Réparation de l’hypospadias:

L’hypospadias se définit comme une anomalie congénitale de la verge où le méat urétral s’abouche de manière ectopique sur la face ventrale du pénis. Associé à ce méat urétral ectopique, il peut être retrouvé une coudure ventrale de

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Pour cela il sera réalisé :

 une urétroplastie pour permettre l’abouchement du méat urinaire à l’extrémité de la verge.

 une découdure de la verge.

 une orchidopexie dans le cas où les testicules ne sont pas descendus dans le scrotum après 6 mois de vie. D’où l’intérêt de réaliser la chirurgie entre 6 mois et un an.

3.2.2.3.1. Les techniques opératoires : a. Intervention de Duplay-Snodgrass :

La technique de DUPLAY consiste à tubuliser la plaque urétrale sur elle-même depuis l’orifice ectopique jusqu’au sommet du gland. C'est-à-dire créer un nouveau tube urétral (néo-urètre) par l’enroulement du tissu autour d’une sonde urétrale et suturé sous forme de tube. Cette tubulisation suppose que la plaque urétrale soit suffisamment large ou que l’on facilite en l’incisant sur la ligne médiane (SNODGRASS).

Certaines procédures y sont éventuellement associées: spongioplastie, recouvrement du tube par un lambeau sous-cutané, incision de la plaque selon Snodgrass, reconstruction du prépuce ou circoncision.

L’intervention de DUPLAY est très ancienne, elle représente l’une des interventions de base de la chirurgie des hypospades distaux qui en constitue la meilleure indication. Elle peut aussi être indiquée dans certains hypospades proximaux. [124, 125, 126]

Le premier temps de l’intervention consiste à libérer totalement le fourreau cutané de l’urètre, des corps spongieux divisés et des corps caverneux :

Figure 28: Technique de Duplay-Snodgrass. [127]

1. Incision de part et d’autre des berges de la gouttière urétrale et le long de la limite entre les versants interne et externe du prépuce.

2. Libération en profondeur et latéralement des deux ailes du gland ainsi créées.

3. Urétroplastie : Tubulisation de la gouttière autour d’une sonde urétrale pour reconstruire l’urètre manquant.

4. Méatoplastie. Glanuloplastie. Spongioplastie : couverture du néo-urètre avec du tissu vascularisé. Reconstitution partielle du fourreau cutané avec conservation du prépuce.

5. Aspect final.

b. Le Duplay modifié :

Elle reprend la technique d’urétroplastie de Duplay mais en incluant le traitement des lésions associées.

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Le recouvrement d’urétroplastie par un lambeau pédiculisé préputial est fondé sur le principe d’un plan intermédiaire trophique par sa vascularisation de qualité.

La superposition d’un lambeau préputial associée à la technique de Duplay par un urologue pédiatre expérimenté permet d’obtenir un taux de reprise chirurgicale très bas tout en donnant un bon résultat fonctionnel mais aussi esthétique. [128]

•Les gestes corrigeant les malformations associés:

-A la technique originale seront apportées certaines modifications afin de corriger l’hypospadias et les malformations associées : la courbure de verge, la brièveté de la peau ventrale ou la bascule du gland, même dans l’hypospadias distal.

-La libération complète du fourreau cutané de la verge jusqu’à sa base, en amont de la bifurcation des tissus spongieux, permet de libérer les adhérences urétro-cutanées responsables en grande partie de la courbure et de la brièveté de la peau ventrale. [129]

-Le « déjantage » des corps caverneux à leur face inférieure jusqu’à l’intérieur du gland se fait en les libérant des tissus spongieux rétractés et bifurqués.

-Mollard propose la dissection de la plaque urétrale afin de corriger la coudure. Mais cette technique est contestée par DUKKET du fait du danger sur sa vascularisation. [126]

-Un geste sur les corps caverneux peut être nécessaire quand la courbure de la verge persiste.

c. Technique de Duckett-Asopa :

Décrite par: DUCKETT en 1980, elle est indiquée dans les hypospades ayant une coudure importante de la verge et chez qui la division de la plaque urétrale est indispensable, apportant ainsi un néo-canal pour allonger le canal urétral natif devenu trop court après redressement.

Figure 29: Technique de Duckett-Asopa Prise des mesures et dessin du futur canal (la face muqueuse du prépuce).

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Figure 30: Incision circonférentielle de la peau à 2 mm en amont de la couronne du gland. Incision circonférentielle autour du méat.

Figure 31: Déshabillage des corps érectiles au ras de l’albuginée des corps caverneux et du corps spongieux. La dissection à la face des corps caverneux a mis à nu la chorde.

Figure 32: Poursuite de la dissection de la chorde entre la gouttière des corps caverneux en haut et l’albuginée du corps spongieux autour de l’urètre en bas.

Figure 33: Préparation de la tranche urétrale : excision du méat urétrale et du segment distale hypoplasique de l’urètre hypospade. Fente de la paroi inférieure de l’urètre sur 1

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Figure 34: Isolement du lambeau muqueux et de son pédicule nourricier.

Figure 35: Confection du néo-urètre par tubulation du lambeau muqueux. Enroulement du pédicule nourricier sur la face latérale droite de la verge.

Figure 36: Suture de la tranche proximale du tube muqueux à la tranche distale de l’urètre. Incorporation de l’extrémité distale du tube à l’extrémité du gland.

106 d. Technique d’ONLAY :

Le principe de la technique dite du « lambeau préputial pédiculé » est le suivant: un lambeau de peau du prépuce est disséqué et mobilisé sur un pédicule isolé dans le tissu sous-cutané dorsal du pénis. Il est ensuite basculé sur la face ventrale de la verge et suturé en ‘patch’ sur la gouttière urétrale pour constituer un canal qui va jusqu’à l’apex du gland. [130]

Figure 38: Technique d’Onlay.[127]

1. Réalisation d’un lambeau rectangulaire de muqueuse préputiale pédiculisée à la face dorsale de la verge.

2. Transposition de ce lambeau sur la face ventrale de la verge.

3. Amarrage sur la gouttière urétrale qui constitue le plancher du néo-urètre.

4. Suture de ce rectangle de muqueuse préputiale sur les berges de la gouttière urétrale le long d’une sonde urétrale.

e. Technique de Koyanagi :

Le principe est d’anastomoser un coté du prépuce à la plaque urétrale, puis de refermer les ailes du gland et ramener le deuxième lambeau préputial avec son tissu sous-cutané en avant de l’urétroplastie pour réduire les risques de fistules.

Figure 39: Technique de Koyanagi.[127]

1. Tracer des lignes d’incision dans le but de réaliser deux hémi-lambeaux préputiaux.

2. L’incision contournant le gland a été réalisée et la plaque urétrale a été incisée. L’incision du premier hémi-lambeau préputial réalisée, on réalise une incision en U contournant le méat. L’incision est prolongée latéralement sur le prépuce à la parallèle de la première incision. 3. Le lambeau est disséqué en prenant soin de conserver sa vascularisation. Un trou est réalisé à travers le pédicule du dartos afin d’y faire passer le gland à travers. Le lambeau et son pédicule sont eux mobilisés vers la face ventrale.

4. Les bords internes des lambeaux sont suturés fermant l’orifice interne.

5. On tubulise les deux hémi-lambeaux sur une sonde urétrale pour créer le néo-urètre.

6. Aspect final après réalisation de la méatoplastie, glanuloplastie et la reconstitution du fourreau cutané.

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