Présentation des résultats
Les résultats sont présentés sous forme de texte narratif et classés dans deux catégories, intégrant les résultats reliés au maintien de la perte pondérale et les résultats reliés à la qualité de vie après une chirurgie bariatrique.
Présentation des résultats en lien avec le maintien de la perte pondérale :
Engström & Forsberg (2011) ont mené une étude qualitative prospective concernant les changements intérieurs des patients en lien avec le processus de contrôle du poids après la chirurgie bariatrique. Seize adultes (75% de femmes et 25% d’homme), dont le IMC moyen de base était de 56 kg/m2, ont été interviewés un an avant et un an après la chirurgie, puis onze de ces personnes ont été interviewées à 2 ans de l’intervention. Les auteurs présentent leurs résultats sous la forme de trois catégories d’évolution des préoccupations des patients : (1) espoir de garder le contrôle au travers de la chirurgie, (2) Emergence du soulagement et contrôle du poids au travers de la restriction physique (après une année) et (3) Soulagement et tentative de contrôle du poids à travers l’autocontrôle (après deux ans). La deuxième année est marquée par l’inquiétude de réussir à maintenir les bénéfices consécutifs à l’intervention, en raison de la diminution de la fonction restrictive de la chirurgie bariatrique. Les patients ne parvenant pas à contrôler leur poids avec l’autocontrôle risquent d’expérimenter une reprise pondérale. Les auteurs mettent en évidence que les professionnels de la
santé doivent continuer à intervenir après deux ans pour aider au maintien pondéral à long terme.
Karmali, Brar, Shi, Sharma, de Gara & Birch (2013) proposent une revue de littérature systématique mettant en évidence deux catégories de facteurs de risques de reprise pondérale. La première concerne les facteurs de risque reliés à la chirurgie bariatrique, la seconde les facteurs de risque reliés aux patients comprenant les causes hormonales, les causes reliées aux troubles de la santé mentale, ainsi qu’à une diététique et une activité physique inadaptées. L’identification de ces différentes causes permet d’élaborer des interventions pluridisciplinaires, afin de diminuer ces facteurs de risque.
Herpertz, Kielmann, Wolf & Hebebrand (2004), ont mené une revue systématique de littérature dans le but de déterminer les prédicteurs psychologiques et psychosociaux de la reprise pondérale et de la santé mentale après la chirurgie bariatrique. Ils relèvent que la valeur prédictive d’un diagnostic psychiatrique sur la perte de poids post-opératoire a été surestimée par le passé. Seuls les troubles psychiatriques sévères pourraient prédire une reprise pondérale. Le contrôle du poids en postopératoire est multidimensionnel et ne peut pas être résumé aux aspects psychologiques. Toutefois, il est intéressant de considérer les résultats suivant: (1) La détresse psychologique, reliée à l’obésité (anxiété, dépression, stress, faible estime de soi, isolement), ainsi que la perception d’une faible qualité de vie sur le plan physique en préopératoire, prédisent positivement la perte pondérale en phase postopératoire. (2) Les patients mangeant par plaisir
perdent plus de poids que ceux dont le comportement alimentaire est relié à la gestion du stress. (3) Les comportements alimentaires hypercaloriques reliés à une non compliance au régime alimentaire ou à un déséquilibre génétique ont un effet négatif sur la perte pondérale postopératoire. (4) Les patients présentant des symptômes de Big Eating Disorder en phase postopératoire vomissent plus fréquemment et expérimentent une reprise pondérale plus importante à cinq ans postopératoire.
Welch, Wesolowski, Piepul, Kuhn, Romanelli & Garb (2008) ont développé un outil novateur d’évaluation des comportements alimentaires et d’activité physique, le questionnaire BSSQ (Bariatric Surgery Self-management Questionnaire) avec 33 items/7 domaines, de type Likert. Ils l’ont associé à des questionnaires utilisés pour enquêter sur les médiateurs de la perte de poids et concernant également (1) les bénéfices perçus de la perte de poids et (2) la détresse émotionnelle perçue au suivi post-opératoire. Y a aussi été incluse l’échelle WRSM (évaluation de l'impact des symptômes). 200 patients participant à des groupes de soutien post-opératoires (temps moyen depuis la chirurgie : 14 mois, âge moyen : 40 ans, 85% de femmes, poids préopératoire de 150 kg) ont rempli le BSSQ et les 3 questionnaires d’évaluation. Les niveaux de détresse associés avec le nouveau mode de vie ont été constamment faibles (≈20%) et les avantages perçus de la perte de poids étaient élevés dès le début et entretenus régulièrement (70-90%). En conclusion de l’étude, il a été constaté que l’adhésion à l’activité physique était le seul facteur prédictif de comportement significatif de perte de poids. Les spécialistes qui ont contribué à cette recherche sont notamment deux
chirurgiens bariatriques, une infirmière bariatrique, et une diététicienne bariatrique.
Livhits, Mercado, Yermilov, Parikh, Dutson, Mehran & Gibbons (2011) mettent en évidence, à travers une revue de littérature systématique, une association positive significative entre les groupes de soutien et la perte de poids post-opératoire, sans toutefois trouver une relation de cause à effet. Les groupes de soutien étudiés sont animés par différents professionnels de la santé, dont des infirmiers, et abordent les thématiques de la nutrition, de l’exercice physique et parfois de la santé mentale.
Beck, Johannsen, Stoving, Mehlsen & Zachariae (2012) ont effectué une revue systématique et une méta-analyse. Ils ont constaté que sur un suivi post-opératoire de trois ans, les patients participant à des interventions psychothérapeutiques (animés par un psychologue ou un psychiatre) ou à des groupes de soutien (animés par une nutritionniste, une infirmière ou un chirurgien), en combinaison avec la chirurgie bariatrique, semblent avoir connu de meilleurs résultats en termes de perte de poids que les patients traités par la chirurgie bariatrique seule.
Présentation des résultats en lien avec la qualité de vie
Salazar-Maya, Nury Hoyos-Duque & Bojanini-Acevedo (2013), ont réalisé une étude quantitative mesurant la qualité de vie, sur la base de l’échelle du World Health Organization’s Quality of Life Brief Questionnaire (WHOQoL-Bref) soumise à 383 patients bariatriques, à quatorze mois postopératoires (moyenne). 92% des participants ont évalué leur qualité de vie entre
extrêmement bien et plutôt bien. Les meilleurs scores concernent la santé psychologique, suivie par la santé physique, les relations sociales et l’environnement. Sur la base de ces résultats, les auteurs proposent des interventions infirmières de promotion de la santé, d’éducation thérapeutique et d’accompagnement au-delà du contexte hospitalier, qui ont pour but de favoriser, chez les patients, la compréhension de leur expérience de santé.
Sutton & Raines (2008), ont mené une étude quantitative réunissant un échantillon de 87 participants à un groupe de soutien. Les participants évaluent leur qualité de vie entre « excellent » et « très bien » sur une échelle de Likert, douze mois après la chirurgie bariatrique. Les individus évaluent leur fonctionnement physique avec un score plus élevé que leur fonction mentale. Les fonctions mentales sont plus particulièrement dévaluées. Les auteurs émettent alors l’hypothèse que l’impact de la perte de poids est ressenti plus rapidement sur le être physique que sur le bien-être psychologique. A partir des résultats, les auteurs relèvent la nécessité de ne pas restreindre les thématiques abordées dans les groupes de soutien à la perte de poids, mais d’aborder la situation de manière plus holistique en incluant le développement de stratégies psychosociales.
Kubik, Gill, Laffin & Karmali (2013) ont mené une revue de littérature systématique qui identifie des effets positifs sur la santé mentale dans l’année qui suit la chirurgie bariatrique. Ceci n’est pas uniquement attribuable à une perte de poids, mais d’autres facteurs jouent un rôle important, comme par exemple le fait de prendre sa vie en main et d’être acteur du
changement dans sa vie. Néanmoins, certains patients expérimentent peu ou pas de bénéfices dans leur santé mentale après la chirurgie bariatrique. Il s’agit surtout de patients qui s’attendent à un changement drastique après la chirurgie bariatrique et qui ne l’expérimentent pas comme ils se l’imaginaient, malgré une perte de poids significative. Lorsque les entretiens en post-opératoire diminuent, on observe une péjoration de la santé mentale des patients. Les auteurs indiquent l’importance de suivre les patients longtemps après la chirurgie bariatrique pour favoriser leur bien-être psychologique.
Gilmartin (2013) met en évidence, à travers une étude qualitative basée sur l’interview de 22 patients expérimentant une perte pondérale importante, la perception négative qu’ils ont de leur image corporelle en lien avec l’excès de peau. Trois sous-catégories sont reliées à la perception subjective de la laideur corporelle : le sentiment de marginalisation sociale, le sentiment d’humeur dépressive et le ressenti de difficultés de l’ordre de l’intimité et de la sexualité. L’auteur de cette étude met en avant que les infirmières doivent être conscientes de leur représentation au sujet de ces patients et doivent adopter une attitude de non jugement pour les aider à travailler l’acceptation de l’image corporelle et les émotions reliées. Les infirmières doivent également soutenir le développement de connaissances chez les patients et les guider dans leur démarche pour obtenir une chirurgie réparatrice permettant de réduire l’excès de peau.
Mulligan, Mc Namara, Boulton, Trainor, Raiano & Muellen (2009) ont mis en évidence les pratiques fondées sur les données probantes et émis des recommandations pour les soins infirmiers en chirurgie de perte de poids (WLS). Aux USA il existe une certification en soins infirmiers bariatrique. L’infirmière WLS est responsable de l’évaluation, de la documentation et de la communication avec tous les membres de l’équipe de santé. Elle évalue les données, élabore un plan de soins et détermine les diagnostics infirmiers et les interventions pour chaque patient. Elle favorise la communication multidisciplinaire et met en œuvre des programmes d’éducation afin de garantir des soins de qualité. En raison du nombre de procédures effectuées, de la diminution de la durée du séjour et du cheminement clinique, l’accent est mis sur les résultats à long terme et sur la sécurité des patients. En ce qui concerne le suivi ambulatoire du patient WLS, il est précisé qu’il commence immédiatement après la sortie de l’hôpital et se poursuit jusqu’à une durée d’au moins cinq ans.
Discussion
La discussion comporte le lien avec la question de recherche et le cadre théorique.
Lien avec la question de recherche
Les paragraphes suivants ont pour but de mettre en lien les résultats de la revue de littérature avec la question de recherche, afin d’y répondre. En guise de rappel, la question de recherche est la suivante : Quelles sont les interventions infirmières postopératoires, auprès d’une population adulte en
situation d’obésité sévère à morbide ayant expérimenté une chirurgie bariatrique, qui influencent la perte pondérale et son maintien à long terme, ainsi que la qualité de vie?
Préoccupations et besoins des patients
Il paraît important de baser les interventions de soins sur les préoccupations et les besoins des patients après la chirurgie bariatrique. Beaucoup de patients optent pour une chirurgie bariatrique dans l’espoir d’améliorer leur santé et leur qualité de vie, qui leur semblent étroitement reliées au contrôle du poids (Engström et al., 2011). Il ressort donc que la préoccupation principale des patients après la chirurgie bariatrique est le contrôle du poids (Engström et al., 2011). Au cours de la première année, le patient commence à se sentir soulagé par la perte de poids, qui est contrôlée grâce à la restriction physique. En effet, le sentiment de satiété et des signes corporels forts lui permettent d’éviter des repas trop riches en glucides et en lipides (Engström et al., 2011). A partir de la deuxième année, les effets de la restriction physique diminuent et l’autogestion est nécessaire pour le contrôle du poids. Les personnes qui n’ont pas développé cette autogestion jusqu’ici auront tendance à reprendre du poids (Engström et al., 2011). Pour identifier les interventions infirmières correspondantes, il est donc important de considérer les différentes étiologies reliées au patient qui sont à l’origine d’une reprise de poids.
Facteurs de reprise pondérale
Pour répondre à la préoccupation du contrôle du poids, il est important de considérer le caractère multifactoriel des étiologies pouvant conduire à une reprise pondérale (Karmali et al., 2013 ; Herpertz et al., 2004). Les études considérées mettent en évidence des causes hormonales et métaboliques, des causes reliées à la non compliance diététique, des causes reliées à l’inactivité physique et des causes reliées à la santé mentale (Karmali et al., 2013). Les patients qui expérimentent une reprise pondérale peuvent être sujets à des déséquilibres hormonaux persistants, comme des haut taux de ghreline, mais aussi à des causes métaboliques, comme une fluctuation cyclique importante de la glycémie, caractérisée par des hypoglycémies réactives et stimulant l’appétit (Karmali et al., 2013). S’il n’est actuellement pas possible d’agir sur le plan hormonal, la gestion des fluctuations de la glycémie est possible par le biais du comportement alimentaire, en consommant des aliments d’indice glycémique bas et en évitant les périodes de jeûne prolongé (Karmali et al., 2013). Une étude concernant principalement les variables reliées à la santé mentale indique que seuls les diagnostics psychiatriques sévères peuvent avoir une influence sur la perte pondérale (Herpertz et al., 2004). Les autres variables psychologiques mises en évidence sont pour la plupart reliées aux comportements alimentaires, plus particulièrement au manque de contrôle des impulsions (Big eating diesoders et grazing) (Kalmali et al., 2013 ; Herpertz et al., 2004). Elles mettent en évidence la nécessité que les individus expérimentant une reprise pondérale bénéficient d’une évaluation psychologique formelle par les
membres qualifiés de l’équipe de santé mentale (Herpertz et al., 2004, Karmali et al, 2013). L’engagement dans une activité physique régulière d’intensité modérée à haut favorise la perte pondérale, suite à la chirurgie bariatrique (Karmali et al., 2013). Il semble alors pertinent d’évaluer l’activité physique des patients et de les soutenir dans le choix et dans la pratique d’activités physiques. Des coaches sportifs peuvent être sollicités, pour guider les patients dans la reprise de l’activité physique et l’élaboration de programmes d’exercice. Une autre étude met en évidence que l’activité physique serait le seul facteur comportemental significatif influençant le cours du poids (Welch et al.,2008). Il s’agit d’ailleurs de la seule étude sélectionnée qui ne démontre pas l’influence du comportement alimentaire sur la reprise pondérale. Ce dernier résultat doit toutefois être considéré avec modération, car l’étude n’inclut pas les comportements alimentaires mésadaptés, tels que le grignotage et la gestion des émotions par la prise alimentaire. Il est également nécessaire de garder à l’esprit que des complications spécifiques à la chirurgie pratiquée peuvent entrainée une reprise pondérale (Karmali, 2013) Le développement de connaissances concernant la reprise pondérale est pertinent pour les infirmières. Ces connaissances permettent de repérer les facteurs de risque, d’informer et d’éduquer les patients à leur sujet, ainsi que de les orienter vers d’autres professionnels tels que chirurgien, diététicien, psychologue, coach sportif. Les infirmières disposent également de compétences adaptées pour soutenir les patients dans les changements de comportements alimentaires et d’activités physiques. D’ailleurs, le Bariatric Surgery Self-management
behaviours Questionnaire (BSSQ) permet l’évaluation des comportements alimentaires et de l’activité physique, dans le but d’apprécier la gestion des nouveaux comportements influençant la perte pondérale (Welch et al., 2008). Les entretiens motivationnels soutiennent les personnes dans l’adoption de nouveaux comportements sains (Miller & Rollnick, 2013). Un Travail sur les bénéfices perçus permet de soutenir la motivation (Miller & Rollnick, 2013). Les bénéfices perçus sont globalement considérés comme élevés, suite à la chirurgie bariatrique (Welch et al., 2008), ils concernent en grande partie les différents aspects de la qualité de vie perçue.
Qualité de vie suite à la chirurgie bariatrique
Les différents auteurs s’accordent à dire que, suite à la chirurgie bariatrique, les individus évaluent leur qualité de vie de « plutôt bien » à « excellente » (Kubik et al., 2013 ; Salazar-Maya et al., 2013). Toutefois les résultats des études divergent concernant le classement des divers domaines de la qualité de vie. Cette différence s’observe en particulier dans l’évaluation de la santé mentale versus la santé physique. Selon une première étude quantitative, les bénéfices au plan physique sont mieux évalués qu’au niveau de la santé mentale (Sutton et al, 2008). Cela s’explique probablement par l’impact immédiat que la perte de poids rapide a sur la mobilité de la personne et sur la diminution des douleurs osseuses et articulaires dûes au poids. L’individu a probablement besoin de plus de temps pour percevoir l’impact de la chirurgie bariatrique sur le bien-être psychologique. Selon une autre étude quantitative le meilleur score concerne la santé psychologique, surtout le plaisir de vivre, puis la santé physique, surtout en lien avec la
capacité de se mobiliser (Salazar-Maya et al., 2013). Une revue de littérature systématique met en avant des effets positifs sur la santé mentale dans l’année suivant la chirurgie bariatrique. Ces effets ne sont pas uniquement reliés à la perte de poids, mais également à d’autres facteurs, comme prendre sa vie en main, être acteur du changement (Kubik et al., 2013). Néanmoins, certains patients expérimentent peu ou pas de bénéfices dans leur santé mentale après la chirurgie bariatrique. Il s’agit surtout de patients qui s’attendent à un changement drastique après la chirurgie bariatrique et qui ne l’expérimentent pas comme ils se l’imaginaient, malgré une perte de poids significative. Les aspects de la qualité de vie correspondant aux relations sociales sont moins bien évalués dans les deux études (Salazar-Maya et al., 2013 ; Sutton et al., 2010). L’évaluation de la qualité de vie est subjective (Cella, 2007) et doit être définie par chaque patient, indépendamment des tendances reflétées par les résultats des études.
L’amélioration de la qualité de vie ne peut pas être mise entre parenthèse, car il s’agit d’un moteur de changement (Engström et al., 2011 ; Sutton et al., 2010). Il peut être également nécessaire de soutenir le patient dans les domaines où la qualité de vie n’est pas immédiatement perceptible.
De plus, certaines complications peuvent influencer de manière négative la qualité de vie après la chirurgie bariatrique. L’infirmière doit par exemple être vigilante à l’impact des tabliers de peau qui peuvent générer des infections, des démangeaisons, des douleurs dorsales et une insatisfaction concernant l’image corporelle (Mulligan et al., 2009 ; Engström et al., 2011).
D’un côté l’infirmière doit assister les patients, en les éduquant concernant les soins de peau et la reconnaissance des signes infectieux. Les soins de peau doivent être poursuivis durant au minimum 18 à 24 mois jusqu’à ce qu’une chirurgie reconstructive soit entreprise (Mulligan et al., 2009). De l’autre côté, les infirmières jouent un rôle important dans le renforcement de l’image de soi des patients qui souffrent surtout d’un sentiment de marginalisation sociale, d’humeur dépressive et d’une difficulté de l’ordre de l’intimité et de la sexualité. Les questions de pouvoir, de contrôle, de rage, d’anxiété, de peur, de déception, de chagrin et de désespoir doivent être retravaillées dans le nouveau contexte du corps (Gilmartin, 2012). La sensibilité, l’acceptation, le non jugement de l’infirmière sont nécessaires pour permettre au patient d’avouer, de divulguer les émotions troublantes et de retravailler une nouvelle manière d’être (Gilmartin, 2012).
Groupes de soutien
Une des différentes modalités de soutien efficace est la mise en place de groupes de soutien (Beck et al, 2012 ; Livhits et al, 2011). Ceux-ci favorisent la perte pondérale suite à la chirurgie bariatrique (Livhits et al, 2011). La combinaison de la chirurgie avec des interventions psychologiques postopératoires, un groupe de soutien ou une intervention psychothérapeutique, fournit de meilleurs résultats de perte de poids postopératoire que la chirurgie bariatrique seule (Beck et al, 2012). Toutefois, l’ampleur de l’effet est modeste et aucune relation de cause à effet n’a pu être validée (Beck et al, 2012 ; Livhits et al, 2011). On observe également une péjoration de la santé mentale, lorsque la fréquence des
visites postopératoires diminue (Kubik et al., 2013). La littérature consultée met en évidence le rôle des infirmières en tant qu’animatrice ou co-animatrice dans les groupes de soutien (Beck et al, 2012 ; Livhits et al, 2011). Les thématiques abordées lors des entretiens de groupe correspondent aux facteurs de risque de reprise pondérale et au