Le présent chapitre a pour but de définir les différents concepts retenus dans la problématique. Il s’agit principalement de l’obésité, de la chirurgie bariatrique, de la qualité de vie, des interventions infirmières postopératoires et de la transition. Il présente également le cadre théorique auquel se réfère ce travail.
Définition des concepts retenus :
Obésité :
La mobilisation de connaissances pertinentes liées à l’obésité est indispensable pour le professionnel en soins infirmiers qui accompagne une personne obèse. Le jugement clinique et thérapeutique implique la mise en lien des observations cliniques de l’infirmière avec ses savoirs et ses expériences antérieures. Il est également important que l’infirmière ait assimilé les différentes définitions de l’obésité et qu’elle considère les enjeux biopsychosociaux et spirituels.
«L’obésité se définit comme un excès de masse grasse exposant à des conséquences somatiques, psychologiques et sociales, retentissant sur la qualité de vie» (Basdevant & Guy-Grand, 2004). Sur la base de cette définition, il est nécessaire de déterminer à partir de quand l’excès de masse grasse est considéré comme pathologique. Ce seuil est défini par la médecine contemporaine en se basant sur la présence de risques de morbidité et de mortalité significatifs (Basdevant & Guy-Grand, 2004; WHO, 2000). En 1997, l’OMS reconnaît officiellement l’obésité comme une maladie, de par son impact sur le bien-être physique, psychologique et social de
l’individu. Il s’agit d’une maladie chronique évolutive (Basdevant & Guy-Grand, 2004).
Dans la deuxième partie du 20ème siècle, la définition de normes de poids et de référentiels de bonnes pratiques ont émergé. Deux méthodes de calcul, dont le but est d’objectiver l’obésité, sont largement répandues. Il s’agit de l’IMC (Indice de masse corporelle) et du WHR (Waist-to-hip ratio) (Bergman et al., 2011).
L’IMC est le rapport entre le poids en kilogrammes et la taille en mètres carrés. L’OMS a élaboré une classification des valeurs d’IMC selon leur relation avec la morbidité et la mortalité. En dessous d’une certaine valeur d’IMC (18,5 kg/m2) et en dessus d’une autre valeur d’IMC (24,9 kg/m2), une surmorbidité et une surmortalité ont été observées (Adams et al., 2014). Différentes catégories de surpoids et d’obésité sont formulées sur la base de l’IMC : le surpoids (25-29,9kg/m2), l’obésité de classe I (30-34,1kg/m2), l’obésité de classe II (35-39,9kg/m2) et l’obésité de classe III (≥40kg/m2) (OMS, 2006). La définition de l’obésité basée sur une relation statistique épidémiologique entre IMC et pathologie a un intérêt majeur en terme de santé publique pour définir les populations à risques. Pourtant, l’IMC rencontre des limites sur le plan individuel, car il ne renseigne ni sur la contribution de la masse grasse à la composition corporelle, ni sur la distribution de l’adiposité (Jensen, 2008).
La distribution de la masse grasse dans les différents sites anatomiques influence la morbidité : Une accumulation de graisse intra-abdominale et
sous-cutanée abdominale (obésité de type androïde), a un impact plus grand sur la santé que la présence de graisse sous-cutanée au niveau des fesses et des membres inférieurs (obésité de type gynoïde). Le rapport entre le tour de taille et le tour des hanches, en anglais appelé « Waist-to-hip ratio (WHR) », permet d’estimer la distribution de la masse grasse (Kasper et al., 2005). Plus le quotient taille-hanches est grand, plus la graisse se situe au niveau des zones critiques. Chez la femme un rapport supérieur à 0,9 et chez l’homme un rapport supérieur à 1 indique un risque élevé de complications, comme la résistance à l’insuline, le diabète, l’hypertension et l’hyperlipidémie. (Jarvis, 2010 ; Kasper et al., 2005).
Après avoir définit l’IMC et le quotient taille-hanche, il est indispensable de mentionner d’autres éléments, qui entrent en considération dans l’évaluation des facteurs de risques de l’excès de masse grasse sur la santé d’un individu. L’évaluation se base également sur l’âge de l’individu, la survenue de la prise de poids, les comportements alimentaires, la distribution du tissu adipeux, les antécédents personnels et familiaux, les complications somatiques potentielles et réelles, le retentissement de l’excès de corpulence sur l’image de soi, la qualité de vie et les relations sociales (Basdevant & Guy-Grand, 2004).
La définition de l’obésité ne s’arrête pas à une considération purement physiopathologique de l’obésité. La dimension sociale de l’obésité a tout autant son importance. Les représentations du poids sont largement influencées par le processus de socialisation (Basdevant & Ministère de la
Santé et des Sports, 2009). Chaque société dicte une norme de corpulence et crée un idéal de poids. Le seuil d’obésité est sujet à des interprétations diversifiées qui ne correspondent pas toujours à la définition médicale. Le clinicien doit, de ce fait, tenir compte de la coexistence de différentes définitions de l’obésité dans sa pratique.
Les candidats à la chirurgie bariatrique, population concernée par la problématique de ce travail, se situent dans le stade de l’obésité sévère. C’est le stade où le poids pathologique devient de plus en plus résistant aux traitements en raison d’une altération du tissu adipeux au niveau cellulaire. Ici on peut avoir recours à la chirurgie gastrique de l’obésité, tout en veillant à remplir les autres critères d’admission (Basdevant & Guy-Grand, 2004 ; Kopelman, 2000 ; Naef et al., 2011).
Chirurgie bariatrique :
Le concept de la chirurgie bariatrique concerne la discipline infirmière. En effet, les infirmières sont confrontées à des patients expérimentant une chirurgie bariatrique. De manière générale, il semble donc indiqué que l’infirmière développe des connaissances au sujet des traitements de la personne soignée. De plus, il apparaît opportun qu’elle soit capable d’intégrer le concept de chirurgie bariatrique à l’élaboration du jugement clinique et thérapeutique.
Selon le dictionnaire Larousse, l’adjectif bariatrique signifie qui est relatif à l’obésité et puise son étymologie du grec baros, qui signifie lourd. La chirurgie bariatrique est donc un traitement chirurgical relatif à l’obésité.
La chirurgie bariatrique est un traitement non conservateur de l’obésité qui a pour but de provoquer une perte pondérale importante et durable, d’entraîner la rémission des comorbidités de l’obésité, d’améliorer la qualité de vie et d’augmenter l’espérance de vie (Suter, 2010). Il est jusqu’à présent le seul traitement efficace de l’obésité à long terme (Suter, 2010).
La chirurgie bariatrique regroupe deux approches: l’approche restrictive et l’approche malabsorbtive (Grindel, & Grindel, 2006). L’approche restrictive consiste à réduire la taille de l’estomac par différents moyens. Les conséquences de cette approche sont: un ralentissement de la vidange gastrique, une sensation de satiété précoce et une diminution des apports alimentaires. Les techniques utilisées sont principalement la gastroplastie verticale (figure 1), l’anneau gastrique ajustable (figure 2) et la « sleeve gastrectomie » (figure 3) Figure 1 : Gastroplastie verticale (Suter, 2010, p.63) Figure 2 : Anneau gastrique ajustable (Suter, 2010, p.63) Figure 3 : Sleeve gastrectomie (Suter, 2010, p.63)
Quant à l’approche malabsorbtive, elle a pour finalité de limiter de manière sélective l’absorption des nutriments. Seule les dérivations bilio-pancréatiques sont encore pratiquées de nos jours et ce, dans le cas
d’obésité morbide (Suter, 2010). Il s’agit de créer une malabsorption sélective des graisses et des hydrates de carbone en dérivant les sucs bilio-pancératiques du chyme, sans restriction majeure de la taille de l’estomac. Le chyme contourne la partie proximale du petit intestin, rendant ainsi l’absorption des nutriments impossible au niveau du duodénum et parfois du jéjunum (Suter, 2010).
Enfin, les deux approches peuvent-être combinées entre elles (Grindel, & Grindel, 2006). Tel est le cas du bypass gastrique (figure 4) qui implique la réduction de la taille de l’estomac et le contournement de la partie proximale du petit intestin par le chyme. Des mécanismes neurohormonaux semblent également jouer un rôle dans la perte pondérale liée au bypass gastric (Bouillot, 2011).
Comme évoqué précédemment, l’un des buts visés par la chirurgie bariatrique est l’amélioration de la qualité de vie. Il apparait alors pertinent de définir plus précisément le concept de qualité de vie.
Qualité de vie :
La qualité de vie résulte de l’intégration de différents indicateurs
comprenant le bonheur, le bien-être matériel, le bien-être subjectif d’origine sociologique et psychologique, la santé physique et la santé mentale
(Bruchon-Schweizer, 2002).
Figure 4 : Bypass gastrique (Suter, 2010, p65)
L’OMS définit également la qualité de vie comme « la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquelles ils vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes » OMS (1994, dans Formarier, Jovic, 2012).
Cella (2007) attribue au concept de la qualité de vie une composante de subjectivité et de multidimensionnalité.
« La subjectivité fait référence au fait que la qualité de vie ne peut être comprise que dans la perspective du patient[…].La multidimensionnalité fait référence à la prise en compte d’un large éventail d’éléments comprenant le bien-être physique, fonctionnel, émotionnel et social. » Cella, (2007, dans Formarier & Jovic, 2012, p.260).
L’individu évalue sa propre qualité de vie sur la base quatre domaines comprenant l’état physique du sujet (autonomie, capacités physiques) ; ses sensations somatiques (symptômes, conséquences de traumatismes ou de procédures thérapeutiques, douleurs) ; son état psychologique (émotivité, anxiété, dépression) ; ainsi que ses relations sociales et son rapport à l’environnement, familial, amical ou professionnel (Leplège, 1999).
La qualité de vie est une composante du bien-être subjectif qui a son tour est un indicateur d’une transition saine (Ferrans & Powers, 1992 ; Schumacher & Meleis, 1994) On peut donc en déduire que la qualité de vie joue un rôle important dans l’évolution de la transition que vivent les personnes ayant subi une chirurgie bariatrique.
Dans ce travail, il s’agit d’approfondir les contributions des soins infirmiers à l’amélioration de la qualité de vie de personnes ayant subi une chirurgie bariatrique, dans la phase post-opératoire. Ainsi il est également nécessaire de définir le concept de soins infirmiers postopératoires.
Soins infirmiers postopératoires :
Il s’agit dans un premier temps de définir et de délimiter la phase post opératoire. Si le début de la phase postopératoire est facile à identifier, il est plus difficile d’en déterminer la fin. Les auteurs consultés s’accordent à dire que la période postopératoire débute directement après l’opération au moment où le patient quitte la salle d’opération (Bruner, & Suddarth, 2011; Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2012). Le terme de la période postopératoire est défini de différentes manières: Il peut s’agir soit de la résolution des séquelles chirurgicales (Brunner et al., 2011 ; Kozier et al. , 2012), soit du retour à un équilibre biologique et physiologique (Rémond, 2007). Selon Pauchet-Traversat, Besnier, Bonnery, & Gaba-Leroy (2006), les soins infirmiers postopératoires sont l’ensemble des actes infirmiers qui ont lieu après un acte chirurgical.
Dans un cadre plus général, la discipline infirmière est axée selon trois centres d’intérêts. Elle s’intéresse : (1) aux principes et aux lois qui déterminent le processus de bien-être et le fonctionnement des êtres humains malades ou en santé ; (2) aux modèles de comportements humains, en interaction avec l’environnement dans les situations critiques de la vie (3) aux processus, par lesquels des changements positifs de l’état de santé sont
considérés (Donaldson, Crowley, 1978). Dès lors, des interventions de soins infirmiers peuvent être reliées à chacun de ces axes. Selon Meleis (2012), les interventions infirmières sont définies comme des actions délibérées, qui servent à prendre soins des personnes et dont le but est de favoriser leur bien-être et de diminuer leur vulnérabilité face aux risques pour leur santé.
Les soins postopératoires se déroulent dans cette même optique, leur but étant d’aider la personne soignée à retrouver un état de santé optimal (Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2012). Ces soins spécifiques regroupent différentes interventions infirmières qui concernent la surveillance de l’équilibre physiologique de la personne, la prévention des complications postopératoires, le soutien psychologique de la personne et de ses proches, l’information, l’enseignement des auto-soins, l’élaboration d’un plan de soins et d’un traitement post-hospitalier (Bruner, & Suddarth, 2011 ; Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2012). Les soins postopératoires n’ont pas uniquement lieu en milieu hospitalier. La continuité des soins en phase postopératoire par les soins à domicile, par des consultations à la clinique ou au cabinet médical, ou par téléphone, favorise un rétablissement sans complications (Bruner, & Suddarth, 2011).
Le concept de soins infirmiers postopératoires concerne la discipline infirmière et la problématique de ce travail. La revue de littérature a pour but de mettre en évidence les interventions de soins infirmiers se déroulant après une opération de chirurgie bariatrique qui favorisent la perte et le maintien du poids et l’amélioration de la qualité de vie d’une population
concernée par l’obésité. Les enjeux vécus au cours de la phase postopératoire s’inscrivent dans une période qui peut être considérée comme une transition.
La transition:
Le concept de transition concerne la discipline infirmière. « Les infirmières soignent des personnes qui vivent une transition, qui en anticipent une ou qui la terminent » (Meleis, 2007). Les infirmières soignent des individus qui expérimentent une transition lors d’une situation de maladie : « Soigner, c’est soutenir et accompagner des individus fragilisés dans des périodes de transition que sont les expériences de maladie pendant lesquelles il y a privation plus ou moins grande d’autonomie » (Saillant et Gagnon, 1996, p.39).
Le mot transition est dérivé du verbe latin transire et il se définit comme un mouvement temporel, c’est à dire « aller d’un côté vers un autre ». Selon Chick et Meleis (1986), la transition est « un passage ou un mouvement entre deux périodes relativement stables et durant un certain temps, d’une phase de vie d’une situation ou d’un statut vers un autre » (dans Dallaire, 2000, p.103). La transition dénote un changement dans le statut de santé, dans les rôles, les attentes ou les compétences (Meleis et Trangenstein, 1994).
Il est nécessaire de distinguer la transition du changement. Selon Roberge (1998), le changement est situationnel et il s’effectue de façon précise. Il s’agit par exemple d’un nouveau rôle, d’un nouveau lieu de vie,
d’une nouvelle équipe. Par contre, la transition correspond à un processus psychologique, au travers duquel nous passons pour vivre dans une nouvelle situation. Il s’agit d’une évolution progressive dans une séquence de temps indéterminée, en mouvement. Le changement est externe et visible alors que la transition est interne, voir même intime, et unique. Toutes les transitions impliquent des changements, mais tous les changements ne sont pas reliés à une transition. Les transitions sont à la fois le résultat du changement et entrainent un changement (Meleis, Sawyer, Im, Messias & Schumacher, 2000).
Les effets révélés par la transition sont : le questionnement, les doutes, l’impression de faire fausse route, le sentiment d’échec et de perte de temps. Il est important de savoir qu’il est normal et naturel de passer par toute une gamme d’émotions et d’états d’âme (Bridges, 1980).
Le concept de transition semble refléter de manière adéquate le processus expérimenté par les patients en situation d’obésité ayant opté pour la chirurgie bariatrique. C’est pourquoi il peut être pertinent d’adopter un cadre théorique ayant pour concept central la transition.
Présentation du cadre théorique:
La question de départ s’intéresse à la contribution du rôle infirmier en phase postopératoire dans l’amélioration des soins auprès des patients obèses ayant subi une chirurgie bariatrique. Le lien étroit de cette problématique avec la pratique infirmière suggère l’intérêt de choisir un cadre théorique proche de la pratique. La théorie de la transition de
Meleis est une théorie de niveau intermédiaire, donc proche de la pratique et se prête bien pour éclairer et répondre à notre question de départ.
La théorie de Meleis et ce travail ont en commun le concept de transition. Comme indiqué dans les pages précédentes, la chirurgie bariatrique entraîne de multiples changements. Sur le plan physique, l’individu subit une diminution drastique du poids corporel en peu de temps, ayant des répercussions physiques, psychologiques, sociales et spirituelles. Ces changements peuvent déclencher des transitions multiples de divers types. Le patient bariatrique opère un processus de transition, qui, comme le soutient Meleis (2010), est une période d’instabilité marquant le passage entre deux périodes de stabilité. Pour cette raison, le processus de transition paraît central dans les soins apportés aux patients ayant subi une chirurgie bariatrique (Reedy & Blum, 2010). La théorie de la transition semble être un cadre idéal pour mettre en lumière ce processus et l’analyser. Elle fournit également un cadre permettant d’organiser les interventions infirmières, ainsi que des moyens pour évaluer où se situe le patient dans le processus de transition.
Présentation de la théorie de Meleis
La théorie de la transition de Meleis comprend trois dimensions : la nature des transitions, les conditions de transition et les modèles de réponses. La nature des transitions se caractérise par ses types, ses modèles et ses propriétés. Les conditions de transition peuvent être facilitantes ou entravantes. Les indicateurs de processus et les indicateurs de résultats sont
considérés comme des modèles de réponses. (Meleis, Sawyer, Messias & Schumacher, 2000).
La nature des transitions Types :
Plusieurs types de transition sont mis en évidence, ainsi la transition peut être développementale, reliée à une expérience de santé ou de maladie, situationnelle ou organisationnelle (Meleis et al., 2000). Dès lors, tout événement relié au développement d’un individu, comme par exemple l’adolescence, le vieillissement, une grossesse, un décès, peut déclencher une transition développementale (Reedy & Blum 2010).
De leur côté, les transitions reliées à une expérience de santé ou de maladie comprennent, par exemple, l’annonce d’un diagnostic, une pathologie, une intervention chirurgicale, une réhabilitation, etc. Les personnes qui subissent une chirurgie bariatrique sont donc touchées par ce type de transition (Reedy & Blum 2010).
Quant à elles, les transitions situationnelles se retrouvent, par exemple, dans un contexte qui pourrait résulter de tensions interpersonnelles consécutives à une chirurgie bariatrique et entraîner un changement de rôle au sein d’un couple (Reedy & Blum 2010).
Enfin, les transitions organisationnelles sont, par exemple, liées à un changement de leadership au sein d’une famille ou d’un autre groupe social. Cela serait le cas lorsqu’une femme obèse, qui n’osait jamais s’exprimer au sein de la famille, s’affirme, maintenant qu’elle a une meilleure estime d’elle-même grâce à sa perte de poids (Meleis et al., 2000).
Modèles :
Le modèle d’une transition peut être simple, multiple, séquentiel, simultané, en lien ou pas en lien (Meleis et al., 2000).
Lorsqu’une transition apparaît seule, en l’absence d’une autre transition, on parle d’une transition simple. Les transitions multiples sont plus fréquentes et se caractérisent par la présence de plusieurs transitions à la fois. Par exemple, suite à une chirurgie bariatrique, le patient passe d’un poids excessif à un poids normal, en même temps il retrouve une nouvelle image corporelle et doit faire face à une nouvelle dynamique interpersonnelle. Les transitions peuvent survenir simultanément ou l’une après l’autre (séquentielles). Les transitions peuvent être liées l’une avec l’autre, comme dans l’exemple précédent. Elles peuvent également ne pas être reliées, comme par exemple, chez une personne qui perd du poids et obtient une maturité gymnasiale (Reedy & Blum, 2010).
Propriétés :
Les propriétés d’une transition sont la prise de conscience, le niveau d’engagement, le changement et la différence, l’espace dans le temps, les points critiques et les événements (Meleis et al., 2000) :
La première propriété, la conscience, se réfère au fait que la personne soit consciente ou pas d’être en train de vivre une transition. Il est plus facile pour une personne de traverser une transition si elle en est consciente (Chick & Meleis, 1986).
La deuxième propriété est celle de l’engagement, elle comprend une implication active et volontaire de la personne dans la transition (Meleis et
al., 2000). Par exemple, quelqu’un décide de subir une chirurgie bariatrique et par conséquent transite vers une image corporelle non obèse. L’engagement de cette personne consistera par exemple à chercher de l’aide auprès de professionnels pour faire face aux changements dans l’interaction avec les autres. L’engagement est étroitement relié à la conscience. Une personne ne peut pas s’impliquer activement dans une transition si elle n’en est pas consciente (Reedy & Blum, 2010).
Une troisième propriété de la transition est le changement et la