Score de l'OMS Score de l’ASA
X. Prise en charge :
3. Algorithmes de prise en charge [113]
5.1. Rémission complète :
Il s’agit de la disparition pure et simple des lésions après l’application d’un traitement. Si une lésion, dument authentifiée et mesurée sur un examen pré-thérapeutique, n’est plus
retrouvée alors que l’examen post-thérapeutique est réalisé suivant les mêmes conditions, on parle de rémission complète. Elle peut être clinique et/ou radiologique [72].
Pour les GIST, la rémission complète peut être obtenue par une chirurgie ou dans une moindre échelle par imatinib seul (5% des cas traités par imatinib). Dans ce dernier cas il est recommandé de poursuivre le traitement par imatinib jusqu’à intolérance, avec une surveillance rapprochée.
Dans notre série, une rémission complète a été obtenue chez 17 malades soit 56.66%. 5.2. Rémission partielle :
La rémission partielle est une réponse favorable avec une diminution de la taille de la tumeur primitive et/ou secondaire ≥10% ou une diminution de la densité tumorale (HU) ≥15% en scanner, sans nouvelles lésions et sans progression évidente de la maladie non mesurable qu’on compare à l’examen avant traitement. Cette réponse est rapportée en pourcentage [72].
Dans notre série, seulement 10% des patients ont eu une rémission partielle. 5.3. Stabilisation :
On parle de maladie stable non seulement quand les mensurations de la lésion sont identiques, mais aussi lorsque la diminution tumorale est insuffisante pour définir une réponse partielle et/ou l’augmentation tumorale est inférieure à celle nécessaire pour définir une progression tumorale [72].
Dans notre série, seulement 6.66% des patients ont eu une stabilisation de leur maladie. 5.4. Progression :
Une reprise évolutive peut être soit localisée, soit multifocale.
Elle peut correspondre à une augmentation de la taille des lésions préexistantes ≥10%, à une captation du 18 FDG, à une ré-augmentation hétérogène de la densité HU des lésions, à une authentique nouvelle métastase ou alors il peut s’agir d’un développement de nodules intra
tumoraux et/ou d’une augmentation de la partie tissulaire d’une lésion hypo-dense chez un patient avec une symptomatologie clinique en majoration [72].
Dans notre série, 6.66 % des patients ont eu une progression de leurs maladies. 5.5. Récidives locales et récidives métastatiques :
La récidive tumorale (à distinguer des reprises évolutives qui surviennent dans les 3 à 6 mois qui suivent le traitement) peut apparaitre soit au niveau du site initial de résection (récidive locale ou locorégionale), soit à distance (métastases).
Les récidives surviennent pour plus de la moitié d’entre elles dans les 2 ans suivant la chirurgie de la tumeur primitive [177]. La plupart de ces récidives sont intra-abdominales (récidives locales, métastases hépatiques et sarcomatoses). Les récidives extra-abdominales sont rares (moins de 15% des patients), mais pourraient se voir davantage aujourd’hui avec la prolongation importante de la survie due aux thérapies ciblées. Ces métastases extra- abdominales peuvent intéresser les os, les ganglions lymphatiques, les poumons, les plèvres ou le cerveau et elles sont de mauvais pronostic [184].
Dans notre série, 10% des patients ont présenté une récidive locale et/ou métastatique.
a. Récidives locales :
Les récidives purement locales (à différencier des récidives régionales) ne concernent qu’une petite minorité des patients. Dans l’étude de Mudan et al. [226] les récidives locales étaient associées dans la moitié des cas à des métastases et les résections complètes de ces récidives n’ont été possibles que dans un tiers des cas avec une médiane de survie après chirurgie de 15 mois. Dans cette étude, le seul paramètre déterminant pour la survie était l’intervalle entre la chirurgie initiale et la récidive.
Les métastases hépatiques des GISTs sont rarement isolées : dans l’étude de Rutkowski et al. 60% des métastases hépatiques étaient accompagnées d’un essaimage péritonéal ou de récidives locales [227].
Elles sont le plus souvent multiples et bilobaires (89 et 74% respectivement) [177]. Ces caractéristiques tumorales expliquent le taux de résécabilité faible observé dans ce type de métastases, 17% dans la série de De Matteo et al. [72, 184]. Dans une étude la médiane de survie après chirurgie d’exérèse des métastases est de 19 mois et la survie globale a 5 ans est de l’ordre de 25% seulement [228].
Les données de la littérature concernant l’évolution des GIST semblent divergentes.
Tableau XIX : comparaison des modes d’évolution des patients selon différentes d’études Rémission
complète
Rémission
partielle Stabilisation Progression Récidive Schlemmer M et al. [229] 4.6% 29.9% 47.1% 18.4% - CHU Ibn Rochd [59] 44.4% 5.6% 0.5% 25% 22.2% Pohnan et al. [230] 77% - 8% 8% - Notre série 56.66% 10% 6.6% 6.6% 10%