Etude immunohistochimique :

2.5.1 – Estudos experimentais

A uveíte experimental auto-imune (UEA) é considerada um modelo representativo de diversas doenças inflamatórias oculares humanas de presumível origem auto-imune, sendo útil, portanto, para o estudo histopatológico e imunológico dessas entidades (FAURE, 1980; GERY et al., 1986).

Estudo em UEA mostrou que CCL2, CCL3 e CCL5, detectados através do ensaio enzimático de imunoabsorção (ELISA), foram expressos abundantemente nos tecidos retinianos durante o pico do processo inflamatório. CCL3 foi produzido por células do tecido retiniano, sendo detectado em células da coróide antes do início da doença, sugerindo que a sua presença está muito relacionada com o desenvolvimento da UEA (CRANE

et al., 2001). Interessantemente, a neutralização da quimiocina CCL5 através

de anticorpo específico faz com que ocorra uma exacerbação da UEA, mediada por um aumento na infiltração de linfócitos CD4+. Portanto, CCL5 poderia suprimir UEA através da alteração na migração de subtipos de linfócitos para o olho durante o processo inflamatório (SONODA et al., 2003).

Outro estudo experimental evidenciou a expressão de RNAm das quimiocinas CCL5, CXCL10 e CCL2 no extrato de partes do segmento posterior de olhos com UEA após 14 dias da imunização. Os receptores CCR2, CCR5 e CXCR3 também foram expressos nestes olhos. Os dados desse trabalho sugerem que essas quimiocinas podem contribuir para o recrutamento de linfócitos Th1 na UEA (KEINO et al., 2003).

CCL2 mostrou-se importante na uveíte anterior recorrente que se desenvolveu após a injeção de proteína básica de mielina em ratos Lewis. A expressão de RNAm de CCL2 estava aumentada na íris e no corpo ciliar de ratos na fase pré-clínica da recorrência da uveíte anterior. O RNAm das CCL4 e CCL5 também foram detectados durante o curso da uveíte anterior recorrente. O pico da CCL4 ocorreu na fase pré-clínica, enquanto a CCL5 era mais alta durante a fase clínica da doença. RNAm da CCL3 foi observado no início da doença e seus níveis foram decrescendo durante o pico da doença. O emprego de imunoglobulinas anti-CCL4, anti-CCL5 e, particulamente, anti- CCL3 foi capaz de suprimir o desenvolvimento da uveíte anterior recorrente (MANCZAK et al., 2002). Portanto, os estudos experimentais envolvendo quimiocinas têm mostrado o relevante papel dessas proteínas nos processos inflamatórios intra-oculares.

2.5.2 – Estudos em humanos

2.5.2.1 – Uveítes não-infecciosas

Diversos trabalhos estudam o papel das quimiocinas nos processos inflamatórios que ocorrem nas uveítes de etiologia auto-imune em humanos.

Uma das nosologias oculares mais estudadas em relação ao papel das quimiocinas e seus receptores é a doença de Behçet. Nesses pacientes a hiper-reatividade dos neutrófilos têm sido documentada de forma consistente (EKSIOGLU-DEMIRALP et al., 2001; SAHIN et al., 1996). A quimiocina CXCL8, que é capaz de induzir a migração e ativação dos neutrófilos e a sua interação com as células endoteliais vasculares, tem sido encontrada em níveis elevados no soro de pacientes com doença de Behçet (WANG et al., 1997; MANTAS et

al., 2000). Essa alteração nas células endoteliais vasculares tem sido sugerida

como o primeiro sinal patológico na doença de Behçet (SAHIN et al., 1996; RIZZI et al., 1997). Níveis séricos de CXCL8 encontravam-se aumentados em pacientes com a forma ativa da doença, especialmente, aqueles com manifestações orais e neurológicas (ZOUBOULIS et al., 2000). Outro estudo mostrou aumento dos níveis de CXCL8 nos pacientes com a forma ativa da doença de Behçet, apesar de não citar especificamente o envolvimento ocular (KATSANTONIS et al., 2000). Nesse mesmo estudo, postulou-se que a quimiocina CXCL8 poderia ser usada como um marcador da atividade da doença de forma mais confiável do que a proteína C reativa e a velocidade de hemossedimentação. De nota, níveis ainda mais elevados de CXCL8 foram detectados nos pacientes que tiveram uma forma grave da doença, como envolvimento do sistema nervoso central e trombose da veia cava (FREIRE et

al., 2004). Em relação aos receptores de quimiocinas, estudo recente levantou

a hipótese de que o principal receptor de quimiocina inflamatória envolvido na doença de Behçet seria o CXCR3, especialmente durante os quadros com manifestações pulmonares e do sistema nervoso central (HOUMAN et al., 2004).

CURNOW et al. (2005) avaliaram o humor aquoso de pacientes com uveítes de diversas etiologias, entre elas, idiopática, ciclite heterocrômica de Fuchs, por herpes vírus e doença de Behçet. Nos pacientes com uveíte idiopática foram detectados altos níveis de CXCL8 e CCL2, além de IFN- e IL-6. Em relação aos níveis de CXCL8 havia uma correlação proporcional entre o número de neutrófilos presentes. Os níveis de CXCL12 estavam diminuídos no grupo com uveíte idiopática quando comparado ao grupo controle.

A fonte celular das quimiocinas e citocinas envolvidas nas uveítes ainda necessita ser compreendida. Células residentes do estroma e macrófagos podem ser uma importante fonte destas proteínas (TAKASE et al., 2006), além dos linfócitos T (HILL et al., 2005). DAMICO et al. (2005) observaram que o infiltrado de células T pode ser estimulado por peptídeos derivados de melanócitos e induzir uma resposta inflamatória do tipo Th1 em pacientes com a síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, através da produção de citocinas. O reconhecimento e estímulo dos linfócitos foi maior em indivíduos com HLA- DRB1*0405 positivo.

Em estudo envolvendo pacientes com uveíte anterior idiopática, os pesquisadores coletaram humor aquoso e encontraram níveis elevados de CXCL8 em 50% das amostras de pacientes com uveíte em atividade, enquanto que em pacientes na forma quiescente da doença não foram encontradas alterações dessa quimiocina (VERMA et al., 1997). Os níveis de CXCL10 foram significativamente maiores nos pacientes com uveíte em atividade quando comparados com os pacientes com a forma inativa, enquanto que os níveis de CCL2 eram indetectáveis nos pacientes na forma inativa. Entretanto, as quimiocinas CCL4 e CCL5 foram encontradas em níveis baixos, mas

estatisticamente maiores do que no grupo controle. Em outro estudo, níveis elevados de CXCL8 foram encontrados no sangue de pacientes com uveíte anterior (HLA-B27+), quando comparados com pacientes sem uveíte (KLOK et

al., 1998).

Estudo recente, no qual foi realizada a dosagem de quimiocinas pelo método ELISA no humor aquoso de pacientes com uveíte em atividade, mostrou níveis elevados de CXCL10 em todos os pacientes quando comparado com o grupo controle (EL-ASRAR et al., 2004). Os níveis dessa quimiocina foram maiores no humor aquoso do que no sangre circulante. Houve diferença estatisticamente significante nos níveis de CXCL10 nos pacientes com doença de Behçet, quando comparado com os pacientes com a síndrome de Vogt- Koyanagi-Harada. Já os níveis de CXCL8 foram maiores no sangue periférico do que no humor aquoso.

Portanto, algumas quimiocinas mostraram-se frequentemente elevadas em pacientes com uveíte, destacando-se a CXCL8 e a CXCL10, sendo que, em alguns casos, correlacionavam-se com gravidade do quadro inflamatório. Estabelece-se, assim, uma perspectiva para novos marcadores da atividade inflamatória da doença ou até mesmo, de prognóstico, já que o prognóstico visual das uveítes está essencialmente relacionado ao número de recorrências do processo inflamatório.

A uveíte intermediária é caracterizada por um curso variável, variando de processos auto-limitados à doença crônica com períodos de remissão e exacerbação da doença. A etiologia da uveíte intermediária ainda é desconhecida, apesar de alguns pacientes possuírem uma doença sistêmica associada, como acontece na sarcoidose e na esclerose múltipla (ZIERHUT &

FOSTER, 1992). O papel das quimiocinas na uveíte intermediária tem sido objeto de alguns estudos. Níveis elevados de CXCL8 foram detectados no sangue de pacientes com uveíte intermediária quando comparado com pacientes sem história de uveíte (KLOK et al., 1998). Investigando a relação entre atividade da doença e os níveis de CXCL8, observou-se que exsudatos vítreos e periflebite eram mais frequentemente observados nos pacientes com níveis detectáveis de CXCL8 (KLOK et al., 1998).

2.5.2.2 – Uveítes infecciosas

Nas uveítes de etiologia infecciosa, vários trabalhos estudaram o papel das citocinas no processo inflamatório ocular em humanos (VALLOCHI et al., 2002 e 2005), mas nenhum abordou as quimiocinas de forma especifica.

Alguns estudos mostram o papel das quimiocinas na toxoplasmose sistêmica, sem, contudo, enfatizar a RCST. Em modelos experimentais, o T.

gondii é um potente indutor da expressão das quimiocinas CXCL9 e CXCL10

(BRENIER-PINCHART et al., 2001). A neutralização da ação da CXCL10 em camundongos infectados com T. gondii inibe o fluxo de células T para os tecidos e modifica a função destas células nos sítios de inflamação predominantemente do tipo Th1 (KHAN et al., 2000). Estes trabalhos realçam que a liberação de quimiocinas pode contribuir na formação do infiltrado inflamatório que acompanha o quadro de toxoplasmose. CXCL8 e CXCL1 acumulam-se nos sítios de infecção aguda pelo T. gondii (NAVIA et al., 1986). A secreção da quimiocina CXCL8 é dependente da invasão de taquizóitos e da subseqüente lise celular das células infectadas (DENNEY et al., 1999). Esses

estudos, além de serem todos experimentais, não abordam o comportamento das quimiocinas na uveíte de etiologia toxoplásmica.

Os estudos em humanos corroboraram os principais achados dos estudos experimentais no que diz respeito à possibilidade da utilização das quimiocinas como marcadores da atividade inflamatória em determinadas uveítes; utilização como um novo dado que poderia ser incluído no raciocínio clínico; possibilidade de abordagem terapêutica diferenciada, atuando de maneira específica nas quimiocinas ou seus receptores envolvidos. Trabalhos sobre quimiocinas nas uveítes infecciosas em humanos são escassos, necessitando, portanto, de estudos adicionais para que possamos criar ou rejeitar novas hipóteses no raciocínio diagnóstico, clínico e terapêutico destas nosologias.

3 – OBJETIVOS

1 – Avaliar e comparar os níveis séricos das quimiocinas CCL2, CCL11, CXCL8, CXCL9 e CXCL10, nos pacientes com RCST ativa e no Grupo Controle;

2 – Avaliar os níveis séricos das quimiocinas CCL2, CCL11, CXCL8, CXCL9 e CXCL10, antes e após o tratamento nos pacientes com RCST ativa;

3 – Avaliar se há correlação entre os níveis séricos das quimiocinas CCL2, CCL11, CXCL8, CXCL9 e CXCL10 com os achados oftalmológicos observados nos pacientes com RCST ativa, entre eles:

a) presença de vasculite retiniana; b) intensidade das opacidades vítreas;