus grande satisfaction de l'expérience, alors que le soutien par le partenaire ne l'était pas. Cela ne signifie pas que les femmes n’appréciaient pas le soutien apporté par leur partenaire, au contraire les femmes décrivent ce soutien comme fort et même comme plus fort que celui apporté par les soignants. Cependant, il n'y avait pas d’association de cette deuxième variable avec la satisfaction générale. La parité avait un effet sur la satisfaction, la multiparité étant reliée à une expérience plus positive de la naissance.

Deuxième analyse de régression

La deuxième analyse de régression logistique exclut les variables concernant les sentiments et perceptions au cours du travail (l’intensité de la douleur, l’anxiété, la liberté d’expression, l’implication, le support par la SF et par le partenaire) et permet l'émergence de nouvelles variables significatives qui sont la césarienne, l’utilisation de protoxyde d'azote, l’augmentation du temps de travail et l’accouchement voie basse instrumenté. Ces dernières avaient toutes un effet négatif sur la satisfaction globale des femmes et n'expliquent que 22,1% des variations des scores de satisfaction. L'exclusion des variables en lien avec les perceptions pendant le travail dans la deuxième analyse de régression indique que la variable interventions médicales est la variable prédictive la plus puissante en lien avec la satisfaction. Dans cette étude, les naissances médicalisées montrent une influence négative sur la satisfaction indépendamment de la durée du travail et de la santé du nouveau-né (score d’Apgar/transfert en unité de soins néonataux). La stimulation artificielle du travail apparaît comme un prédicateur plus puissant de l’insatisfaction qu’un travail prolongé. Ce constat s’explique peut-être

par la sélection des femmes avec un intérêt pour un accouchement naturel dans cette étude. Ainsi, ces femmes acceptent plus facilement un travail long qu’une intervention médicale à l’accouchement. L'effet de l'analgésie médicamenteuse sur l'expérience globale des femmes après la naissance illustre la complexité de l'expérience de l’accouchement. Dans cette étude, l'utilisation du protoxyde d’azote a été associée à une insatisfaction à la naissance. Même lorsque la douleur a été incluse dans la régression, le protoxyde d'azote avait encore un effet négatif indépendant sur les évaluations des expériences de naissance par les femmes. Une explication pourrait être qu’il y ait d’autres facteurs, peut-être relatifs à la personnalité, qui favorisent la tendance des femmes à utiliser le protoxyde d’azote et qui influencent leur satisfaction de la naissance. Une autre explication est en lien avec les problèmes méthodologiques de mesure de la douleur. Cette problématique est également relatée dans d’autres études.

La santé du bébé a été associée à un sentiment de satisfaction de la naissance dans l'analyse statistique de comparaison simple (univariée), ce qui n’est pas le cas lorsqu'elle est testée en combinaison avec d'autres variables (régression). La parité était une des variables les plus puissantes expliquant ce fait. Tous les bébés ayant un faible score d'Apgar (< à 7 à 5 minutes) étaient des premiers nés.

CRITIQUE GENERALE

La force de cet article repose sur son caractère quantitatif. En effet, comme le souligne Waldenström, la majorité des études s'intéressant à l'expérience de la naissance sont de nature qualitative. Cette démarche quantitative et un large échantillon de femmes permettent de mettre en évidence les facteurs réellement significatifs pour la majorité des femmes. Cette compréhension des facteurs est un apport pour une prise en charge satisfaisante de la naissance. En outre, cette recherche semble intéressante au vu du grand nombre de variables qui y sont étudiées, respectant ainsi l'aspect profondément multidimensionnel de la naissance. La méthodologie de cet article est globalement rigoureuse et très bien détaillée. En effet, les objectifs sont clairement définis, les modalités de constitution de l’échantillon ainsi que les critères d'inclusion et d'exclusion sont précisées et la méthode de récolte des données est détaillée. Les caractéristiques de la population et des centres de soins concernés sont également explicitées. Le processus d'analyse des données est présenté et les résultats obtenus sont facilement compréhensibles grâce à leur mise en évidence dans des tableaux. De plus, ces derniers semblent correspondre majoritairement aux résultats de recherches similaires. Enfin, l’analyse par régression utilisée permet de mettre en évidence les variables significatives. Celles-ci sont cohérentes d’un point de vue clinique avec l’objet de l’étude.

Cet article est cependant porteur de certaines faiblesses. Tout d'abord, la collecte des données s'est déroulée entre 1989 et 1992, même si l'article lui-même est publié en 1999. Nous n'avons pas d'explications par rapport à ce délai entre la récolte et le moment de l'analyse. Or, cette composante constitue une limite car le système de soins a probablement évolué et s'est quelque peu modifié entre deux. Cette remarque pose la question de la transférabilité et de la généralisation des résultats obtenus.

De plus, comme mentionné plus haut, il n'est nullement explicité que l'étude ait été validée par un comité d'éthique et Waldenström ne fait pas état d'éventuels consentements éclairés. En outre, la chercheuse ne mentionne pas d'éventuels a priori ou limites à sa recherche.

APPORTS POUR LA REPONSE AU QUESTIONNEMENT

L'analyse des données a montré que de nombreuses variables ont été associées à l'expérience globale du travail et de l'accouchement, mais l'analyse de régression a limité leur nombre de manière considérable. Cette analyse met ainsi en lumière les variables les plus puissantes qui contribuent à la variation des scores des femmes en lien avec l’expérience de la naissance. Celles-ci nous apportent des éléments de compréhension par rapport à deux de nos issues secondaires qui sont : « quelle est l'expérience des femmes de la naissance ? » et « quelle est l'expérience des femmes de la douleur de la naissance ? » En outre, ces résultats nous apportent des pistes de réflexion par rapport aux variables pouvant être modifiées par le soignant, nous amenant ainsi à réfléchir sur la pratique sage-femme et à mettre en lumière certaines propositions visant à améliorer l'expérience des femmes de la naissance.