Pontage aortocoronaire sous CEC :

2.3.5. Techniques opératoires :

2.3.5.1. Pontage aortocoronaire sous CEC :

Exposition du cœur :

L’intervention débute par une sternotomie médiane qui consiste en une incision sternale médiane verticale par une scie électrique depuis le creux sus-sternal jusqu’{ l’appendice xiphoïde tout en restant en équidistance des espaces intercostaux (EIC).

L’exposition du cœur est faite par une ouverture longitudinale du péricarde avec libération des culs-de-sac cardio-phréniques. Le péricarde est ensuite suspendu pour avoir un meilleur jour des structures cardiaques.

Le prélèvement et la préparation des greffons sont variables selon le type de greffons :

Prélèvement des greffons :  Artères mammaires internes

Au nombre de deux (droite et gauche), ce sont des branches collatérales des artères sous-clavières (droite et gauche). L’artère mammaire s’est imposée comme le greffon de référence car rarement touchée par l’athérosclérose. Son prélèvement doit être délicat, soigneux et précis en respectant les structures de voisinage notamment le nerf phrénique (figure5). L’artère mammaire interne droite (AMID) peut être utilisée comme greffon libre ou branchée sur l’artère mammaire interne gauche (AMIG) pour l’allonger.

Généralités

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Figure 5: Prélèvement de l’artère mammaire interne gauche (Photo Pr Boulahya)

 Artère gastroépiploïque droite :

Branche de l’artère gastroduodénale, elle vascularise la grande courbure de l’estomac. Son prélèvement nécessite une courte laparotomie verticale où, via le diaphragme, elle peut être anastomosée { la CD. Ce greffon a du mal { s’imposer du fait de son prélèvement long, difficile, et du risque inhérent à la laparotomie et au trajet trans-diaphragmatique.

 Artère radiale :

C’est un greffon artériel de diamètre, d’épaisseur et de longueur adéquats dont le taux de perméabilité à moyen terme est satisfaisant mais avec un temps de prélèvement long et la nécessité d’une réimplantation proximale. C’est une artère spastique nécessitant un traitement anticalcique de longue durée.

Généralités

- 23 -  Veine saphène interne :

La VSI a été et reste encore le greffon le plus utilisé. Facile et rapide de prélèvement (figure 6), elle a une longueur généreuse. Elle donne un flux maximal d’emblée et ne présente pas de vasomotricité. Elle pose cependant le problème de la discordance des diamètres avec les coronaires, la nécessité d’une réimplantation proximale, son prélèvement délabrant et son faible taux de perméabilité à moyen et long terme.

Généralités

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Installation de la CEC et clampage aortique :

La CEC nécessite une canulation aortique au ras du tronc artériel brachio-céphalique et une canulation veineuse atriocave par une canule unique double courant (figure 7). Le clamp aortique est mis au ras de la canule aortique et la cardioplégie cristalloïde ou sanguine est mise en route pour protéger le cœur de l’ischémie. Deux voies peuvent être utilisées:

 Voie antérograde : (voie naturelle), est la plus utilisée permettant

l’injection du liquide de cardioplégie par la racine de l’aorte, perfusant simultanément les deux ostia coronaires via une aiguille piquée au niveau de la face antérieure de l’aorte en fonction de l’implantation prévue des pontages veineux.

 Voie rétrograde : (voie du sinus coronaire) Une canule spéciale ou une

sonde à ballonnet est introduite dans le sinus coronaire après ouverture de l’OD ou { l’aveugle. Il est aussi possible de combiner les deux voies pour favoriser des zones dépendantes des coronaires occluses.

Généralités

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Après avoir identifié la zone à ponter le greffon est sectionné et ouvert longitudinalement sur une longueur supérieure { la taille de l’artériotomie coronaire. Le greffon est ensuite placé à proximité de la coronaire à ponter. L’anastomose est réalisée le plus souvent par un surjet continu de 8-0 Monobrin (figure 8). On commence habituellement par le réseau circonflexe puis la CD et enfin l’IVA.

Figure 8 : Anastomose distale VSI – marginale (Photo Pr Boulahya)

Une fois les anastomoses distales réalisées, l’aorte est déclampée et le cœur défibrillé, on procède aux anastomoses proximales (figures 9 et 10) sous CEC d’assistance, pendant le réchauffement et sous clampage aortique latéral partiel. Exceptionnellement, les anastomoses sont réalisées sous clampage aortique total. Dans le cas du "cœur battant", les anastomoses proximales sont réalisées en premier sous clampage aortique latéral partiel avant les anastomoses distales avec remise en charge de chaque anastomose réalisée en commençant par l’IVA, la CD puis les marginales.

Généralités

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Figure 9 : Anastomoses proximales (Photo Pr Boulahya)

Généralités

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A la fin de la revascularisation myocardique chirurgicale et après remise en charge des pontages, la CEC est sevrée progressivement jusqu’{ arrêt total de l’assistance cœur-poumons et reprise d’un fonctionnement normal du système cardio-respiratoire.

En fin d’intervention, on s’assure de l’hémostase après neutralisation de l’héparine par la protamine et correction des troubles de l’hémostase. Des électrodes épicardiques de stimulation cardiaque temporaire sont insérées sur la face ventriculaire droite.

Le drainage thoracique est assuré par des drains médiastinaux (rétrosternal et rétrocardiaque) et si nécessaire des drains pleuraux. Certaines équipes préfèrent des drains de redons.

La fermeture du sternum se fera par des fils d’acier en respectant la symétrie sternale (figure 11).

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Le malade est ensuite conduit en réanimation (figure 12) sous monitorage hémodynamique (fréquence cardiaque, scope, SaO2 et PA invasive).

En réanimation, le patient fera le sujet d’une surveillance pendant au moins 48 heures avec un monitorage de la fréquence cardiaque et du scope ECG, la SaO2, la pression artérielle invasive, la pression veineuse centrale, le saignement, la température rectale et surtout la diurèse. L’état neurologique est apprécié le plus tôt possible. Sur le plan biologique, le patient bénéficiera de gazométries, NFS, ionogramme sanguin complet avec des enzymes cardiaques et troponine et bilan de coagulation. Un ECG et une radiographie thoracique sont systématiques

Après un réveil complet et stabilité hémodynamique le malade est extubé. Le patient est enfin réadmis dans le service hospitalier pour complément de soins avant de quitter définitivement l’hôpital.

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