de près ou de loin à la réalisation de ce travail
V. Etude clinique : 1 Mode de découverte :
Les GIST sont longtemps asymptomatiques, jusqu’à ce qu’elles deviennent volumineuses ou entraînent une complication [71,72].
Dans 70% des cas elles sont symptomatiques, le reste est souvent de découverte fortuite, lors de la réalisation d’une endoscopie digestive, ou d’un scanner pour une autre pathologie ou d’une intervention chirurgicale abdominale. [64]
Dans notre série, 6,6% des cas étaient de découverte fortuite, les autres cas étant tous symptomatiques. Ce qui concorde avec les résultats trouvés dans la littérature. (Tableau 6, Figure 9)
Tableau VI : Comparaison du Mode de découverte entre les séries Séries Pourcentage de découverte fortuite
Hellara et al. [63] 8%
Chan et al. [55] 6%
Cassier et al. [73] 3%
Cho et al. [74] 8.2%
Figure 9 : Répartition de la présentation clinique en symptomatique et fortuite dans différentes études [70].
2. Délai de consultation :
Dans notre série le délai de consultation était compris entre 0 et 48 mois. La majorité des patients avaient consulté entre 6 et 12 mois après le début de leur symptomatologie clinique.
Dans 15 à 25% des cas, la maladie est découverte à un stade métastatique [3].
Dans notre série 13.33% présentaient une maladie métastatique au moment du diagnostic initial, ce qui concorde avec les résultats retrouvés dans la littérature.
Tableau VII : Comparaison du pourcentage de découverte à un stade métastatique entre les séries.
Séries Découverte au stade métastatique
Jiehua Li et al. [75] 15.2%
CHU Ibn Rochd [59] 18%
Cassier et al. [73] 11%
Notre série 13.3%
3. Les signes fonctionnels :
Le mode de révélation le plus fréquent des tumeurs stromales (plus de la moitié des cas) est le saignement digestif (lorsque la tumeur est ulcérée), soit à bas bruit (anémie ferriprive) soit extériorisé (hématémèse et/ou méléna, rectorragies). Les autres symptômes possibles sont des douleurs abdominales peu spécifiques, une masse palpable, une perforation ou une occlusion. [76]
Dans une série rétrospective de 1765 GIST gastriques un saignement digestif était le symptôme révélateur le plus fréquent (54 %). Les autres symptômes révélateurs étaient les douleurs abdominales (17 %) et la découverte d’une masse abdominale (5 %). La lésion était de découverte fortuite chez 18 % des patients [76].
Parmi 906 cas de GIST du grêle, un saignement digestif, plus souvent occulte qu’extériorisé, était le mode de révélation le plus fréquent (41 %). La découverte à l’occasion d’un syndrome abdominal aigu (14,5 %), occlusion, perforation avec hémopéritoine ou syndrome pseudo-appendiculaire, était plus fréquente que pour les tumeurs gastriques. La découverte de ce type de lésion du grêle était fortuite chez 19 % des patients [53].
Du fait de leur caractère non spécifique, les symptômes évoluent souvent sur plusieurs mois avant le diagnostic.
3.1. Les hémorragies digestives :
Révèlent la tumeur dans 48% des cas. Elles se manifestent par des hématémèses, mélénas, rectorragies ou une hémorragie occulte révélée par une anémie. Elles sont dues à l'érosion de la muqueuse qui recouvre la tumeur [4].
Dans notre série, les hémorragies digestives ont été rapportées par 36.6% des patients. 3.2. La douleur :
Elle constitue 36% de l’ensemble des signes révélateurs. Généralement atypique et peu spécifique, elle a tendance à s’aggraver avec le temps. Elle précède parfois longtemps la découverte de la tumeur. Un syndrome abdominal douloureux aigu peut être exceptionnellement noté [4].
Dans notre série, la douleur a constitué le symptôme le plus fréquent révélant la tumeur. Elle a été retrouvée chez 66 % de l’ensemble des malades. Cela peut être expliqué par le retard diagnostique dans notre contexte, comme est-il le cas chez la majorité des malades dans notre série.
3.3. Autres signes fonctionnels : [4]
Les autres symptômes possibles sont variés, en rapport direct avec la localisation de la tumeur, par exemple une dysphagie, lorsque la localisation est œsophagienne, ou encore un syndrome rectal quand la localisation est rectale.
On peut aussi noter des vomissements, des troubles du transit, voire un syndrome sub- occlusif ou occlusif pour les tumeurs volumineuses et compressives sténosant la lumière digestive.
La difficulté provient ainsi de l’absence de spécificité de ces symptômes, qui peuvent donc évoluer pendant plusieurs années avant que le diagnostic ne soit porté.
Dans notre série, on note que la symptomatologie était riche et variée et plus fréquente par rapport à ce qui est décrit dans la littérature. On note également une fréquence élevée de
l’altération de l’état général qui a été observée chez la majorité de nos malades ; ceci pourrait s’expliquer par la consultation à un stade tardif. (Graphique 19)
Graphique 19 : Comparaison de la symptomatologie des GIST entre les séries
4. Signes physiques :
4.1. Evaluation de l’état général :
Une appréciation globale de l’état général de nos malades a été réalisée en se basant sur les scores de l’OMS et de l’ASA pré-thérapeutique. Les résultats étaient comme suit :
• Le score de l’OMS était de 0 chez 13 patients (43.3%), 1 chez 10 patients (33,3%), 2 chez 4 patients (13.3%), 3 chez 2 patients (6.6%) et 4 chez un seul patient (3.3%).
• Le score ASA pré-thérapeutique était de I chez 10 patients (33.3%), II chez 14 patients (46.6%), III chez 5 patients (16.6%) et IV chez un seul patient (3.3%).
Nos résultats rejoignent ainsi les données de la littérature comme représenté sur le graphique 20. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hellara et al.
[63] Jiehua et al. [75] Rochd 2011 CHU Ibn [59] CHU Avicenne 2011 [58] CHU Mohamed VI Oujda 2013 [56] Hopital militaire Meknes 2015 [69] Notre série
Sd douloureux Hémorragie digestive vomissements Troubles de transit Amaigrissement Occlusion Sd anémique
Graphique 20 : Comparaison de l’état général de nos malades avec ceux de la série de Piessen et al. [77] selon les scores de l’OMS et de l’ASA pré-thérapeutique
4.2. L’examen physique :
L’examen clinique doit être minutieux et méthodique.
L’examen général peut retrouver une pâleur cutanéo-muqueuse en rapport avec une anémie de gravité variable (hémorragies extériorisées ou occultes) [78].
L’examen abdominal peut retrouver : une sensibilité, une défense abdominale ou une masse abdominale (dans 1/3 des cas). Une tumeur palpée lors d’un examen clinique est souvent maligne [3]. Le reste de l’examen clinique devra rechercher des adénopathies périphériques, en particulier un ganglion de Troisier en sus-claviculaire gauche. Sans oublier évidemment l’examen des orifices herniaires ainsi que les touchers pelviens.
L’examen physique peut se révéler, dans certaines situations, tout à fait normal [79]. Dans notre série une masse abdominale a été retrouvée chez 36.6 % des cas. Ce qui rejoint les données de la littérature (tableau 8). Une sensibilité abdominale a été retrouvée chez
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
Piessen et al. [77] Notre série 0 1 2 3 4 Piessen et al. [77] Notre série