Répercussions maternelles et fœtales

Le Ray et al. (2009), ont pu relever dans leur étude que les pH artériels fœtaux, le score d’Apgar, les traumatismes obstétricaux néonataux ou encore le nombre d’admissions aux soins intensifs néonataux ne seraient pas influencés par la durée des poussées. (p. 361) Ces résultats rejoignent ceux de Lemos et al. (2010). En effet, selon leur étude, il n’y a pas de relation significative entre la durée prolongée de la deuxième phase active du travail et la baisse du pH artériel. [traduction libre](p. 68)

Cependant, il y aurait une baisse du pH veineux lors de manœuvres de Valsalva prolongées (>6 secondes). Au contraire, il n’y aurait pas de relation entre la durée des manœuvres de Valsalva et le pH ombilical artériel. Lemos et al. (2010), expliquent que leur recherche n’a pas démontré de répercussions significatives des manœuvres de Valsalva sur le score d'Apgar à cinq minutes de vie du nouveau-né. [traduction libre](p. 68)

Simpson et al. (2005) confirmeraient ces résultats en mettant en évidence dans leur étude qu’il n’y aurait pas de corrélation significative entre le fait de débuter les efforts expulsifs immédiatement après le diagnostic de dilatation complète et les pH ombilicaux ou encore le score d’Apgar. Le status du nouveau-né à la naissance (mesuré par l’Apgar et les pH ombilicaux) n’est pas affecté négativement par une seconde phase du travail plus longue (efforts expulsifs retardés). [traduction libre](p. 154)

Walker et al. (2012), ont effectué une étude permettant d’évaluer les effets du modèle alternatif de naissance (changement de position régulier pendant la deuxième phase passive du travail, des efforts de poussées retardés et à un accouchement en position latérale « de Gasquet ») sur le score d’Apgar et les pH ombilicaux. Les résultats ne démontrent aucune différence statistique dans les résultats néonataux entre les deux groupes. [traduction libre](p. 1252)

Saturation fœtale

Les résultats de l’étude de Simpson et al. (2005) suggèrent que retarder la seconde phase active du travail jusqu’à l’apparition du besoin de pousser et pratiquer une poussée en expiration freinée chez les femmes nullipares sous analgésie péridurale est plus favorable pour le bien être fœtal (mesuré par la saturation fœtale). [traduction libre] (p. 154)

Il semblerait que permettre une descente fœtale passive (en retardant les efforts expulsifs) et éviter une période de seconde phase active longue et dirigée (comportant des manœuvres de Valsalva) sont les aspects d’une promotion du bien-être fœtal durant la seconde phase du travail. Cette étude inclut uniquement des femmes en bonne santé avec une grossesse sans particularité, c’est pourquoi cette

affirmation est à nuancer lors de fœtus présentant une fragilité. De plus, ces auteurs sont les seuls de notre sélection à avoir évalué ce paramètre. Nous n’avons donc pas de données à confronter.

Durée de la deuxième phase du travail

Dans un premier temps, il nous semble pertinent de rappeler l’une des recommandations du NICE (2014) concernant la gestion de la deuxième phase active du travail. En effet, il recommande que pour les femmes nullipares, la naissance devrait avoir lieu dans les trois heures suivant le début de la deuxième phase active et dans les deux heures pour les femmes multipares.

Simpson et al. (2005) démontrent une différence significative dans la durée de la seconde phase du travail entre deux groupes. Le groupe de femmes qui a poussé immédiatement après la dilatation complète ont eu une durée du travail plus courte que les femmes du groupe qui a poussé de manière retardé. Cependant, la moyenne de durée des efforts expulsifs (uniquement seconde phase active) étaient significativement plus long chez les femmes faisant partie du groupe qui a poussé immédiatement après la dilatation complète. [traduction libre] (p. 154)

Ces résultats semblent être confirmés quelques années plus tard par l’étude réalisée par Le Ray et al. (2009) qui ont relevé que la durée moyenne des efforts expulsifs était de 68 minutes dans le groupe des poussées retardées et de 110 minutes dans le groupe de femmes qui avait poussé immédiatement. [traduction libre] (p. 361)

Lemos et al. (2010) ont évalué également une pratique de poussée pouvant influencer la durée des efforts expulsifs, cependant ceux-ci se sont concentrés sur les manœuvres de Valsalva. [traduction libre] (p. 68) En effet, les résultats de cette étude démontrent qu’il n’y aurait pas de relation entre la durée des manœuvres de Valsalva et la durée des efforts expulsifs. La pratique de durée prolongée des manœuvres de Valsalva ne raccourcirait donc pas les efforts expulsifs.

Walker et al (2012) expliquent que la durée de la deuxième phase du travail serait significativement plus longue chez les femmes qui ont retardé le début des efforts expulsifs. En revanche, la durée des efforts

phase du travail, soit encore en lien avec des poussées actives qui pourraient s’avérer être potentiellement néfastes pour la femme.

Instrumentions et césariennes

L’étude de Simpson et al. (2005) met en évidence qu’il n’y aurait pas de différences significatives entre les deux groupes (pousser immédiatement ou pousser de manière retardée) concernant l’incidence d’une extraction par césarienne, une instrumentation ou une seconde phase prolongée (> 3 heures). [traduction libre] (p. 154)

D’autre part, Walker et al. (2012) ont démontré que le modèle alternatif de naissance serait significativement associé à une réduction des instrumentations. [traduction libre] (p. 1252)

Finalement, Le Ray et al. (2009) constatent que le risque de césarienne ou d’extractions instrumentales augmenterait significativement en regard de la durée de la deuxième phase active du travail. [traduction libre] (p. 361)

Ces résultats sont contradictoires et ne peuvent amener de pistes de réflexion pertinentes à notre question de recherche. Ils nécessiteraient d’être étoffés par d’autres recherches.

Lésions périnéales

Simpson et al. (2005), mettent en évidence une différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les traumatismes périnéaux. Les femmes faisant partie du groupe qui ont poussé immédiatement après la dilatation complète ont subi davantage de lésions périnéales que les femmes dans le groupe qui a poussé de manière retardée. [traduction libre] (p. 154)

L’étude de Walker et al. (2012), indique que l’accouchement par voie basse spontané lors du modèle alternatif de naissance serait un facteur diminuant les lésions périnéales. La durée prolongée de la deuxième phase de travail et des efforts expulsifs seraient des facteurs significativement associés à une augmentation des lésions périnéales. Le taux de périnée intact était significativement plus élevé dans le modèle alternatif de naissance par rapport au modèle traditionnel de naissance. Il y a également des différences statistiquement significatives pour le taux d'épisiotomie. En effet, le groupe du modèle alternatif de naissance avait moins d’épisiotomie que le modèle traditionnel. [traduction libre] (p. 1252)

De plus, l’accouchement voie basse spontanée lors du modèle alternatif de naissance, la durée de la deuxième phase de travail ainsi que la durée des efforts expulsifs n’auraient pas d’influence sur les différents degrés de déchirures périnéales. De même Ray et al (2009) mettent en évidence que les risques de déchirures périnéales de troisième et de quatrième degré seraient comparables peu importe la durée de la deuxième phase active du travail. [traduction libre] (p. 361)

Synthèse des répercussions materno-fœtales

En résumé, dans la mesure où il y aurait peu de morbidités fœtales associées à une seconde phase du travail prolongée, différents facteurs devraient être pris en compte et s’inscrivent dans la décision de limiter ou non la durée de la seconde phase du travail : les risques associés au mode d’accouchement, les complications maternelles et la prise en considération du choix éclairé de la parturiente.