Réflexion sur le modèle américain

2.3.1.1. L'accréditation des hôpitaux CAR T

L’autorisation par la Food Drug Administration (FDA) de KYMRIAH® et YESCARTA® respectivement en août 2017 et octobre 2017 à marquer le début de la commercialisation des CAR T aux États-Unis. Voilà maintenant près d'un an et demi que ces thérapies sont commercialisées et disponibles dans un accès plus large sur le territoire américain et il est intéressant de s'informer sur la manière dont ces thérapies ont été implémentées dans ce pays et d’en étudier la réplicabilité au modèle français.

L’accès au traitement par des CAR T commerciaux aux États-Unis répond à des exigences et des régulations spécifiques, dont certaines sont particulières au système de santé américain. En effet, à ce jour, KYMRIAH® et YESCARTA® peuvent être respectivement administrés dans 58 et 62 centres aux États-Unis (166). Les centres autorisés à administrer ces thérapies sont des centres qui ont été accrédités à la fois par le programme Risk Evaluation and Mitigation

Stratégies (REMS) et la Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT).

Le programme REMS est un programme d'innocuité des médicaments que la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis peut exiger pour certains médicaments dont l'innocuité soulève de sérieuses préoccupations afin de s'assurer que les avantages du médicament l'emportent sur ses risques (167). Ainsi, aux États-Unis, les CAR T commerciaux ne sont disponibles que dans des centres enrôlés dans le YESCARTA® REMS Program et le KYMRIAH® REMS Program. Pour intégrer un programme REMS, un représentant autorisé doit s'inscrire au nom de l'hôpital. Pour s'inscrire au programme REMS, le représentant doit (168,169):

- Terminer le programme de formation, qui comprend :

- Une session de formation en direct sur les programmes REMS de YESCARTA® / KYMRIAH®,

- Un guide de gestion des effets indésirables de YESCARTA® / KYMRIAH®, - Réussir l'évaluation des connaissances relatives au programme REMS,

- Remplir le formulaire d'inscription au programme,

- Superviser la mise en œuvre et la conformité aux exigences du programme :

- S'assurer que tout le personnel impliqué dans la prescription, la distribution ou l'administration de YESCARTA® / KYMRIAH® est formé sur les exigences du programme REMS et qu'ils réussissent l'évaluation des connaissances du programme REMS,

- Tenir à jour les dossiers de formation du personnel,

- S'assurer que l'hôpital dispose d'au moins deux doses de tocilizumab disponibles sur place pour chaque patient et prêtes à être administrées immédiatement (dans les deux heures),

- S’assurer avant l’administration du CAR T que le patient possède sa carte CAR T à porter en permanence sur lui et s’assurer qu’il ait compris la nécessité de demeurer à proximité (dans les deux heures) de l'hôpital qui administre le CAR T pendant au moins quatre semaines après la perfusion,

- Mettre en place des processus et des procédures pour s'assurer que les nouveaux employés soient formés et le personnel existant reformé si YESCARTA® / KYMRIAH® n'a pas été distribué au moins une fois par an depuis la date de certification du programme REMS.

Quant à elles, les normes FACT sont des exigences fondées sur des données probantes établies par des équipes internationales d'experts qui se consacrent à l'amélioration et au progrès de la thérapie cellulaire. L’accréditation FACT est un gage de qualité aux États-Unis et à l’international et entre en compte par exemple dans le classement des meilleurs hôpitaux américains et dans les critères de prise en charge des CAR T par les assurances privées (170).

2.3.1.2. Les traitements par CAR T commerciaux

Aux États-Unis, on compte 56 essais cliniques ouverts aux inclusions (166). Malgré une disponibilité commerciale des CAR T, 41% des hématologues / oncologues exerçant aux États- Unis préfèrent enrôler leurs patients dans des essais cliniques, et ce même en considérant une prise en charge des coûts par les assurances (171). Cependant, malgré cet engouement pour les essais cliniques, des centres, à l’image de la Mayo Clinic, développent des CAR T-cells Therapy Program (172).

Le programme de thérapie CAR T de la clinique Mayo est l'un des rares programmes de centres certifiés, avec des experts formés et certifiés pour gérer la thérapie cellulaire CAR T. Ce programme a été mis en place à la suite de la participation de la clinique à des essais cliniques qui ont menés à l'approbation de la thérapie cellulaire CAR T par la FDA.

Ce programme s’organise autour de grandes étapes qui comprennent :

- L’étude du cas patient potentiellement éligible à un traitement par CAR T-cells - La vérification de la couverture par les assurances du patient

- L’explication détaillée du processus CAR T pour le patient et pour son aidant

- L’inclusion dans un protocole d’essai clinique ou la réalisation d’une perfusion d’un CAR T commercialisé.

Aujourd’hui, malgré un modèle de commercialisation qui a fêté son premier anniversaire en août dernier, ce sont encore de gros hôpitaux possédant une certaine renommée aux États- Unis qui sont les pionniers des thérapies par CAR T grâce à leur participation active dans des essais cliniques à l’instar du National Institute of Health (Bethesda), du Fred Hutchinson (Philadelphie), du Baylor School of Medicine (Houston), du MD Cancer Center (New-York) (166). En effet, les plus petites structures ne pratiquent que très peu les traitements par CAR T-cells du fait d’un coût trop élevé pour l'hôpital. Seuls les pionniers ont les ressources pour supporter ces coûts, cela constituant également une vitrine pour le prestige de l'hôpital que ce soit en terme d'attractivité pour la recherche qu’en terme d’attractivité pour les thérapies innovantes.