Etude Pratique
3. Résultat opératoire : 1 Mortalité opératoire
Nous déplorons dans notre étude 05 décès hospitaliers c'est-à-dire une mortalité à 4,4%. Les caractéristiques de ces patients sont exprimées dans le tableau 1. Nous remarquons que certains paramètres influencent la mortalité opératoire et en déduisons des FDR à savoir :
Le siège antérieur de l’IDM : 4 patients décédés sur 5 ont un IDM antérieur.
Le recours { l’assistance par BCPIA : sur les 11 patients qui ont bénéficié d’une assistance par BCPIA, 4 patients (36,4%) sont décédés c'est-à-dire 80% des décès.
La chirurgie urgente : Les patients opérés en urgence ont une mortalité accrue : 2 décès sur 6 (33,3%) par rapport à ceux opérés de façon élective : 3 décès sur 109 patients (2,8%).
La dysfonction VG : Tous nos patients décédés ont une FE ≤ 50%. Les malades ayant une FE < 30% ont une mortalité importante 28,6% (2 / 7) contre 0% (0 / 21) et 3,4 % (3 / 87) respectivement pour une FE comprise entre 30% et 45% et une FE ≥ 45%.
L’atteinte multitronculaire : Plus de la moitié de nos malades décédés ont des lésions tritronculaires (3 patients sur 5).
Les procédures associées : Deux patients parmi les dix (20%) ayant nécessité un geste associé au PAC sont décédés.
Nous déplorons 2 décès (8%) dans le groupe B, et 3 décès (3,8%) dans le groupe C. Aucun patient n’est décédé dans le groupe A.
Etude pratique
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3.2 Morbidité :
Les suites opératoires étaient souvent simples (80 patients soit 69,6%). Cependant, certaines complications de gravité et d’importance différentes ont été notées chez 30 patients (26,1%) à savoir :
Un saignement chez 18 patients (15,7%) ayant nécessité une transfusion dont 06 (5,2%) ont été réadmis au bloc pour hémostase chirurgicale. Un bas débit cardiaque chez 06 patients (5,2%).
Des troubles du rythme chez 06 patients (5,2%) à type de tachyarythmie et extrasystoles supra-ventriculaires transitoires.
Un BAV chez un patient (0,9%) qui a été transitoire. Une infection de cicatrice chez 04 patients (03,4%).
3.3 Suivi (follow-up) :
Le suivi de nos patients s’est fait par contact téléphonique. Trente (30) patients étaient perdus de vue. Un (1) décès était confirmé, 3 patients ont fait un AVC ischémique et 1 seul a présenté un IDM.
Etude pratique
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Tableau 1 : Caractéristiques des patients décédés
Patients P1 P2 P3 P4 P5
Sexe H H H H H
Age (ans) 66 54 48 49 58
FDRCx Tabac Tabac
diabète Tabac Tabac Tabac
Siège IDM Inférieur Antérieur Antérieur Antérieur Antérieur
Délai (jours) 60 15 15 60 60
Clinique Angor instable
NYHA 1 Angor Instable NYHA 4 IC globale NYHA 4 Angor d’ effort NYHA 1 Angor instable NYHA 2 FE 45% 10% 25% 50% 50%
Coronarographie Tritronculaire Tritronculaire
Bitronculaire Occlusion IVA Préocclusion CX Bitronculaire sévère TCG Tritronculaire sévère
Programmation Elective Semi-urgente Urgente Elective Elective
CEC ou CB CEC CB CEC CEC CB
Nombre de pontage 3 1 2 2 3 Vaisseaux Pontés IVA Marginale CD CD IVA Marginale IVA Marginale IVA Marginale IVP Gestes Associés ____ Cure Anévrisme VG ____ Remplacement Aorte ascendante ____ Assistance Pharma Pharma + BCPIA Pharma + BCPIA Pharma + BCPIA Pharma + BCPIA Décès BDC H36 BDC H72 FV H 384 Bloc opératoire BDC H8 P : patient, H : homme, pharma : pharmacologique, H : heure.
Discussion
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Discussion
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Peut-on opérer les patients victimes d’un IDM ?
La chirurgie coronaire s’est imposée comme moyen thérapeutique efficace et sûr de la cardiopathie ischémique avec d’excellents résultats à court et à moyen terme. Ainsi, chez les patients souffrant d’un angor stable, le PAC a prouvé son efficacité par rapport au traitement médical et instrumental [30]. Il augmente la survie des patients ayant une lésion du TCG [26] ou une lésion tritronculaire [26, 31]. Elle permet une revascularisation quasi définitive et complète traitant le maximum de lésions notamment les lésions distales [2, 32]. Alors que dans le post IDM, le recours au PAC est discuté car il est associé à une importante morbi-mortalité à la phase aiguë.
La thrombolyse et l’angioplastie coronaire transluminale (ACT) constituent actuellement les traitements de première intention à la phase aiguë de l’IDM. Toutefois ces « nouveaux » moyens de revascularisation gardent des limites.
La thrombolyse reste associée { un risque de récidive angineuse et d’IDM [33-39] et est contre-indiquée chez 20% des malades à la phase aiguë [21, 22].
L’ACT est limitée par la complexité des lésions coronaires, les complications mécaniques de l’IDM et peut échouer ou entraîner des complications (dissection coronaire). En plus, l’angioplastie ne peut être un traitement « définitif » et « complet » de la coronaropathie. Du coup, le PAC garde une place dans le post IDM. Certaines indications sont évidentes { la phase aiguë de l’IDM : il s’agit des complications mécaniques de l’IDM [2, 40, 41], les autres découlent essentiellement de l’impossibilité de réalisation, de l’échec ou des complications de l’ACT [3, 42, 43].
Discussion
- 48 - Ces indications sont les suivantes :
- Echec de l’ACT avec persistance d’une ischémie ou de signes d’instabilité hémodynamique.
- Récidive ischémique chez les patients qui ne relèvent pas de l’ACT surtout pour des raisons anatomiques (multitronculaires ou TCG).
- Choc cardiogénique si l’ACT n’est pas réalisable.
La chirurgie est un complément certain de l’ACT réalisée à la phase aiguë de l’IDM. Elle est fréquemment utilisée pour améliorer le pronostic des patients à haut risque avec des caractéristiques de base défavorables [44].
Berg et al. [45]ont rapporté chez 430 patients opérés en urgence à la phase aiguë, un taux de mortalité de 5,2%, nettement inférieur à celui obtenu avec le traitement médical. Ils ont conclu que la faible mortalité opératoire prouve que la chirurgie à la phase aiguë est un bon traitement chez les patients sélectionnés.
Yavuz et al, dans une étude [46, 47] intéressant 65 patients opérés dans les 06 heures suivant un IDM, concluent que la chirurgie { la phase aiguë de l’IDM est une procédure de sauvetage avec une mortalité acceptable chez les patients à haut risque. La mortalité globale (6,1%) dans leur série avoisine celle des 1ères
études. Elle est faible (2,3%) chez les patients stables avant l’intervention mais élevée (13%) chez les patients à haut risque.
A distance de l’IDM, le PAC est supérieur au traitement médical et { l’ACT. Il est réalisé dans ce cas chez des patients stables et ses résultats sont similaires à la chirurgie de la cardiopathie ischémique sans IDM avec angor stable
La question de la place du PAC dans le post-IDM souffre encore de l’absence de grands essais cliniques randomisés comparant le PAC à l’ACT ou la thrombolyse après l’IDM.
Discussion
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Si le PAC a une place dans le post-IDM, quand faut-il opérer ?
Le moment optimal de réalisation d’un PAC après l’IDM reste un sujet de
controverse. Le délai est variable allant de la phase précoce de l’IDM { 30 jours
[48]. Cette controverse est encore plus accentuée chez les patients stables.
Même s’il n’existe pas de recommandations concernant le moment optimal de
la chirurgie après un IDM, il est admis par tous que ces patients sont à haut risque
de mortalité à court-terme [48, 49, 50, 51].
La mortalité associée au PAC urgent est restée inchangée depuis 1970 variant entre 5% et 30% [47, 48, 49, 52]. Certains auteurs préconisent une
revascularisation chirurgicale urgente mais d’autres recommandent une période d’attente variable [31, 32, 48].
Chirurgie précoce ?
Au début des années 1980, DeWood et al. [53, 54, 55] ont préconisé la réalisation précoce du PAC après l’IDM. Leurs conclusions proviennent d’une étude rétrospective de 440 patients ayant un IDM transmural sur une période allant de 1971 à 1981. La mortalité passe de 8,5% à 3,8% si le PAC a été réalisé durant ou après les 6 heures suivant l’IDM. Les auteurs ont suggéré que la chirurgie coronaire dans les 6 heures suivant l’IDM diminue la mortalité à court et à long terme. Toutefois, si ces études ont été critiquées pour leur biais de sélection et l’absence de contrôle, elles ont démontré que le PAC peut être réalisé avec une mortalité acceptable en présence d’un IDM grâce { l’amélioration des techniques d’anesthésie, de protection myocardique et des techniques chirurgicales.
Discussion
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Faut-il attendre combien de temps ?
Au début des années 1970, Dawson et al. [56] (n=1698) recommandèrent une période d’attente de 30 jours. Dans les années 1980, Gertler et al. [57] étudiant 26 patients avec IDM transmural proposèrent un délai de 12 jours. Dans les années 1990, Deeik et al. [58] prônèrent une période d’attente de 7 jours. Enfin, Braxton et al. [59] au début des années 1990 trouvèrent que 48 heures
d’attente après un IDM est un délai acceptable. Cependant, ces études ont porté sur une population non contemporaine. Récemment, des études rétrospectives ont
montré que le PAC doit être différé { 3 jours ou plus après l’IDM quand c’est possible [48, 49, 50, 60, 61, 62].
Daniel Lee et al [48] ont montré dans une étude rétrospective multicentrique de 32 099 patients bénéficiant de PAC en post IDM qu’en s’éloignant de l’IDM, la mortalité hospitalière diminue de 14,2% à 2,7% entre moins de 6 heures et plus de 15 jours. Le 3e jour apparaît comme une ligne de démarcation claire après laquelle, le délai n’est plus associé { la mortalité. Ils recommandent donc un période d’attente de 3 jours après l’IDM (figure 34).
Figure 34 : La mortalité hospitalière par rapport au délai du PAC.
La ligne horizontale représente la mortalité de base (2,7%) de tous les patients [48].
Discussion
- 51 -
WEISS et al. [60] dans une étude récente (1999-2005) incluant 9476 patients (sur 40 159 patients hospitalisés pour IDM dans l’état de la Californie) ont montré que le délai moyen de PAC était de 3 jours. La mortalité est de 8,2% chez les patients opérés à J0 puis elle baisse avec le temps jusqu’{ atteindre un nadir de 3% { J3 pour s’élever ensuite après J5 (figure 35). Le taux de mortalité augmente de façon significative de J14 à J28 atteignant 12,5%. Weiss et ses collègues suggèrent de
différer si possible la chirurgie à 3 jours ou plus après IDM.
Figure 35: la mortalité du PAC au fil du temps.
Distribution du nombre de PAC (à gauche de l'axe Y, le nombre de cas par jour) et du taux de mortalité (à droite de l'axe Y) par jour d'hospitalisation. Ligne horizontale en pointillée représente plus de la mortalité totale de la période d'étude (4,8%). Flèche noire pointe le nadir de la mortalité survenant au J3 [60].
Thielmann et al. [61] ont étudié 138 patients opérés entre 2000 et 2007 par PAC pour SCA avec élévation du ST (SCA ST+). Au total, 37, 21, 15, 24 et 41 patients ont bénéficié du PAC respectivement dans les 06 heures, de 7 à 24 heures, de 1 à 3 jours, de 4 à 7 jours, et de 08 à 14 jours après le début des symptômes. La mortalité en fonction du délai entre le début des symptômes et la chirurgie était variable : 10,8% (6 heures), 23,8% (7 à 24 heures), 6,7% (1 à 3 jours), 4,2% (4 à 7 jours) et 2,4% (8 à 14 jours). Les auteurs préconisent une
Discussion
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Figure 36 : Taux de mortalité hospitalière par rapport à l'intervalle de temps entre l'apparition des symptômes et le PAC (colonnes noires) et de mortalité hospitalière globale (colonne grise).
Une valeur de p <0,01 (calculée par le test de tendance de Cochran-Armitage) est significative entre un intervalle de temps de 7 à 24 heures et de 8 à 14 jours de l'apparition des symptômes au PAC [61].
Voisine et al, dans une étude monocentrique portant sur 77 (d’un total de 7 219 ayant un IDM) patients opérés dans les 24 heures suivant leur admission concluent que la chirurgie doit être différée de 7 jours après l’IDM [50].
Nos résultats concordent avec ceux de littérature. En effet nous déplorons 2
décès dans le groupe des malades opérés entre la 1ère semaine et un mois après
l’IDM et 3 dans le groupe des patients opérés plus d’un mois après l’IDM. Tous ces malades ont été opérés 3 jours à distance de l’IDM. Comme dans l’étude de Weiss, la
mortalité peut augmenter après le 3ème jour plus spécifiquement à partir de la
deuxième semaine. Tous nos patients décédés sont opérés à 2 semaines ou plus par rapport au début de l’IDM.
L’intervention chirurgicale précoce a l’avantage de limiter l’expansion de l’IDM et les effets délétères du remodelage ventriculaire, préservant ainsi la fonction VG [63]. Toutefois, il existe un risque potentiel de lésion
d’ischémie-Discussion
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reperfusion, qui pourrait conduire à un infarctus hémorragique entraînant des lésions myocardiques supplémentaires [48, 64]. Les lésions de reperfusion mettent en garde contre une revascularisation précoce, en particulier chez les patients dans les 3 premiers jours après l’IDM [61].
Il est difficile de comprendre pourquoi une intervention chirurgicale dans les 3 jours d’un IDM pourrait être un risque accru de mortalité. La protéine C réactive (CRP), un marqueur de réponse inflammatoire aiguë, augmente brutalement après l’IDM, et atteint son pic 3 jours après l’IDM. On peut donc supposer que la revascularisation chirurgicale dans les 3 jours d’un IDM, pendant la phase ascendante de la CRP, pourrait encore augmenter une telle réponse inflammatoire systémique et affecter le pronostic car le PAC avec ou sans CEC augmente le taux sérique de la CRP [65].
Théoriquement, il y aurait quelques avantages à attendre la « cicatrisation » du territoire infarci (4 à 6 semaines), permettant une récupération complète du myocarde sidéré et la prévention du risque de dommage myocardique après reperfusion notamment l’infarctus hémorragique [66]. Toutefois, les risques associés { cette période d’attente (ischémie récurrente, ré-infarctus en raison des lésions coronaires initiales, extension de l’IDM avec remodelage et anévrysme du VG….) doivent être pesés [48, 49, 66].
Techniques opératoires :
Le PAC sous CEC avec clampage aortique, est la méthode de revascularisation myocardique de référence (gold standard). Le cœur étant arrêté dans un champ opératoire immobile, permet un confort chirurgical, des anastomoses de qualité et une revascularisation complète.
Discussion
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Cependant, elle comporte des inconvénients liés à la CEC même et au clampage aortique [67]. En plus de ses complications générales (neurologiques, rénales, pulmonaires et hépato-splanchniques), La CEC aggrave la réaction inflammatoire [68] pouvant causer des effets délétères sur le myocarde [67] et le clampage aortique peut aggraver la dette ischémique du myocarde ce qui pourrait compromettre sa fonction contractile.
La technique du cœur battant évite les méfaits de la CEC et du clampage aortique. Elle préserve le flux coronaire durant la chirurgie, évite l’ischémie myocardique et donc les lésions d’ischémie-reperfusion [6, 69, 70]. Elle est associée à une baisse de la transfusion, de la durée de l’assistance respiratoire mécanique [6], du séjour hospitalier notamment dans l’unité de soins intensifs [71] et du coût d’hospitalisation. Elle limite les complications rénales, cérébrales et digestives.
Les inconvénients du "cœur battant" sont la revascularisation incomplète [6, 72, 73], le taux d’anastomose insuffisant dû { la difficulté voire l’impossibilité de vasculariser les branches de la Cx avec le risque de conversion en CEC { l’origine de décès et de complications graves [69, 74, 75]. Les coronaires de mauvaise qualité, petites, calcifiées ou intra-myocardiques constituent également des limites de cette technique.
Quelle technique choisir dans le post IDM ?
En absence d’IDM, à moyen terme la supériorité du CB est bien démontrée par de nombreuses études randomisées [76, 77]. Chez les patients ayant un IDM, le cœur battant semble être une technique théoriquement idéale [6]. Cependant, sur le plan pratique très peu d’articles se sont intéressés au sujet : Mohr et al. [73] (n = 57) montrent que le CB est une technique à bas risque avec une mortalité de 1,7% (1 décès) { une semaine de l’IDM. Locker et al. [78] (n = 77) a comparé le
Discussion
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PAC urgent 48h suivant l’IDM { CB (n = 40) et sous CEC (n = 37). La mortalité est faible à CB (5% versus 24%). Alors que les résultats à long terme se rejoignent du fait de la revascularisation incomplète et du faible taux d’anastomose.
Rastan et al [79] (n = 638) a trouvé que la mortalité hospitalière est plus élevée avec la CEC (27%) qu’avec le CB (7,5%) en cas de choc cardiogénique alors qu’elle est de 23% Vs 7,5% pour le PAC { moins de 6h après l’IDM. La même tendance a été rapportée par Fattouch et al. [6] (n = 128) qui dans une étude randomisée de patients opérés pour SCA ST+, a montré que le groupe opéré à CB (n = 63) présentait une mortalité de 1,6% vs 7,7% pour le groupe CEC et ils ont conclu que le CB réduit la mortalité précoce avec également de bons résultats en cas d’intervention 6h après l’IDM et en cas de choc cardiogénique.
Le CB est une bonne alternative à la CEC classique en post IDM précoce et chez les patients à haut risque opératoire notamment en cas de choc cardiogénique. En effet, chez ces malades les inconvénients de la CEC, habituellement mineurs et réversibles, peuvent être majeurs, irréversibles et même fatals [80].
Dans notre série, la technique habituelle est la CEC (86.1%) car la majorité des patients ont été opérés dans des conditions électives (94,8%) ce qui a poussé à choisir la CEC qui reste malgré tout le "gold standard" de cette chirurgie.
Certains auteurs pour pallier aux inconvénients de chacune des techniques ont développé la technique du CB sous CEC. La CEC d’assistance assure une stabilité hémodynamique même lors des manœuvres d’exposition des coronaires ce qui permet une revascularisation complète et de qualité tout en gardant une perfusion coronaire physiologique sans clampage ni ischémie myocardique. Izumi et al. [72] ont démontré que la technique du CB sous CEC d’assistance réduit la mortalité et diminue le taux de CPK-MB par rapport au PAC sous CEC classique.
Discussion
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Cette technique a été très peu utilisée dans notre série (2.6%) mais avec de bons résultats (aucun décès parmi les trois patients).
Les techniques de protection myocardique :
Plusieurs protocoles de cardioplégie ont été décrits : la cardioplégie froide ou chaude, antérograde ou rétrograde, intermittente ou continue, et cristalloïde ou sanguine. Mais jusqu’{ nos jours, la cardioplégie idéale reste à trouver.
La cardioplégie sanguine semble devancer les autres ; Notion confirmée par plusieurs études cliniques [81, 82]. Elle est d’autant plus intéressante lorsqu’elle est à la fois antérograde et rétrograde. Elle permet d’apporter l’O2 pour réduire la dette ischémique ceci peut être entravé par l’hypothermie qui modifie défavorablement la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine induisant une diminution parallèle de la capacité de l’hémoglobine à distribuer l’O2 aux tissus. La cardioplégie chaude pallie à ces inconvénients mais nécessite un apport fréquent de cardioplégie ce qui peut gêner le chirurgien et allonger le clampage.
Dans notre expérience, nous avons opté pour un protocole simple à savoir une cardioplégie cristalloïde antérograde froide au début suivie par une cardioplégie sanguine répétée toutes les 20 mn combinée au shumway.
Mortalité opératoire et facteurs pronostiques
La mortalité opératoire globale rapportée dans la littérature est variable (tableau 2).
Discussion
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Tableau 2 : Mortalité opératoire globale de la littérature.
Auteur n Fréquence Année Durée étude (ans) Mortalité opératoire
Fudge et al. [83] 280 ___ 1982 5 0% Hochberg et al. [84] 174 ___ 1984 4 16% Brower et al. [85] 34 ___ 1985 ___ 3% Jones et al. [86] 107 ___ 1987 1 8,7% Kouchoukos et al. [87] 240 ___ 1989 2 3,3% Kennedy et al. [88] 793 ___ 1989 5 5,7% Sintek et al. [89] 503 ___ 1994 3 4,4% Mohr et al. [73] 57 16% 1999 3 1,7% Bana et al. [90] 123 8,3% 1999 5 3,3% Lee et al. [48] 32 099 30,5% 2003 5 3,3% Thielmann et al. [61] 138 2,7% 2007 5 8,7% Weiss et al. [60] 9 476 23,6% 2008 6 4,7% Fattouch et al. [6] 128 ___ 2009 5 4,6% Abd-alaal et al. [53] 278 ___ 2010 3 6,47% Notre série 115 30,1% 2011 5 4,4%
La mortalité opératoire de notre série (4.4%) est comparable à celle de la littérature.
Plusieurs études ont tenté de déterminer les facteurs de risque (FDR) opératoire en post IDM [48, 49, 50, 61, 62, 71, 91]. Dans une étude détaillée de Lee et al. [48], l’analyse multivariée de 43 FDR a montré que le PAC dans les 3 jours suivant un IDM est un facteur prédictif indépendant de mortalité. Les FDR de mauvais résultat de la chirurgie dans le post-IDM sont le timing chirurgical,
Discussion
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l’urgence de la chirurgie, le choc cardiogénique, l’infarctus transmural, les antécédents d’IDM, le sexe féminin, l’âge avancé (plus de 75 ans), l’insuffisance rénale, l’hypo ou l’hypertension, l’atteinte du TCG, les lésions multi-tronculaires, la diminution de la FE, le recours au BCPIA, l’antécédent de PAC, et le recours à la ressuscitation cardio-pulmonaire [2,32, 48, 49,91].
Plus de la moitié de nos malades décédés avaient des lésions tritronculaires (3 patients sur 5). Ce qui confirme que les patients ayant des lésions coronaires sévères sont à risque de mortalité opératoire élevée après l’IDM.
Les patients opérés en urgence ont une mortalité accrue (33,3%) par rapport à ceux opérés de façon élective (2,8%). Ceci concorde avec les données de la littérature. En effet, les patients opérés en urgence sont souvent instables et gravement atteints, en témoignent la FE très altérée (10% et 25%) et le statut clinique (angor instable, IC globale, dyspnée stade 4 de la NYHA).
Tous nos patients décédés ont une FE ≤ 50%. La baisse de la FE est rapportée dans la littérature comme FDR de mortalité opératoire [48, 49, 52, 88, 90, 91, 92
93, 94].
Toutefois, la valeur seuil de la FE à risque est variable selon les auteurs : moins de 30% [52, 88, 90], moins de 45% [93] ou moins de 50% [94]. Dans notre
étude, les malades ayant une FE inférieure à 30% ont une mortalité importante 28,6% (2 / 7) contre 0% (0 / 21) et 3,4 % (3 / 87) respectivement pour une FE comprise entre 30% et 45% et une FE ≥à 45%. La FE < 30% est le principal FDR de mortalité opératoire dans notre étude.
La plupart de nos malades décédés (4 sur 5) avaient bénéficié d’une assistance par BCPIA. Ces données confirment celles de la littérature. Le recours au BCPIA, se fait surtout en cas d’instabilité hémodynamique qui traduit la sévérité de la maladie, et constitue elle-même, un FDR de mortalité opératoire.